姜國(guó)紅，蘇文濤，孫貴財(cái)，陳現(xiàn)鋒

（安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院泌尿外科，河南 安陽(yáng) 455000）

腎結(jié)石為泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病，其發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)疾病的40% ～50%［1］。按照腎結(jié)石的發(fā)病位置可分為腎下盞及腎上盞，尤以腎下盞結(jié)石多見(jiàn)。保守治療及碎石術(shù)為臨床治療腎下盞結(jié)石的主要手段，按照碎石途徑可分為體外沖擊波碎石、 輸尿管軟鏡碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) （PCNL） 等。然而沖擊波碎石及輸尿管軟鏡碎石術(shù)對(duì)于腎下盞結(jié)石的治療效果易受多種因素的影響，如結(jié)石直徑和數(shù)目、 腎下盞解剖結(jié)構(gòu)等，臨床應(yīng)用具有一定的局限［2］。PCNL 為臨床治療腎下盞結(jié)石的主要方式，但關(guān)于穿刺入路方式未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討經(jīng)腎上盞入路PCNL 治療復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2023年4月我院收治的90例復(fù)雜型腎下盞結(jié)石患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)超聲、 腹部平片、 CT、 尿路造影等檢查確診； ②含結(jié)石的腎小盞2 個(gè)及以上； ③中盞及下盞夾角＜90°。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在手術(shù)禁忌證者；②患有全身嚴(yán)重感染者； ③患有嚴(yán)重心腦肺等器官功能障礙者； ④凝血功能紊亂者。按照穿刺入路的不同分為觀察組與對(duì)照組，各45 例。觀察組男性28 例，女性17 例；年齡22 ～73（43.64 ± 8.21） 歲，體質(zhì)量指數(shù) （22.76 ± 2.48） kg／m2； 結(jié)石位置： 左側(cè)30 例，右側(cè)15 例； 結(jié)石直徑 （2.01 ± 1.05） cm。對(duì)照組男性24 例，女性21 例；年齡21 ～73 （42.09 ± 8.67） 歲，體質(zhì)量指數(shù) （22.90 ± 2.34） kg／m2； 結(jié)石位置： 左側(cè)32 例，右側(cè)13 例； 結(jié)石直徑 （1.96 ± 1.23） cm。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 治療方法 全麻后取截石位，輸尿管鏡引導(dǎo)下插入F7 輸尿管導(dǎo)管，留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管； 改為俯臥位，結(jié)合CT 及腹部平片等檢查結(jié)果，在超聲引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn) （腋后線與肩胛下角線之間）。穿刺成功后，采集集合系統(tǒng)液體進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，置入J 型導(dǎo)絲，退出針鞘，沿導(dǎo)絲在穿刺點(diǎn)做小切口，后用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，留置腎鏡工作外鞘，置入輸尿管鏡或腎鏡。觀察組經(jīng)腎上盞入路探查腎盂、 腎中盞、 腎下盞及同側(cè)輸尿管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后進(jìn)行碎石。對(duì)照組經(jīng)腎下盞入路，必要時(shí)可行多通道碎石。結(jié)合術(shù)中超聲及碎石情況決定手術(shù)是否結(jié)束。術(shù)后留置雙J 管，根據(jù)清石及術(shù)中出血情況決定是否留置腎造瘺管，清石滿意且出血少者不留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率 （殘留結(jié)石直徑＜4 mm 為碎石成功）。記錄患者的手術(shù)時(shí)間、 通道建立時(shí)間、 血紅蛋白 （Hb）下降水平。統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%） 表示，采用χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床指標(biāo)比較 90 例患者一期建立通道均成功。觀察組的結(jié)石清除率為86.67%，顯著高于對(duì)照組的60.00% （P＜0.05）； 觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，Hb 下降水平顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較 ［n （%），±s］

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較 ［n （%），±s］

Hb 下降水平 （g/L）觀察組 45 39 （86.67） 74.65±2.96 10.21±3.15 13.05±0.56對(duì)照組 45 27 （60.00） 84.67±13.54 10.30±3.45 14.67±0.34 χ2／t8.1824.8490.12916.588 P 0.004＜0.0010.898＜0.001組別n結(jié)石清除率手術(shù)時(shí)間（min）通道建立時(shí)間 （min）

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于對(duì)照組的31.11% （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

腎下盞為解剖位置最低的腎盞，該部位由于位置靠下，一般不易長(zhǎng)結(jié)石，但該部位發(fā)生結(jié)石后難以自行排出結(jié)石［3］。腎下盞結(jié)石根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為簡(jiǎn)單型及復(fù)雜型，復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的腎盞均由獨(dú)立的漏斗狀管路引流，并且每個(gè)腎盞之間呈銳角，因此在接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療時(shí)受到角度的限制，無(wú)法取凈結(jié)石［4］。Geavlete P 等［5］的研究結(jié)果顯示，腎盂漏斗夾角＞90°時(shí)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的治療成功率約90%，腎盂漏斗夾角在30° ～90°時(shí)治療成功率約70%，而腎盂漏斗夾角＜30°時(shí)治療成功率為0。卞少華等［6］的研究結(jié)果顯示，PCNL 治療腎下盞結(jié)石的碎石成功率高于輸尿管軟鏡碎石術(shù)及體外沖擊波碎石，且治療的安全性尚可。故推薦對(duì)于直徑＞1 cm 腎下盞結(jié)石，可將PCNL 作為首選方案。對(duì)于腎下盞結(jié)石，腎下盞解剖結(jié)構(gòu)正常者可采用體外沖擊波碎石治療，但當(dāng)盞頸口存在異常時(shí)，應(yīng)考慮PCNL 治療［7］。因此本研究選取的復(fù)雜型腎下盞結(jié)石患者均接受PCNL 治療。

本研究著重對(duì)腎上盞及腎下盞兩種入路PCNL 治療復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的效果進(jìn)行比較。腎上盞穿刺的優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，上盞多為復(fù)合盞，穿刺操作空間較大，因此一次穿刺成功率高。該種入路方式可清晰地觀察腎小盞內(nèi)部結(jié)石，提高結(jié)石的清除率； 此外，腎上盞入路術(shù)中雙J 管置入成功率較高，可減少術(shù)后并發(fā)癥［8］。然而腎上盞入路PCNL 治療作為有創(chuàng)操作，術(shù)后部分患者可出現(xiàn)出血、 臟器損傷、 感染等，其中出血較為常見(jiàn)。腎下盞入路是將腎鏡經(jīng)腎下盞進(jìn)入前腎盞，難度較大，并且該種入路方式穿刺時(shí)與腎軸的角度較小，手術(shù)期間腎鏡的可操作空間較小，難度較大。強(qiáng)行在這種角度下操作可對(duì)腎集合系統(tǒng)造成損傷，增加醫(yī)源性出血及創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組的結(jié)石清除率高于對(duì)照組，血紅蛋白下降水平低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，并且術(shù)中術(shù)后大出血、 感染、 胸膜損傷、腎盂穿孔、 周?chē)K器損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示經(jīng)腎上盞入路PCNL 治療復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的效果較好，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，治療安全性較高［9－10］。分析原因?yàn)椋I上盞入路操作時(shí)，腎鏡可直抵腎下盞，避免對(duì)腎實(shí)質(zhì)的過(guò)度牽拉，手術(shù)視野較為清晰，可更好地進(jìn)行留置輸尿管支架及碎石等操作，有助于結(jié)石一次性清除干凈，減輕術(shù)中操作對(duì)臟器的損傷。

綜上所述，經(jīng)腎上盞入路PCNL 治療復(fù)雜型腎下盞結(jié)石可提高結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時(shí)間，治療安全性較高。