秦秋子，錢(qián)偉軍

（開(kāi)封市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 開(kāi)封 475000）

以往臨床針對(duì)乳腺小結(jié)節(jié)的診斷以鉬靶X 線、 彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查為主，雖可顯示病灶位置、 數(shù)目、 范圍、 大小等，但存在 “異病同影” 問(wèn)題，缺乏特征性指標(biāo)，易出現(xiàn)漏診、 誤診［1］。因此，如何提高影像學(xué)技術(shù)對(duì)乳腺小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷能力是臨床亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像 （dynamic contrast－enhanced magnetic resonance imaging，DCE－MRI） 具有時(shí)間分辨率高、 空間分辨率高等檢查成像特點(diǎn)，可清晰、 全方位地顯示乳腺病灶周?chē)軤顟B(tài)［2－3］。有研究［4］表明，DCE－MRI 能獲得病變血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，其中時(shí)間－信號(hào)強(qiáng)度曲線 （TIC） 可綜合反映病灶血流灌注情況，有助于明確病灶性質(zhì)。鑒于此，本研究以手術(shù)切除或超聲引導(dǎo)下組織學(xué)活檢后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析DCE－MRI 聯(lián)合鉬靶X線對(duì)直徑≤2 cm 乳腺小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2022年2月就診于我院的92 例直徑≤2 cm 乳腺小結(jié)節(jié)患者 （92 個(gè)病灶） 作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： 單側(cè)發(fā)病； 女性； 腫塊直徑≤2 cm； 既往無(wú)隆胸史、 乳腺炎病史、 胸部手術(shù)史、 乳腺相關(guān)手術(shù)史、 放化療史；經(jīng)細(xì)胞學(xué)穿刺、 活檢、 手術(shù)等方式得到病理證實(shí)； 自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 處于妊娠期或哺乳期者； 合并心腦血管疾病、 嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)疾病、 惡性腫瘤、 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者； 復(fù)發(fā)性乳腺癌者； 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴轉(zhuǎn)移者； 因其他疾病導(dǎo)致乳腺轉(zhuǎn)移者； 病灶緊鄰部位有瘢痕者。92 例患者年齡23 ～69歲，平均 （43.56 ± 4.15） 歲； 病灶側(cè)別： 左側(cè)52 例，右側(cè)40例； 腫塊直徑0.5～2.0 cm，平均 （1.28 ± 0.27） cm。

1.2 方法 92 例入選患者均接受DCE－MRI、 鉬靶X 線檢查。

1.2.1 DCE-MRI 檢查 儀器選用GE Discovery 750 3.0T 超導(dǎo)型磁共振，8 通道乳腺專用相控線圈； 患者取俯臥位，前伸雙臂，充分顯露雙乳，足先進(jìn)。①M(fèi)RI 平掃參數(shù)。軸位T1WI： FOV為320 mm × 320 mm，TR／TE 為640 ms／7.6ms，層厚為4 mm，層間距為1 mm，矩陣為512 × 512； 軸位脂肪抑制T2WI： FOV為320 mm × 320 mm，TR／TE 為2 587 ms／85 ms，層厚為4 mm，層間距為1 mm，矩陣為512 × 512。②DCE-MRI。軸位容積成像序列Vibrant： FOV 為360 mm × 360 mm，TR／TE 為3.9 ms／1.7 ms，層厚為1.4 mm，層間距為1 mm，矩陣為512 ×512； 蒙片掃描結(jié)束后，啟動(dòng)專用高壓注射器，經(jīng)手背靜脈注射劑量為0.1 mmol／kg 的扎噴替酸葡甲胺，流速為2.0 mL／s，注射后追加20 mL 生理鹽水沖管，延遲20 s 后啟動(dòng)動(dòng)態(tài)掃描，再掃描5 個(gè)時(shí)相，每個(gè)59 s； 后上傳至GE ADW 4.5 后處理工作站，取病灶強(qiáng)化最明顯處設(shè)置感興趣區(qū)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)與病灶形態(tài)特點(diǎn)繪制TIC 曲線，包括Ⅰ型 （流入型）、 Ⅱ型 （平臺(tái)型）、 Ⅲ型 （流出型），并獲得達(dá)峰時(shí)間、 早期強(qiáng)化率、 早期強(qiáng)化比值、 強(qiáng)化峰值等參數(shù)。由2 名具有豐富影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師通過(guò)雙盲法閱片得出結(jié)論，結(jié)合病灶形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、 血流動(dòng)力學(xué)特征與強(qiáng)化方式進(jìn)行綜合診斷。

1.2.2 鉬靶X 線檢查 儀器選用美國(guó)Selenia 全景數(shù)字化乳腺鉬靶X 線攝影機(jī)，加壓固定攝片法常規(guī)攝側(cè)斜位、 雙側(cè)乳腺軸位片，全自動(dòng)曝光； 成像后在圖形顯示器下觀察病灶直接征象（形態(tài)、 位置、 大小、 鈣化、 邊緣、 密度等）、 間接征象 （乳頭、 皮膚等）。惡性病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①直接征象： 邊緣不規(guī)則，病灶邊緣不清晰且有細(xì)小毛刺，呈高密度結(jié)節(jié)影； 密度不均勻，組織結(jié)構(gòu)紊亂； 形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)簇狀鈣化灶； ②間接征象：乳頭呈內(nèi)陷或漏斗征； 局部皮膚增厚、 凹陷。若存在上述任意1 種直接征象+ 2 種間接征象或2 種直接征象則判定為惡性。

1.3 觀察指標(biāo) 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析DCE-MRI、 鉬靶X線及二者聯(lián)合對(duì)直徑≤2 cm 乳腺小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%） 表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 92 例患者經(jīng)手術(shù)切除或超聲引導(dǎo)下組織學(xué)活檢后病理證實(shí)，惡性結(jié)節(jié)28 例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌24 例，導(dǎo)管內(nèi)原位癌3 例，Paget 病合并導(dǎo)管原位癌1 例； 良性結(jié)節(jié)64例，其中纖維腺病伴纖維腺瘤22 例，纖維腺瘤16 例，纖維腺病20 例，硬化性腺病2 例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1 例，纖維囊性乳腺病1 例，肉芽腫性小葉炎1 例，腺肌上皮瘤型腺病1 例。

2.2 DCE-MRI、 鉬靶X 線及二者聯(lián)合診斷乳腺良惡性病灶的效能 DCE-MRI 聯(lián)合鉬靶X 線鑒別診斷直徑≤2 cm 乳腺小結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、 準(zhǔn)確度、 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、 陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)診斷 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 DCE-MRI、 鉬靶X 線及二者聯(lián)合診斷乳腺良惡性病灶的效能

3 討論

乳腺結(jié)節(jié)是因乳腺導(dǎo)管與乳腺小葉結(jié)構(gòu)退化引發(fā)的結(jié)締組織增生，臨床主要表現(xiàn)為腫塊、 乳頭溢液、 乳房脹痛等［5］。乳腺雖非人體必要器官，但隨著原位癌病情不斷進(jìn)展可轉(zhuǎn)移侵犯肝、 腎等器官，甚至危及患者生命。直徑≤2 cm 的惡性乳腺小結(jié)節(jié) （乳腺癌早期階段） 的預(yù)后良好，但早期無(wú)特異性癥狀，結(jié)節(jié)難以觸及且不易檢出，故如何有效鑒別微小乳腺結(jié)節(jié)良惡性在改善患者預(yù)后中尤為關(guān)鍵。

常規(guī)診療工作中，針對(duì)主訴乳腺腫塊的患者通常先給予鉬靶X 線進(jìn)行初步篩選，惡性病變多表現(xiàn)為邊緣毛糙、 形態(tài)不規(guī)則的高密度影，良性病變主要表現(xiàn)為邊緣清晰、 形態(tài)規(guī)則的高密度或低密度影［6］。但鉬靶X 線對(duì)病灶內(nèi)鈣化敏感，且乳腺良惡性病變的X 線特征存在一定的重疊，故存在一定的漏診、誤診。DCE-MRI 是一種定量MRI 技術(shù)，通過(guò)測(cè)量不同組織注射對(duì)比劑后信號(hào)強(qiáng)度的變化，不僅能提供組織器官的基本結(jié)構(gòu)信息，還可清晰呈現(xiàn)組織血管分布、 血流灌注狀態(tài)等信息［7］。TIC 曲線是對(duì)比劑在病灶組織內(nèi)分布變化的直觀描述，可反映病灶的廓清情況與血管灌注。其中乳腺惡性病灶通常存在大量缺乏完整性與舒縮功能的微血管網(wǎng)，有大量動(dòng)靜脈吻合，滲透性強(qiáng)，迅速廓清； 而良性病灶的血管網(wǎng)豐富且完整性良好，對(duì)比劑流入組織時(shí)速度緩慢； 此外，乳腺惡性病灶生長(zhǎng)迅速，牽拉周?chē)苓M(jìn)行密集供血，對(duì)比劑可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰［8］。本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI 聯(lián)合鉬靶X 線診斷直徑≤2 cm 乳腺小結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、 準(zhǔn)確度、 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、 陰性預(yù)測(cè)值均高于任一單獨(dú)診斷，可見(jiàn)二者聯(lián)合可進(jìn)一步提升診斷效能。

綜上所述，DCE-MRI 聯(lián)合鉬靶X 線可提升直徑≤2 cm 乳腺小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能，值得臨床借鑒應(yīng)用。