劉雷震，張圣旭，王貴聰

（開(kāi)封市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 開(kāi)封 475000）

顱腦創(chuàng)傷屬神經(jīng)外科常見(jiàn)病癥之一，主要是因交通意外、高處墜落等外界暴力所致，死亡率極高。去骨瓣減壓術(shù)是目前臨床治療顱腦創(chuàng)傷的重要手段，能夠及時(shí)有效地降低顱內(nèi)壓，但該手術(shù)會(huì)對(duì)顱骨完整性造成不同程度的損害，增加腦積水等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。顱骨修補(bǔ)術(shù)是應(yīng)對(duì)減壓術(shù)后顱腦缺損開(kāi)展的一種手術(shù)治療方式，可恢復(fù)顱腔生理解剖構(gòu)造的完整性，維持顱內(nèi)外壓均衡，降低減壓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的神經(jīng)功能［2］，但關(guān)于其在去骨瓣減壓術(shù)后的最佳實(shí)施時(shí)機(jī)至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。基于此，本研究選取我院收治的110 例顱腦創(chuàng)傷患者，旨在探討去骨瓣減壓術(shù)后不同時(shí)間顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能、 神經(jīng)功能及自主生活能力的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月在我院行去骨瓣減壓術(shù)的110 例顱腦創(chuàng)傷患者，隨機(jī)均分為兩組。對(duì)照組55例患者中男30 例，女25 例；年齡19 ～67 歲，平均 （42.38 ±6.25） 歲； 骨窗110.98 ～178.42 cm2，平均 （149.32 ± 11.38）cm2。觀察組55 例患者中男32 例，女23 例；年齡18 ～69 歲，平均 （42.51 ± 6.33） 歲； 骨窗112.05 ～176.95 cm2，平均（148.89 ± 12.85） cm2。兩組的一般資料均衡可比 （P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 患者符合 《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》［3］中顱腦創(chuàng)傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)； 在我院行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后有顱骨修補(bǔ)指征 （CT 結(jié)果顯示存在顱腦缺損）； 精神正常，無(wú)視聽(tīng)或交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)： 伴發(fā)顱腦積水、 顱內(nèi)感染等疾病者； 合并其他重要臟器疾病者； 非首次顱腦創(chuàng)傷者； 伴嚴(yán)重精神認(rèn)知障礙者； 中途退出者。

1.3 治療方法 兩組患者均予以去骨瓣減壓術(shù)處理，術(shù)后行CT掃查，判斷顱骨缺損程度，并根據(jù)CT 數(shù)據(jù)制備塑形鈦合金顱骨鈦網(wǎng)。對(duì)照組于減壓術(shù)后3 ～6 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，觀察組于術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)具體步驟為： 修補(bǔ)前協(xié)助患者調(diào)整體位，具體結(jié)合顱骨缺損部位調(diào)整，經(jīng)氣管插管全身麻醉后，在原減壓術(shù)切口入路，從骨窗緣往帽狀腱膜下間隙分離，再游離帽狀腱膜下間隙至顳肌以外部位皮瓣，剝離以充分暴露硬腦膜，操作時(shí)若有硬腦膜缺損問(wèn)題，需先進(jìn)行修補(bǔ)再剝離，且注意保護(hù)硬腦膜完整； 完成后充分顯露骨窗，將骨膜剝離，置鈦網(wǎng)于骨窗緣位置，并使用螺釘固定，使用適量過(guò)氧化氫溶液清洗創(chuàng)面，檢查未見(jiàn)滲血點(diǎn)后，對(duì)術(shù)區(qū)使用生理鹽水清洗，留置引流管，逐層關(guān)閉切口，并對(duì)切口進(jìn)行加壓包扎。顱骨修補(bǔ)術(shù)后兩組患者均連續(xù)隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①運(yùn)動(dòng)功能。采用Fugl－Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表 （FMA） 評(píng)估患者修補(bǔ)術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)功能，該量表包括上肢 （66 分） 與下肢 （34 分） 兩部分，總分100 分，得分越高則運(yùn)動(dòng)功能越好。②神經(jīng)功能。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （NIHSS） 評(píng)估患者修補(bǔ)術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月的神經(jīng)功能，量表包括語(yǔ)言、 意識(shí)及運(yùn)動(dòng)等評(píng)估項(xiàng)，總分42 分，得分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③自主生活能力。采用改良Rankin 量表 （mRS） 評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月的自主生活能力，0 ～6 分依次表示無(wú)癥狀、 輕度癥狀、 輕度殘疾、 中度殘疾、 重度殘疾、 極重度殘疾 （臥床） 以及死亡，得分越高則自主生活能力越差。④并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染、 腦積水、 硬膜外血腫、 切口愈合不良等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s 表示，行t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)功能、 神經(jīng)功能及自主生活能力 修補(bǔ)術(shù)后6 個(gè)月，觀察組的FMA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分、 mRS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的FMA 評(píng)分、 NIHSS 評(píng)分及mRS 評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組的FMA 評(píng)分、 NIHSS 評(píng)分及mRS 評(píng)分比較 （±s，分）

時(shí)間組別nFMA 評(píng)分 NIHSS 評(píng)分 mRS 評(píng)分術(shù)前觀察組5549.82±3.79 20.03±2.352.96±0.83對(duì)照組5549.23±4.18 19.86±2.132.92±0.79 t 0.7750.3970.258 P 0.4390.6910.796術(shù)后6 個(gè)月 觀察組5565.76±5.46 10.13±1.421.69±0.52對(duì)照組5559.88±7.32 14.85±2.091.91±0.60 t 4.77513.8532.054 P 0.0000.0000.042

2.2 并發(fā)癥 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%，顯著低于對(duì)照組的18.18% （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

目前，臨床針對(duì)顱創(chuàng)傷患者主要采用去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，該術(shù)式可充分?jǐn)U大顱腔容積、 降低顱內(nèi)壓和改善腦微循環(huán)，但會(huì)影響顱骨完整性，造成腦組織繼發(fā)性損害，故需擇期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)［4］。傳統(tǒng)治療方案推薦在減壓術(shù)后6 ～12 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，但近年越來(lái)越多研究［5－6］表明，去骨瓣減壓術(shù)后早期 （3 個(gè)月內(nèi)） 針對(duì)顱骨缺損進(jìn)行修補(bǔ)，可大大降低顱腦創(chuàng)傷患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，獲得更好的治療效果及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，修補(bǔ)術(shù)后6 個(gè)月，觀察組的FMA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分、 mRS 評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組 （P 均＜0.05），表明顱腦創(chuàng)傷患者在去骨瓣減壓術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠獲得較去骨瓣減壓術(shù)后3 ～6個(gè)月行修補(bǔ)術(shù)更理想的效果，并能減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，與楊兵等［7］的研究結(jié)果一致。分析原因如下： 顱腦創(chuàng)傷所致神經(jīng)水腫多于傷后3 周內(nèi)消退，在去骨瓣減壓術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，具備可行條件，而術(shù)后3 個(gè)月是顱腦創(chuàng)傷的關(guān)鍵恢復(fù)期，在去骨瓣減壓術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，能夠在較短時(shí)間內(nèi)解除皮瓣凹陷對(duì)腦組織的壓迫，有效發(fā)揮顱骨對(duì)腦組織的保護(hù)效應(yīng)，同時(shí)在較短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)腦內(nèi)靜脈回流，改善神經(jīng)供血狀況，為患者神經(jīng)功能以及四肢活動(dòng)功能的早期恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，進(jìn)而提高患者的自主生活能力； 此外，在去骨瓣減壓術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，因顱骨缺損時(shí)間較短，患者發(fā)生腦血流循環(huán)障礙的程度較輕，受顱內(nèi)壓失衡的影響較小，此時(shí)手術(shù)也較有利于預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生； 而在去骨瓣減壓術(shù)后3 ～6 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，顱骨缺損時(shí)間較長(zhǎng)，腦組織長(zhǎng)時(shí)間處于無(wú)保護(hù)狀態(tài)，則相對(duì)容易受皮瓣過(guò)度凹陷的刺激，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)層損傷加重，影響患者神經(jīng)及四肢活動(dòng)等功能恢復(fù)，同時(shí)腦部長(zhǎng)時(shí)間缺乏有效保護(hù)，也容易造成顱內(nèi)供血以及結(jié)構(gòu)改變，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與去骨瓣減壓術(shù)后3 ～6 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)相比，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)更利于改善顱腦創(chuàng)傷患者的運(yùn)動(dòng)功能、 神經(jīng)功能及自主生活能力，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。