劉峻宏 巫宗德 鮑沁蔚 彭亮

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的類型，約占全部跗骨骨折的60%，主要由高處跌落垂直撞擊所致，舌形跟骨骨折是跟骨骨折中基于側(cè)位X線片Essex-Lopresti分型中的一種類型[1-2]。跟骨骨折的治療曾經(jīng)歷經(jīng)過巨大的變化，既往由于感染率高、固定方法不良等問題，致殘率高，對(duì)患者術(shù)后生活造成了巨大的影響，隨著CT 等影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用和臨床醫(yī)師對(duì)人體跟骨及其周圍軟組織解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知的加深，在確保治療效果的同時(shí)更加注重減少對(duì)患者的創(chuàng)傷[3-5]。目前，舌形跟骨骨折的治療方式有閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)小切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定等，但是二者在切口并發(fā)癥、復(fù)位情況和術(shù)后復(fù)位丟失等方面仍然存在一定的爭議，需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探討各自的優(yōu)劣勢[6-8]。為此本文對(duì)比分析閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)與斜置塑形鋼板內(nèi)固定治療舌形跟骨骨折中的應(yīng)用及對(duì)患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合跟骨骨折中舌形骨折類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②均需接受手術(shù)治療；③年齡18 歲以上；④溝通交流正常；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往跟骨骨折史或陳舊性骨折；②合并骨質(zhì)疏松；③合并骨腫瘤；④合并凝血功能障礙、精神疾?。虎蓦S訪失訪。

1.2 一般資料

納入四川省骨科醫(yī)院2016 年1 月至2018 年5 月期間收治的舌形跟骨骨折病例，共計(jì)68例。按手術(shù)方法的不同將患者進(jìn)行分組，閉合復(fù)位組（35例）采用閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，斜置鋼板組（33例）采用斜置塑形鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)行骨折部側(cè)位、正位、軸位X線檢查，了解后距下關(guān)節(jié)面的完整性、B?hler 角、Gissane 角及跟骨長、高、寬度，常規(guī)給予石膏固定，抬高患肢，休息，冰敷和使用非甾體抗炎藥，患足加壓包扎，待水腫消退，皮膚褶皺出現(xiàn)后進(jìn)行手術(shù)，有移位折塊頂壓皮膚、存在皮膚壞死傾向的患者則行急診手術(shù)治療。

閉合復(fù)位組患者接受硬膜外麻醉，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，患者取側(cè)臥位，C 臂機(jī)透視下，跖屈踝關(guān)節(jié)，從跟骨結(jié)節(jié)上方至距下關(guān)節(jié)面下方骨折處置入1 枚克氏針，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的高度和跟距關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)角，從跟骨內(nèi)側(cè)面向外側(cè)橫穿第2 枚克氏針，向下牽引，以手法擠壓復(fù)位膨隆跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨長度和寬度，透視下復(fù)位滿意后由跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)向前突方向置入2～ 3 枚克氏針，穿過骨折線與跟骰關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，透視下觀察復(fù)位情況，滿意后沿克氏針擰入適合的空心螺釘固定，包扎創(chuàng)口，石膏托固定。斜置鋼板組采用斜置塑形鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，硬膜外麻醉后采用小“L”形切口，切口遠(yuǎn)端在矢狀面上至腓骨長軸水平，暴露跟骨外側(cè)壁后部，以3.5 mm斯氏針經(jīng)跟骨后側(cè)經(jīng)皮插入移位舌形折塊，跖屈踝關(guān)節(jié)解除跟腱牽拉，撬撥復(fù)位骨折塊后以點(diǎn)狀復(fù)位鉗加壓并臨時(shí)固定，如有跟骨后關(guān)節(jié)面骨折，向關(guān)節(jié)面暴露，撬撥復(fù)位，1～ 2枚螺釘固定關(guān)節(jié)面，C 臂機(jī)透視骨折線、跟距關(guān)節(jié)面光整面、B?hler角和Gissane角恢復(fù)滿意后，使用1/4管型鋼板，術(shù)中塑形進(jìn)行斜置固定，斜置角度跟據(jù)骨折線方向調(diào)整，鋼板在外側(cè)壁的走形盡可能垂直于跟骨骨折線，復(fù)位完成后鋼板貼合跟骨呈“L”形，“L”的底部短尾置于跟骨背側(cè)，長尾置于跟骨外側(cè)，經(jīng)鋼板于跟骨背側(cè)垂直于骨折線植入2枚螺釘并加壓固定，采用排釘技術(shù)將余下螺釘植入，固定和維持骨折塊的穩(wěn)定性，取出克氏針，沖洗逐層縫合關(guān)閉切口，石膏托外固定。兩組患者術(shù)后定期換藥，遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)，記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。②記錄術(shù)前及術(shù)后跟骨的高度、B?hler 角，采用X 線側(cè)位和軸位測量。③并發(fā)癥，記錄術(shù)后感染、切口延遲愈合、關(guān)節(jié)炎、復(fù)位丟失等并發(fā)癥的發(fā)生率。④術(shù)后3年采用Maryland足踝功能評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，90～ 100 分，行走正常，無疼痛，恢復(fù)工作；良，75～ 89 分，行走基本正常，恢復(fù)原來的工作，但行走有輕微疼痛；可，50～ 74 分，體力勞作需調(diào)整工種，較明顯的行走通和輕微跛行，跟骨畸形恢復(fù)，足底有骨贅和足墊且損傷較重；差，50分以下，殘疾，術(shù)后感染、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本文所有數(shù)據(jù)，患者性別、病因、并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后情況等資料數(shù)據(jù)用率（%）表示，無序資料組間比較采用卡方，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；年齡、圍手術(shù)期指標(biāo)等資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)分布符合正態(tài)分布，且方差齊性，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

閉合復(fù)位組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯短于斜置鋼板組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組跟骨高度、B?hler角比較

術(shù)前及術(shù)后兩組組間跟骨高度、B?hler 角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組的跟骨高度和B?hler角明顯大于術(shù)前，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者跟骨高度和B?hler角比較（）

表3 兩組患者跟骨高度和B?hler角比較（）

注：*表示與術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥的總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較［（例）%］

2.4 兩組Maryland足踝功能評(píng)分比較

術(shù)后3 年兩組Maryland 足踝功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者M(jìn)aryland足踝功能評(píng)分比較［（例）%］

典型病例1：患者，男，37 歲，右足舌形跟骨骨折，采用斜置塑形鋼板內(nèi)固定術(shù)治療（見圖1）。

圖1 A、B.術(shù)前側(cè)位、軸位DR片；C.小“L”形切口術(shù)后愈合圖；D、E.術(shù)后8周側(cè)位、軸位DR片；F、G.術(shù)后4個(gè)月側(cè)位、軸位DR片；H、I .術(shù)后3年隨訪踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈功能圖

典型病例2：閉合復(fù)位組，患者，男，41歲，右足舌形跟骨骨折，采用閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療（見圖2）。

圖2 A、B.術(shù)前側(cè)位、軸位DR片；C.經(jīng)皮撬撥復(fù)位切口愈合效果圖；D、E.術(shù)后8周側(cè)位、軸位DR片；F、G.術(shù)后4個(gè)月側(cè)位、軸位DR片；H、I.術(shù)后3年隨訪踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈功能圖

3 討論

跟骨是人體最大的一塊跗骨，為足縱弓后側(cè)部分，支撐人體體重，跟骨舌形骨折多由垂直的軸向應(yīng)力所致，如高空墜落，少部分為交通事故或擠壓傷所致[11]。跟骨骨折診斷依賴于影像學(xué)檢查，在足側(cè)位片上通常表現(xiàn)為跟骨高度的丟失，如果全部后關(guān)節(jié)面與載距突分離，則在側(cè)位片上表現(xiàn)為B?hler角變小和Gissane角變大，因此治療目的包括恢復(fù)跟骨的軸線、長、寬、高，重建關(guān)節(jié)面，從而保留距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的活動(dòng)[12-13]。跟骨骨折的治療方法繁多，其中骨折明顯移位或存在多個(gè)骨折塊的骨折類型多需要行手術(shù)治療，目前常用的術(shù)式包括閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)小切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[14-15]。

本研究從四個(gè)方面比較了閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)（閉合復(fù)位組）和斜置塑形鋼板內(nèi)固定（斜置鋼板組）在治療跟骨舌形骨折中的應(yīng)用效果：①圍手術(shù)期指標(biāo)和骨折愈合時(shí)間方面，研究發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于斜置鋼板組，究其原因是斜置鋼板組需要做小“L”形切口，需要?jiǎng)冸x軟組織，手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較多，同時(shí)對(duì)術(shù)區(qū)血供有一定的破壞，因此對(duì)骨折愈合有一定影響；而閉合復(fù)位組則無需切開術(shù)區(qū)皮膚，以克氏針閉合撬撥復(fù)位，然后經(jīng)螺釘固定即可，創(chuàng)傷小，有助于術(shù)后恢復(fù)[16]。②復(fù)位情況，術(shù)后兩組患者的跟骨高度和B?hler角明顯大于術(shù)前，說明這兩種方式均能較好地復(fù)位骨折塊。跟骨高度和B?hler角是評(píng)估手術(shù)復(fù)位效果的敏感指標(biāo)，可以較好地評(píng)估塌陷、移位的骨折塊糾正程度，這與后期患者足踝功能恢復(fù)效果密切相關(guān)，而本研究中兩種術(shù)式術(shù)后在跟骨高度和B?hler角相當(dāng)，均可以促進(jìn)患者術(shù)后足踝功能恢復(fù)。③術(shù)后短期并發(fā)癥方面，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，現(xiàn)臨床更傾向于實(shí)施閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)傷小，有助于術(shù)后恢復(fù)，而切開復(fù)位術(shù)后并發(fā)癥是臨床較難避免的問題，雖然“L”形切口入路手術(shù)能完全顯露關(guān)節(jié)和骨外壁，使手術(shù)操作更簡單，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)37%[17]。在呂浩源等[18]研究中也指出，“L”形切口需要?jiǎng)冸x較多的軟組織，導(dǎo)致骨外側(cè)壁局部組織粘黏較重和局部血供破壞較大，術(shù)后易發(fā)生切口感染、皮緣壞死和延長愈合。而本研究中斜置鋼板組則為小“L”形切口，屬改良型術(shù)式，剝離軟組織相對(duì)較少，術(shù)后感染、延遲愈合和關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率略偏高，但差異不大。此外通過斜置塑形鋼板內(nèi)固定，可以較好地抗跟腱牽拉，固定效果更好，同時(shí)有2枚以上螺釘經(jīng)骨折線加壓固定，能進(jìn)一步確保骨折復(fù)位效果并促進(jìn)骨折愈合，因此在復(fù)位丟失率方面有低于閉合復(fù)位組的趨勢，但差異不明顯，是否與本文病例數(shù)較少有關(guān)需后期進(jìn)一步研究。④術(shù)后長期療效，長期療效是臨床醫(yī)師對(duì)骨折患者手術(shù)治療效果的綜合評(píng)價(jià)，能有效評(píng)估手術(shù)術(shù)式的臨床價(jià)值，本研究兩組患者多在12周左右骨折愈合，術(shù)后3年隨訪評(píng)估足踝功能兩組患者優(yōu)良情況無顯著差異，提示這兩種術(shù)式均能較好地促進(jìn)骨折復(fù)位的固定和愈合，恢復(fù)足踝功能，對(duì)足踝功能預(yù)后影響差異不大。

綜上所述，舌形跟骨骨折采取閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)、斜置鋼板內(nèi)固定術(shù)治療能有效恢復(fù)患者跟骨的高度、B?hler角等，恢復(fù)足踝功能，閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間相對(duì)較短，但在術(shù)后復(fù)位丟失率方面可能略遜于斜置鋼板內(nèi)固定術(shù)。