紀(jì)東旭 付潔 董天明

北京大學(xué)國際醫(yī)院放射科,北京 102206

【提要】 本例胰腺炎合并假性囊腫繼發(fā)假性動脈瘤診斷明確,通過影像學(xué)動態(tài)觀察提示胃十二指腸動脈破裂,破入假性囊腫內(nèi),進(jìn)而形成假性動脈瘤。本例影像學(xué)資料完整全面,較為準(zhǔn)確的反映了其形成過程,為該病的早期診斷及早期治療提供了有力的依據(jù)。

患者男,59歲。因間斷腰痛半年余入院,外院CT提示胸、腰椎體壓縮性骨折,于2022年3月11日收入骨科就診。入院前一天患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱。入院體檢:體溫不高,左上腹明顯壓痛,無反跳痛、肌緊張等。實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞20.79×109/L,中性粒細(xì)胞百分比83.3%,血細(xì)胞沉降率42 mm/h,CRP 327.54 mg/L;血淀粉酶166 IU/L,脂肪酶324.4 IU/L,總膽紅素79.8 μmol/L,直接膽紅素20.1 μmol/L。3月11日CT增強(qiáng)掃描示胰頭部類圓形液性密度灶,長徑約4.09 cm,密度均勻,邊界清晰,動脈晚期病變無強(qiáng)化(1A),考慮胰頭部假性囊腫,另發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動脈與其關(guān)系密切(圖1B)。3月15日上腹部MRI提示胰頭部類圓形混雜異常信號,呈長和短T1、長和短T2信號,邊界模糊,長徑約4.74 cm,考慮胰頭部假性囊腫伴出血(圖2)。于3月21日轉(zhuǎn)入肝膽外科,繼續(xù)予以抗感染、抑酸、抑酶、補(bǔ)液等治療,腹痛癥狀有所緩解,但仍間斷出現(xiàn)。3月22日超聲檢查示胰頭部囊性腫物,大小約5.5 cm×5.8 cm×4.8 cm,回聲不均,彩色多普勒血流成像示腫塊內(nèi)可探及動脈血流頻譜,旋渦狀,呈“陰陽”征(圖3)。3月29日CT增強(qiáng)掃描示胰頭部類圓形混合密度灶,邊界模糊,長徑約5.69 cm,增強(qiáng)掃描動脈期示病變內(nèi)可見類圓形明顯強(qiáng)化灶,強(qiáng)化程度與周圍動脈一致,該強(qiáng)化灶與胃十二指腸動脈關(guān)系密切(圖4),考慮胰源性胃十二指腸動脈假性動脈瘤。4月6日上腹部MR示胰頭部類圓形混雜異常信號,呈“囊中囊”改變,“小囊”呈長T1短T2信號,DWI呈顯著低信號,增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化,“大囊”呈短和長T1長T2信號,無強(qiáng)化,考慮胰頭部假性動脈瘤形成(圖5)。行經(jīng)皮穿刺胃十二指腸動脈栓塞術(shù),術(shù)中行動脈造影示胃十二指腸動脈一分支與假性動脈瘤相連,見瘤體內(nèi)對比劑瘀滯(圖6),診斷為胃十二指腸動脈假性動脈瘤,并以彈簧圈栓塞。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn),腹痛緩解后出院。

圖1 胰頭部假性囊腫。動脈晚期病變無強(qiáng)化,提示囊性病變(1A);冠狀位重建圖像顯示病變與胃十二指腸動脈關(guān)系(1B,↑) 圖2 T1WI圖像示胰頭部假性囊腫。病變內(nèi)可見多發(fā)斑片狀短T1信號(↑),提示亞急性期出血 圖3 彩色多普勒血流超聲示胰頭部可見類圓形高回聲假性囊腫,回聲混雜,其前部可見一無回聲囊,血流成像示囊內(nèi)可探及動脈血流頻譜,呈旋渦狀,呈“陰陽”征

圖4 胰頭部假性動脈瘤。冠狀位重建圖像示肝總動脈(白↑)、胃十二指腸動脈(黑↑)、假性動脈破裂處(白↑) 圖5 胰頭部“囊中囊”。增強(qiáng)掃描“小囊”呈明顯強(qiáng)化,“大囊”無強(qiáng)化 圖6 經(jīng)皮穿刺胃十二指腸動脈栓塞術(shù)。瘤體內(nèi)對比劑瘀滯

討論 胰源性假性動脈瘤的病因包括胰腺炎、胰腺外傷、胰腺移植、假性囊腫穿刺引流、胰腺壞死組織清除術(shù)等,其中最常見的病因是慢性胰腺炎,發(fā)病率為4%～17%[1-2]。胰腺炎相關(guān)性假性動脈瘤發(fā)病機(jī)制包括[3-6]:(1)富含胰酶的液體侵蝕胰腺內(nèi)部或胰周的動脈,引起動脈破裂;(2)假性囊腫侵蝕鄰近動脈,動脈破裂出血引流入假性囊腫內(nèi);(3)假性囊腫侵蝕胃腸道壁,引起胃腸道出血。上述機(jī)制國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報道。其中脾動脈最常受累,其次為胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈和腸系膜上動脈等[7]。

大多數(shù)患者在胰源性假性動脈瘤破裂前僅有一些非特異性癥狀,如腹部不適或腹痛等,而這些癥狀通常與胰腺炎的癥狀相似。影像學(xué)對胰源性假性動脈瘤的定位及診斷,甚至預(yù)測性診斷具有顯著的優(yōu)勢。CT動態(tài)增強(qiáng)掃描不但可以明確假性動脈瘤的定位及與毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)關(guān)系,還可以顯示胰腺炎的一些其他并發(fā)癥,所以CT是胰腺炎繼發(fā)假性

動脈瘤首選檢查方法,診斷靈敏度為67%[8-10],但其對受累動脈全面顯示能力欠佳。腹部CT血管造影(abdominal CT angiography,CTA)對顯示瘤體與受累血管空間關(guān)系更有優(yōu)勢,圖像立體感強(qiáng),診斷靈敏度達(dá)100%[10-11],因此腹部CTA可作為補(bǔ)充檢查。筆者建議對于胰腺炎、胰腺外傷、胰腺手術(shù)史等患者有條件的可首選腹部CTA檢查,這樣既可以明確胰腺實(shí)質(zhì)及毗鄰器官是否異常,尤其對假性動脈瘤是否與胃腸道交通有較高的靈敏度,又可以對胰源性假性動脈起到早期診斷或預(yù)測性診斷的作用。腹部CTA對于較細(xì)小的動脈顯示欠佳,部分患者不能明確瘤體的起源動脈,數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)不但可以較為準(zhǔn)確的明確瘤體的起源動脈,還可以判斷有無活動性出血并及時進(jìn)行栓塞止血治療,但因其有創(chuàng)性,可以作為治療手段,而不能作為常規(guī)診斷方法。超聲診斷雖然在部分患者中能較為準(zhǔn)確地診斷胰源性假性動脈瘤,但是因其對較小的動脈瘤、受累動脈和胃腸道的顯示能力欠佳,所以并不作為首選檢查方法[8]。胰源性假性動脈瘤通常累及中型動脈,病變位于胰周、胰腺鄰近的腹膜后區(qū)、胃腸道等,病變周圍通?？梢园l(fā)現(xiàn)受累動脈。瘤體為類圓形,邊界較清晰,超聲彩色多普勒可見瘤體內(nèi)旋渦狀血流,為"陰陽"征(yin-yang sign),CT及MRI平掃示密度或信號變化不一,主要是取決于出血時期、血栓以及假性囊腫內(nèi)的成分。動態(tài)增強(qiáng)掃描能通過瘤體的密度或信號變化明確診斷,動脈期瘤體呈持續(xù)性強(qiáng)化,破口較大者,其強(qiáng)化程度與同層面主動脈基本同步,破口較小者,瘤體強(qiáng)化通常低于同層面主動脈[11]。位于胰尾部者,常引起腹腔出血,而位于胰體部者,可直接累及胃壁及結(jié)腸壁,引起消化道出血。

胰源性假性動脈瘤形成后的影像學(xué)表現(xiàn)特異性較高,表現(xiàn)為成分復(fù)雜、強(qiáng)化顯著、毗鄰血管異常等特點(diǎn),其診斷難點(diǎn)在于是否能在受累動脈破裂早期及時明確診斷,甚至在受累動脈破裂前給出前瞻性診斷。本例胰腺炎合并假性囊腫繼發(fā)假性動脈瘤診斷明確,通過影像學(xué)動態(tài)觀察提示胃十二指腸動脈破裂,破入假性囊腫內(nèi),進(jìn)而形成假性動脈瘤。筆者建議對于存在胰源假性動脈瘤風(fēng)險的患者,應(yīng)盡早進(jìn)行腹部CT動態(tài)增強(qiáng)掃描或腹部CTA檢查,若發(fā)現(xiàn)腹腔干或腸系膜上動脈分支血管存在破裂風(fēng)險,應(yīng)進(jìn)行早期預(yù)防性治療或干預(yù)。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突