宋偉東 那志敏 閆海鵬 崔新剛 李立德

作者單位：157011 牡丹江醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院外科(宋偉東 李立德)；157011 牡丹江市第一人民醫(yī)院呼吸科(那志敏)；157124 北大荒集團牡丹江醫(yī)院(閆海鵬)；157011 牡丹江醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院(崔新剛)

股骨頸骨折是較為常見的骨折類型, 在各種骨折類型中占比3.61%, 在髖部骨折中占比54%［1］, 尤其是對于中老年人更為常見, 其發(fā)病率隨著年齡也逐漸升高。該類骨折早期通過手術(shù)治療都會有較好的臨床療效, 而處置不當則會影響患者的日常生活行動, 進而嚴重影響其生活質(zhì)量［2］。但很多中老年患者通?；加幸恍┗A(chǔ)疾病, 較為常見的是不同程度的肝功能損傷。肝功能損傷患者一般都有凝血功能降低、蛋白水平下降等狀況。因此如股骨頸骨折患者同時伴有不同程度的肝功能損傷, 臨床治療過程中就更為復雜, 治療效果也難以得到較好的保證［3］, 可能會對其治療產(chǎn)生較大影響, 進而影響中老年人的生活質(zhì)量。本次研究欲通過分析手術(shù)狀況、臨床治療效果、生活質(zhì)量和代謝指標等, 探討不同程度肝功能損傷的中老年股骨頸骨折患者的手術(shù)治療后表現(xiàn), 為今后相關(guān)進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月～2022 年12 月期間牡丹江地區(qū)的幾所醫(yī)院骨科就診的中老年股骨頸骨折患者74 例, 依據(jù)患者病史、體格檢查以及轉(zhuǎn)氨酶等實驗室檢查指標, 經(jīng)過相關(guān)專家系統(tǒng)評價每例患者的肝臟功能, 根據(jù)肝功能情況不同分為肝功能正常組(31 例)、肝功能輕度損傷組(26 例)、肝功能中度損傷組(17 例)。三組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本次研究已經(jīng)獲得相關(guān)醫(yī)院倫理委員會的批準, 參與的患者均簽署知情同意書。

表1 三組患者的一般資料比較

表1 三組患者的一般資料比較

注：三組比較, P＞0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)

項目 肝功能正常組(n=31) 肝功能輕度損傷組(n=26) 肝功能中度損傷組(n=17) F/χ2 P年齡(歲) 62.86±7.38 60.39±11.62 66.84±9.17 2.389 0.099性別(男/女) 18/13 9/17 6/11 3.920 0.141 BMI(kg/m2) 25.34±2.89 26.31±3.03 24.01±4.62 2.352 0.103

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 臨床與影像確診為股骨頸骨折患者；應用Child-Pugh 分級［4］及武漢會議分級判斷肝功能為肝功能正常、肝功能輕度損傷、肝功能中度損傷患者。

1.2.2 排除標準 應用Child-Pugh 分級或武漢會議分級判斷肝功能為肝功能重度損傷患者；其他重要器官損傷嚴重的患者；伴有嚴重精神疾病等其他影響本次研究的疾病患者；各種原因不能或不自愿配合的患者。

1.3 觀察指標及判定標準 對74 例患者進行術(shù)后隨訪觀察的患者, 時長18 個月左右。在隨訪過程中, 詳細記錄患者以下指標。

1.3.1 比較三組患者的手術(shù)期間情況 包括手術(shù)時間、手術(shù)出血量、并發(fā)癥(主要包括：傷口感染、裂開、出血或血腫、脫位、深靜脈血栓等)發(fā)生情況。

1.3.2 比較三組患者的臨床治療效果情況 包括下地行走時間、首次負重時間、骨折愈合時間、Harris 評分(評分越高, 關(guān)節(jié)功能越好)、生活質(zhì)量評分［采用簡明健康量表(SF-36)評價生活質(zhì)量, 評分越高, 生活質(zhì)量越好］。

1.3.3 比較三組患者的代謝指標水平 包括PTH、OC、ALP、ALB。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS27.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 多組比較應用單因素方差分析(數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布), 兩兩比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的手術(shù)期間情況比較 三組患者的手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；三組患者的手術(shù)出血量比較, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。肝功能中度損傷組的手術(shù)出血量大于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；肝功能正常組與肝功能輕度損傷組的手術(shù)出血量比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者的手術(shù)期間情況比較

表2 三組患者的手術(shù)期間情況比較

注：與肝功能中度損傷組比較, aP＜0.01

項目 肝功能正常組(n=31) 肝功能輕度損傷組(n=26) 肝功能中度損傷組(n=17) F/χ2 P手術(shù)時間(min) 83.42±15.63 91.28±13.69 87.02±11.94 2.169 0.121手術(shù)出血量(ml) 82.56±25.01a 93.64±21.33a 122.80±31.58 13.822 0.000并發(fā)癥 4(12.90) 6(23.08) 5(29.41) 2.047 0.359

2.2 三組患者的臨床治療效果情況比較 三組患者的下地行走時間、首次負重時間、骨折愈合時間、Harris 評分、生活質(zhì)量評分比較, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。肝功能中度損傷組的下地行走時間、首次負重時間、骨折愈合時間長于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, Harris 評分、生活質(zhì)量評分低于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。肝功能正常組的首次負重時間、骨折愈合時間短于肝功能輕度損傷組, Harris 評分、生活質(zhì)量評分高于肝功能輕度損傷組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；肝功能正常組與肝功能輕度損傷組的下地行走時間比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者的臨床治療效果情況比較

表3 三組患者的臨床治療效果情況比較

注：與肝功能中度損傷組比較, aP＜0.01；與肝功能正常組比較, bP＜0.05

項目 肝功能正常組(n=31) 肝功能輕度損傷組(n=26) 肝功能中度損傷組(n=17) F P下地行走時間(d) 47.57±5.23a 50.12±7.06a 55.78±9.65 7.408 0.001首次負重時間(d) 67.95±10.77a 75.54±12.81ab 86.37±14.10 12.350 0.000骨折愈合時間(d) 71.73±9.81a 77.68±8.94ab 94.47±17.02 21.449 0.000 Harris 評分(分) 88.62±4.68a 84.57±5.66ab 67.61±3.54 33.663 0.000生活質(zhì)量評分(分) 78.65±3.12a 71.34±2.89ab 62.23±3.64 20.722 0.000

2.3 三組患者的相關(guān)代謝指標水平比較 三組患者的PTH、OC、ALP、ALB 比較, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。肝功能中度損傷組的PTH、ALP 高于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, OC、ALB 低于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。肝功能正常組的ALB 高于肝功能輕度損傷組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；肝功能正常組與肝功能輕度損傷組的PTH、OC、ALP 比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 三組患者的相關(guān)代謝指標水平比較

表4 三組患者的相關(guān)代謝指標水平比較

注：與肝功能中度損傷組比較, aP＜0.01；與肝功能正常組比較, bP＜0.01

項目 肝功能正常組(n=31) 肝功能輕度損傷組(n=26) 肝功能中度損傷組(n=17) F P PTH(ng/L) 34.91±8.86a 39.57±9.71a 49.83±11.04 13.058 0.000 OC(ng/ml) 27.06±6.68a 23.85±5.42a 16.18±5.93 17.598 0.000 ALP(U/L) 84.87±28.35a 103.84±42.86a 177.52±37.19 37.545 0.000 ALB(g/L) 47.38±3.11a 43.86±4.07ab 31.24±4.88 96.211 0.000

2.4 典型病例分析 患者, 男性, 54 歲, 肝功能輕度損傷, 左股骨頸骨折, 按骨折部位分型為股骨頸基底部骨折, 行閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)。影像學檢查見圖1。

圖1 左股骨頸骨折影像學檢查

3 討論

在中老年人的骨折疾病中, 股骨頸骨折較為常見,該病及時的手術(shù)治療仍是目前最為有效的治療方法［5］。但很多患者還伴有不同程度的肝功能損傷, 因此可有蛋白水平下降、凝血功能降低等代謝紊亂狀況?？蓢乐赜绊懟颊叩氖中g(shù)進程、臨床治療效果以及生活質(zhì)量等, 增加手術(shù)難度。外科醫(yī)生對于手術(shù)的判斷除了骨折情況外, 更應該關(guān)注肝臟功能。有研究發(fā)現(xiàn)肝功能輕度損傷人員一般可耐受創(chuàng)傷較小的手術(shù), 即可以進行股骨頸骨折手術(shù)治療［6］。本研究以不同程度肝臟功能損傷的股骨頸骨折患者進行手術(shù)治療為例, 分析探討肝功能損傷對外科手術(shù)及其預后的影響。

本研究結(jié)果顯示, 三組研究對象的手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率無差異, 而肝功能中度損傷組的手術(shù)出血量、下地行走時間、首次負重時間、骨折愈合時間等指標與肝功能輕度損傷組、肝功能正常組比較有明顯差異。中老年肝臟疾病患者大多有凝血功能障礙、血小板計數(shù)低、功能受損、纖維蛋白原異常等狀況, 因此這也與本研究中股骨頸骨折手術(shù)過程中出血量過多相符合［7］。治療難點在于, 其同時處于高凝狀態(tài), 具有較高的形成血栓的風險, 使用抗凝藥物時就會更增加相應的風險, 所以在治療過程中應用更為恰當?shù)闹寡椒ǎ?］。

肝功能損傷患者同時還會伴有不同程度的骨質(zhì)疏松、腹水、蛋白降低、電解質(zhì)紊亂等情況, 也就更容易出現(xiàn)傷口感染、裂開；出血或血腫、脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥［9］。因此, 三組患者的股骨頸骨折術(shù)后恢復方面, 肝功能中度損傷組在下地行走時間、首次負重時間和骨折愈合時間等時間節(jié)點要比肝功能正常組有所延長, 而Harris 評分則明顯降低。這也與其他學者研究結(jié)果較為相似［10］。為改善肝功能損傷患者的機體環(huán)境, 可以采取有針對性的措施：①調(diào)整飲食結(jié)構(gòu), 平衡膳食；②給予相應的治療腹水的方法, 如利尿、保肝等措施；③及時進行術(shù)后的康復訓練以及應用相應的抗菌藥物［11］。肝功能中度損傷組患者術(shù)后恢復時間長、Harris 評分低, 且康復訓練過程難以得到有效保障, 所以對手術(shù)后效果滿意程度明顯降低, 患者的自我感受差, 其生活質(zhì)量評分顯著低于肝功能輕度損傷組、肝功能正常組［12］。

肝功能受到一定損傷時, ALP 含量呈顯著上升趨勢。骨特異性堿性磷酸酶(BALP)由成骨細胞分泌, 在骨的形成過程提供原料。ALP 與BALP 處于同一編碼基因, 因此, 成骨細胞的功能狀態(tài)可以通過血液中ALP含量間接反映［13,14］。OC 是由成骨細胞分泌, 骨骼的合成過程中很多時候都需要其參與。本研究發(fā)現(xiàn)肝功能損傷后, OC 水平顯著降低, 且受損程度越重, OC 水平越低。OC 含量的減少與骨質(zhì)的流失存在一定關(guān)系［15］。激素PTH 可以調(diào)節(jié)血液中的鈣含量, 可以促進骨吸收以及釋放骨鹽。有學者研究發(fā)現(xiàn)［13］肝功能損傷后,PTH 水平會顯著增加, 對骨平衡產(chǎn)生較大影響。骨鈣質(zhì)的消耗明顯增加, 股骨頭骨折患者的術(shù)后愈合效果受到顯著影響, 這也與本研究的表3 結(jié)果相符合。ALB可以反映患者的營養(yǎng)狀態(tài), 肝功能不同程度受損后,ALB 水平呈不同程度降低。有研究發(fā)現(xiàn)［16］, ALB 水平降低后, 其骨折發(fā)生率也會相應增加。同時, 低水平的ALB 影響平衡骨吸收, 鈣鹽晶體形成減少等狀況, 可以直接或間接地影響骨折的預后, 延長骨折愈合時間［17］。這也與本研究的表3 結(jié)果相符合。

總之, 不同肝功能損傷程度的股骨頸骨折患者經(jīng)過手術(shù)后有著不同程度的臨床療效。肝功能中度損傷情況下, 對于患者下地行走時間、骨折愈合時間等骨折愈合方面存在顯著影響, 術(shù)后并發(fā)癥也在一定程度上提高。因此, 今后對于肝功能損傷患者要充分溝通,爭取其積極配合治療及術(shù)后康復, 以爭取更好的綜合治療效果。