許春曉，王海彬

［河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 脊柱微創(chuàng)外一科，河南 鄭州 450016］

腰椎管狹窄癥在中老年人群中較為常見，以多年腰痛、 下肢痛、 小腿乏力、 麻木等癥狀為主要臨床表現，嚴重影響患者的日常工作和生活［1］。椎間孔鏡下側方入路選擇性減壓術和椎板間入路選擇性減壓術是近年來臨床治療腰椎管狹窄癥的常用術式［2］，側方入路通過腰椎側方經患者椎間孔入路對椎管進行減壓，而椎板間入路是從患側椎板中間入路，能滿足各狹窄部位的治療需求，達到精準減壓的目的。鑒于此，本研究對比分析椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓術與側方入路選擇性減壓術治療腰椎管狹窄癥的臨床效果，以期為臨床提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年6月我院收治的108例腰椎管狹窄癥患者，根據手術方式的不同分為研究組 （n ＝58） 和對照組 （n ＝50）。納入標準： 符合 《外科學 （第9 版）》中腰椎管狹窄癥的相關診斷標準［3］； 保守治療3 個月無效； 首次手術，可耐受； 臨床資料完整。排除標準： 存在手術禁忌證者； 既往有腰椎手術史者； 伴惡性腫瘤、 感染或骨折者； 合并凝血功能障礙者。研究組男27 例、 女31 例，平均年齡 （62.47± 5.52） 歲，平均病程 （29.36 ± 10.18） 個月，患側： 左側26例，右側32 例。對照組男23 例、 女27 例，平均年齡 （62.80± 5.69） 歲，平均病程 （29.14 ± 10.07） 個月，患側： 左側23例，右側27 例。兩組的一般資料均衡可比 （P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組采用椎間孔鏡下側方入路選擇性減壓術治療： 患者取側臥位，進行局部麻醉； 以C 型臂X 線機透視明確病灶，術區(qū)常規(guī)消毒、 鋪無菌巾； 標記穿刺點，側方入路切口選擇距離脊柱中線10 ～14 cm 處，以擴張管逐層擴張孔道，撤除擴張管，放入工作套筒到達椎間孔處，置入椎間孔鏡； 轉動環(huán)鋸，鏡下旋切上關節(jié)突、 肥厚黃韌帶、 硬膜囊腹側的突出物； 根據壓迫范圍，酌情確定減壓區(qū)域； 取出殘留變形髓核，檢查有無活動性出血，進行止血處理； 后撤除椎間孔鏡，縫合切口，無菌敷料包扎，手術結束。研究組患者采用椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓術治療： 患者取俯臥位，進行全身麻醉；以C 型臂X 線機透視明確病灶，術區(qū)常規(guī)消毒、 鋪無菌巾； 標記穿刺點，切口選擇患病側椎板中間位置，做長約1 cm 的切口，擴張孔道，放入工作套筒，置入椎間孔鏡； 鏡下先切除關節(jié)突上部、 內緣，擴大神經根管，再切除增生的黃韌帶、 部分椎板減壓； 根據壓迫范圍，酌情確定減壓區(qū)域； 后續(xù)操作與對照組相同。兩組患者術后均連續(xù)隨訪3 個月。

1.3 觀察指標 ①手術指標： 記錄兩組患者的術中出血量和手術時間。②疼痛程度： 分別于術前和術后1 個月采用視覺模擬量表 （visual analogue scale，VAS） 評估患者的疼痛程度。VAS評分總分10 分，得分越高則患者疼痛感越強烈。③腰椎功能：分別于術前和術后3 個月采用Oswestry 功能障礙指數 （Oswestry disability index，ODI） 評估患者的腰椎功能，該量表共10 項內容，總分50 分，得分越高則患者腰椎功能障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 軟件處理數據。計量資料以±s 表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 研究組的術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術指標比較 （±s）

表1 兩組的手術指標比較 （±s）

組別n術中出血量 （mL）手術時間 （min）研究組5815.38±4.2262.24±9.43對照組5017.16±4.5967.16±10.05 t 2.0992.623 P 0.0380.010

2.2 疼痛程度 術后1 個月，研究組的VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的VAS 評分比較 （±s，分）

表2 兩組的VAS 評分比較 （±s，分）

組別nVAS 評分tP術前術后1 個月研究組587.21±1.072.24±0.5731.2210.000對照組507.16±1.042.82±0.7224.2610.000 t 0.2454.669 P 0.8070.000

2.3 腰椎功能 術后3 個月，研究組的ODI 評分低于對照組 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的ODI 評分比較 （±s，分）

表3 兩組的ODI 評分比較 （±s，分）

組別nODI 評分tP術前術后3 個月研究組5838.84±4.0617.14±2.2535.6030.000對照組5039.20±3.9319.34±2.5729.9060.000 t 0.4664.744 P 0.6420.000

3 討論

腰椎管狹窄癥保守治療無緩解者往往神經已經受到壓迫，必須進行減壓術以恢復椎管有效容積。近年來，微創(chuàng)手術因創(chuàng)傷小、 術后恢復快等優(yōu)勢已成為臨床治療腰椎管狹窄癥的常用方法，其中椎間孔鏡下側方入路選擇性減壓術與椎板間入路選擇性減壓術在臨床較為常用［4］。本研究結果顯示，研究組的術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組 （P＜0.05），表明與椎間孔鏡下側方入路選擇性減壓術相比，椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓術可明顯減少腰椎管狹窄癥患者的術中出血量，縮短患者手術時間。分析原因在于，腰椎的關節(jié)距離較寬，椎板間入路穿刺比較安全，可有效避免損傷內部的神經組織，故出血量較少； 另外，因腰椎的解剖結構比較特殊，側方入路相對困難，而椎板間入路雖然也是微創(chuàng)手術，但其與開放手術的入路十分接近，組織解剖結構更為脊柱外科醫(yī)生所熟悉，易于接受和掌握，從而明顯縮短了手術時間。本研究結果還顯示，研究組術后1 個月的VAS 評分低于對照組，術后3 個月的ODI評分低于對照組，表明與椎間孔鏡下側方入路選擇性減壓術相比，椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓術能更明顯地減輕腰椎管狹窄癥患者的術后疼痛，更好地改善患者的腰椎功能，與邵林等［5］、 金軍等［6］的研究結果一致。分析原因在于，椎間孔鏡下側方入路對于肥厚的黃韌帶通常需要切除較多的關節(jié)突，有可能導致患者腰椎不夠穩(wěn)定，患者往往術后恢復較慢； 而椎板間入路是從患病側椎板中間入路，擴大椎管，配合調整椎間孔鏡，有效顯露術區(qū)，只需要切除少量的關節(jié)突，即可切除黃韌帶，精準減壓硬膜囊和馬尾神經、 神經根，充分發(fā)揮減壓作用，不僅在更大程度上保留了椎間盤前柱和中柱的完整，還能矯正椎間盤畸形，從而更好地改善患者的腰椎功能。

綜上所述，與椎間孔鏡下側方入路選擇性減壓術相比，椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓術治療腰椎管狹窄癥的效果更佳，可明顯減少患者的術中出血量，縮短患者手術時間，減輕患者術后疼痛，改善患者腰椎功能。