陳日高 周毅 戢文強(qiáng) 申凱元

退變性腰椎椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）是由于腰椎退行性變導(dǎo)致中央椎管和（或）神經(jīng)根管狹窄，臨床以機(jī)械性腰痛、間歇性跛行、下肢放射痛等為主要表現(xiàn)的一類疾病[1]。經(jīng)規(guī)范保守治療效果欠佳的患者常需手術(shù)治療。Wilste 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（Wiltse-approach transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TILF）相對(duì)于傳統(tǒng)的后路開(kāi)放術(shù)式，減少了對(duì)后方軟組織及椎旁肌肉的廣泛剝離，降低了術(shù)后椎旁肌肉的失神經(jīng)支配、萎縮等風(fēng)險(xiǎn)，具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后康復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)，且療效可靠，逐漸成為退變性腰椎椎管狹窄癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[2-3]。

隨著微創(chuàng)脊柱外科理念的發(fā)展、脊柱內(nèi)鏡技術(shù)及器械的更新和完善，全內(nèi)鏡下減壓融合得以實(shí)現(xiàn)。經(jīng)皮大通道脊柱內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)（percutaneous coaxial largechannel endoscopic lumbar interbody fusion,PE-LIF）在退變性腰椎椎管狹窄癥中的應(yīng)用得到了逐步認(rèn)可，相關(guān)研究亦報(bào)道其取得了和MIS-TILF相當(dāng)?shù)呐R床療效，且手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少[4-6]。但目前比較經(jīng)皮大通道脊柱內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)（PE-LIF）與Wilste 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）治療DLSS的臨床研究仍相對(duì)較少。本研究回顧性分析2021年1月至2021年12月于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科行PE-LIF 或MIS-TILF 手術(shù)治療退變性腰椎椎管狹窄癥患者的臨床資料，比較PE-LIF 與MISTLIF 在DLSS 應(yīng)用中的療效和安全性，為臨床上手術(shù)治療DLSS提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)或雙側(cè)的下肢疼痛、間歇性跛行，經(jīng)規(guī)范保守治療≥3 個(gè)月無(wú)效或效果不佳；②影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀和體征相符合的單節(jié)段退變性腰椎椎管狹窄；③符合腰椎融合的指征：盤源性下腰痛、影像學(xué)上提示節(jié)段不穩(wěn)（動(dòng)力位X線片）、伴有Ⅱ度及以下的腰椎滑脫（Meyerding）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎開(kāi)放手術(shù)史，或伴有腰椎感染、腫瘤或骨折；②存在手術(shù)禁忌證；③重度骨質(zhì)疏松（T 值＜-3.0SD 或-2.5SD+脆性骨折）；④隨訪時(shí)間＜12 個(gè)月或未規(guī)律隨訪者。

1.2 一般資料

本研究最終共納入2021年1月至2021年12月符合研究標(biāo)準(zhǔn)的DLSS病例65例，據(jù)手術(shù)方式的不同分為PE-LIF組（24 例）和MIS-TLIF 組（41 例）。PE-LIF 組：男9 例，女15 例；年齡53～ 78 歲，平均53.3 歲；手術(shù)節(jié)段：L4/521例，L5/S13 例；單側(cè)下肢癥狀15 例，雙側(cè)下肢癥狀9 例。MIS-TLIF 組：男17 例，女24 例；年齡29～ 86 歲，平均64.4歲；手術(shù)節(jié)段：L4/531例，L5/S110例；單側(cè)下肢癥狀29例，雙側(cè)下肢癥狀12例。

1.3 手術(shù)方法

PE-LIF組：患者在全麻滿意后取俯臥位，胸腹部及雙膝處墊枕以保護(hù)重要臟器及皮膚。于C臂機(jī)透視下，定位并標(biāo)記責(zé)任間隙及雙側(cè)上下椎弓根穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾；于雙側(cè)上下椎弓根穿刺點(diǎn)經(jīng)皮置入導(dǎo)絲，透視見(jiàn)位置滿意后，導(dǎo)絲尾端固定；沿穿刺點(diǎn)做一大小1.5 cm左右切口，沿切口依次放入逐級(jí)擴(kuò)張管道，透視見(jiàn)位置滿意后，放入大通道，置入內(nèi)鏡；使用射頻電極顯露該側(cè)上下位椎體椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；使用鏡下環(huán)鋸、磨鉆、椎板咬骨鉗切除該側(cè)部分上下位椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，去除黃韌帶，顯露受壓的神經(jīng)根及硬膜囊，在通道保護(hù)下切除對(duì)側(cè)增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突和部分黃韌帶，充分松解硬膜囊及神經(jīng)根。在大通道保護(hù)下，鏡下旋開(kāi)神經(jīng)根，暴露椎間隙，使用射頻電極預(yù)止血，切開(kāi)纖維環(huán)，使用鉸刀、刮匙、髓核鉗鏡下處理椎間隙，刮除軟骨終板，見(jiàn)骨面微微滲血后，通道下保護(hù)神經(jīng)根，使用試模確定Cage大小，更換植骨通道于椎間置入自體骨、人工骨，置入填充有自體骨的Cage，透視間Cage 位置滿意后，再次探查神經(jīng)根及硬膜囊充分松弛、搏動(dòng)良好，充分止血后留置引流管。沿導(dǎo)絲經(jīng)皮置入雙側(cè)椎弓根螺釘，置入連接棒，透視間釘棒位置滿意后，擰緊螺母，逐層縫合關(guān)閉切口。

MIS-TILF 組：麻醉和體位同PE-LIF 組。于C 臂機(jī)透視下定位并標(biāo)記責(zé)任間隙及雙側(cè)上下椎弓根穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾。于穿刺點(diǎn)沿上下椎弓根連線做一大小約3 cm切口，經(jīng)多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離，置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，放置可擴(kuò)張Quadrant 通道撐開(kāi)，透視確認(rèn)責(zé)任間隙后，固定自由臂，連接光源。顯露該側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、上下位椎體終板，切除上位椎體棘突根部、下關(guān)節(jié)突，下位椎體增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突及黃韌帶，通道對(duì)側(cè)傾斜，切除對(duì)側(cè)增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突和部分黃韌帶，充分暴露硬膜及神經(jīng)根并用神經(jīng)拉鉤牽向?qū)?cè)，使用尖刀十字切開(kāi)纖維環(huán)，交替使用鉸刀、刮匙、髓核鉗處理椎間隙，椎間準(zhǔn)備滿意后試模確定大小，充分沖洗椎間隙后，于椎間置入自體骨、人工骨及填充有自體骨的Cage，再次探查見(jiàn)硬膜囊及神經(jīng)根充分松弛。經(jīng)可擴(kuò)展通道置入2 枚椎弓根螺釘，對(duì)側(cè)經(jīng)皮置入2 枚椎弓根螺釘，連接棒固定，透視見(jiàn)釘棒及Cage位置滿意后擰緊雙側(cè)鎖固螺母，充分沖洗術(shù)區(qū)及止血，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防性感染、抗炎鎮(zhèn)痛、減輕神經(jīng)水腫等治療；術(shù)后1～ 2 d術(shù)區(qū)引流量＜50 mL/24 h可拔出引流管；術(shù)后3 d可佩戴腰部支具下地活動(dòng)，復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片、CT；術(shù)后3周開(kāi)始逐漸進(jìn)行腰背肌功能鍛煉；兩組患者術(shù)后均佩戴腰部支具3個(gè)月，術(shù)后3、12個(gè)月定期復(fù)查腰椎CT或X線片。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥情況。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d全血C反應(yīng)蛋白（CRP）及術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d血清磷酸肌酸激酶（CK）含量，評(píng)估椎旁肌肉損傷情況。收集并比較兩組患者術(shù)前，術(shù)后3 d、1 個(gè)月、3個(gè)月、12 個(gè)月的腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）及術(shù)前，術(shù)后3、12 個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）指數(shù)以評(píng)估療效，末次隨訪采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組優(yōu)良率。術(shù)后12 個(gè)月采用Brantigan融合標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估兩組融合情況，4～ 5級(jí)為融合，3級(jí)及以下為未融合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、ODI 評(píng)分及CRP、CK 含量采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)前一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、手術(shù)節(jié)段、下肢癥狀等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PE-LIF組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院天數(shù)少于MIS-TLIF 組，但手術(shù)時(shí)間多于MIS-TLIF 組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（）

兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d全血C反應(yīng)蛋白含量（CRP）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但PE-LIF組術(shù)后3 d的CRP 低于MIS-TILF 組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前血清磷酸肌酸激酶含量（CK）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后1 d、7 d PE-LIF組血清CK含量低于MIS-TILF 組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CRP和血清CK的對(duì)比（）

表3 兩組患者CRP和血清CK的對(duì)比（）

2.3 兩組患者的術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)對(duì)比

兩組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），但各時(shí)間點(diǎn)組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)對(duì)比（）

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)對(duì)比（）

2.4 兩組患者融合率、優(yōu)良率及并發(fā)癥比較

術(shù)后12 個(gè)月，兩組患者手術(shù)節(jié)段融合均達(dá)到3 級(jí)及以上，兩組患者融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（90.2%VS 87.5%，P＞0.05）。兩組患者末次隨訪Macnab 療效評(píng)價(jià)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后12個(gè)月融合率及優(yōu)良率比較

術(shù)后PE-LIF 組發(fā)生1 例切口脂肪液化，予以加強(qiáng)換藥和紅外線烤燈治療后愈合；MIS-TILF 組發(fā)生1 例術(shù)后淺表切口感染，予以抗感染、清創(chuàng)換藥后愈合，發(fā)生1例術(shù)后下肢麻木，予以脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＜0.001，P=1.000）。

典型病例1：患者，女，72歲，L4/5腰椎椎管狹窄癥，行MIS-TILF術(shù)（見(jiàn)圖1）。

圖1 A-E.術(shù)前過(guò)屈過(guò)伸位X線片、CT及MRI示L4/5椎管狹窄，椎間盤突出，黃韌帶肥厚，椎間不穩(wěn)；F.術(shù)中Quadrant通道放置體表位置；G-J.術(shù)后3 d X線片及CT示融合器及椎弓根螺釘位置滿意，減壓范圍滿意

典型病例2：患者，女，63歲，盤源性下腰痛，L4/5腰椎椎管狹窄癥，行PE-LIF術(shù)（見(jiàn)圖2）。

圖2 A-E.術(shù)前X線片、MRI及CT示L4/5椎管狹窄，椎間盤突出，黃韌帶肥厚，退變性脊柱側(cè)彎；F-I.術(shù)后3 d X線片及CT示融合器及椎弓根螺釘位置滿意，減壓范圍滿意

3 討論

2001年，F(xiàn)oley等[8]首先報(bào)道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合，經(jīng)過(guò)20 多年的發(fā)展，Wilste 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TILF）已經(jīng)成為治療退變性腰椎椎管狹窄癥的常用術(shù)式[9-10]。同時(shí)，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)及器械的快速發(fā)展，經(jīng)皮大通道脊柱內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)（PE-LIF）在退變性腰椎椎管狹窄癥中的應(yīng)用得到了逐步認(rèn)可，PELIF 主要有椎板間入路與椎間孔入路兩種，相關(guān)研究報(bào)道經(jīng)椎間孔入路有減壓范圍小和較大的出口神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)[11-13]，經(jīng)椎板間入路由于其減壓范圍更廣泛，可有效保護(hù)出口根，利于操作等優(yōu)點(diǎn)，得到更多的應(yīng)用。

3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)分析

Chang等[14]的研究顯示，PE-LIF術(shù)中失血量與術(shù)后引流量均低于MIS-TLIF組。本研究也發(fā)現(xiàn)，PE-LIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較MIS-TLIF組相比明顯較少（P＜0.05），可能是由于PE-LIF術(shù)式以水為介質(zhì)，在水壓的作用下，可以對(duì)小血管進(jìn)行預(yù)止血，清晰暴露操作視野，同時(shí)配合射頻消融電極，可以實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)、快速的止血[5]。

在手術(shù)時(shí)間上，Lin 等[15]的一項(xiàng)研究報(bào)道PE-LIF 手術(shù)時(shí)間大于MIS-TLIF。本研究也發(fā)現(xiàn)，PE-LIF組的手術(shù)時(shí)間相比MIS-TLIF較長(zhǎng)。劉俊麟等[5]認(rèn)為，由于軟組織干擾視野、出血控制較難、骨性結(jié)構(gòu)去除速度慢等原因會(huì)延長(zhǎng)PE-LIF 的手術(shù)時(shí)間。此外，筆者認(rèn)為其根本原因還在于PE-LIF內(nèi)鏡下操作空間較MIS-TLIF更小，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，可以通過(guò)增加操作熟練度，改良操作方式的方法進(jìn)一步提高手術(shù)效率。

在椎旁肌肉損傷程度方面，相關(guān)研究報(bào)道，CRP表達(dá)水平的變化與組織損傷程度有直接關(guān)系[16-17]。CK亦是評(píng)價(jià)肌肉損傷程度的重要指標(biāo)。Ao等[18]的研究顯示，PE-LIF組在術(shù)后1 d 及3 d 的全血C 反應(yīng)蛋白均低于MIS-TLIF 組。Lin 等[16]一項(xiàng)研究報(bào)道PE-LIF 組術(shù)后1 d、3 d CK 水平與MIS-TLIF組相比明顯較低。本研究中在嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的條件下，兩組患者術(shù)后1 d 全血C 反應(yīng)蛋白含量（CRP）無(wú)明顯差異（P＞0.05），與Ao等的結(jié)果不同。CRP是一種肝細(xì)胞合成的非特異性急時(shí)相蛋白，其水平受多種因素的影響[19]?？紤]此結(jié)果與術(shù)后1 d 處于CRP 急性增長(zhǎng)期及術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染、使用激素減輕神經(jīng)根水腫等原因有關(guān)[20]。但本研究中，術(shù)后3 d PE-LIF 組CRP 含量低于MIS-TILF組，且術(shù)后1 d、7 d PE-LIF組血清CK含量明顯低于MIS-TILF 組（P＜0.05），說(shuō)明PE-LIF 術(shù)式對(duì)椎旁肌肉組織的損傷更小，同時(shí)也側(cè)面反映出PE-LIF具有更低的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 兩組手術(shù)療效分析

Chang 等[14]的研究顯示，術(shù)后2 年隨訪時(shí)，PE-LIF 組的JOA評(píng)分、ODI評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分均顯著低于MISTLIF 組。陳帥等[21]的一項(xiàng)為期6 個(gè)月的回顧性研究隨訪也得出了相似的結(jié)果。本研究中，兩組患者術(shù)后3 d、1 個(gè)月、12 個(gè)月的腰腿痛VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），但各時(shí)間點(diǎn)組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組患者末次隨訪療效優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（90.2% VS 91.7%，P＞0.05）。說(shuō)明兩種術(shù)式都能緩解疼痛，改善腰椎功能，且療效相當(dāng)。

在椎間融合率上，劉俊麟等[5]于術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)，PE-LIF 與MIS-TLIF 融合分級(jí)無(wú)明顯差異。Lin 等[15]的研究也顯示于末次隨訪時(shí)，PE-LIF 和MIS-TLIF優(yōu)良率和椎間融合率無(wú)顯著差異。本研究中，術(shù)后12 個(gè)月，PE-LIF組與MIS-TLIF組患者手術(shù)節(jié)段融合均達(dá)到3級(jí)以上，兩組患者融合率分別為90.2%和87.5%，兩組患者融合分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種術(shù)式均能達(dá)到相同的融合效果，遠(yuǎn)期療效可靠。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥和安全性

Joseph等[22]報(bào)道MIS-TLIF的感覺(jué)缺陷、暫時(shí)性神經(jīng)功能缺損及永久性神經(jīng)功能缺損發(fā)生率分別為20.16%、2.22%和1.01%。Wu等[23]的一項(xiàng)Mate分析顯示PE-LIF的神經(jīng)損傷及硬膜損傷發(fā)生率為3.3%～ 10%。本研究中，兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷及硬膜囊撕裂的情況。MIS-TILF組1 例發(fā)生術(shù)后神經(jīng)刺激癥狀，考慮為水腫性疼痛，該患者經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，這與椎間孔入路骨性結(jié)構(gòu)去除不充分導(dǎo)致出口神經(jīng)向內(nèi)牽拉所致[24-25]；此外1例患者術(shù)后發(fā)生淺表切口感染，予以抗感染、清創(chuàng)換藥后愈合。術(shù)后PE-LIF組發(fā)生1例切口脂肪液化，經(jīng)數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)此患者BMI高達(dá)32 kg/m2，考慮脂肪液化與多裂肌脂肪浸潤(rùn)程度較高，致使局部血運(yùn)減少有關(guān)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道吻合[26]。兩組患者在并發(fā)癥方面未見(jiàn)明顯差異（χ2＜0.001，P=1.000），兩種術(shù)式同樣安全可靠。

3.4 充分減壓及其注意事項(xiàng)

對(duì)于如何保證充分減壓，主要取決于如下幾個(gè)方面：①術(shù)前通過(guò)對(duì)患者影像學(xué)資料的仔細(xì)分析并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確地判斷患者腰椎管狹窄的致病因素（椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突的增生內(nèi)聚等）。②術(shù)中操作醫(yī)師的準(zhǔn)確判斷和細(xì)致操作，在充分去除致壓因素后，對(duì)于MIS-TLIF術(shù)式可通過(guò)神經(jīng)剝離子探查硬膜囊的松弛程度以判斷中央椎管的減壓是否充分，并沿著神經(jīng)根管的走行判斷側(cè)隱窩減壓是否充分；對(duì)于PE-LIF術(shù)式，可利用鏡下視野觀察，硬膜囊和神經(jīng)根的是否存在過(guò)度張力以及是否出現(xiàn)自主搏動(dòng)，以判斷減壓的程度。

因此，總體上講，目前兩種術(shù)式對(duì)于退行性腰椎管狹窄癥的減壓效果相當(dāng)并能取得相當(dāng)?shù)呐R床療效，這與本研究的結(jié)果相符，更多地取決于術(shù)前的準(zhǔn)確判斷，術(shù)中結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)并利用配套工具的細(xì)致操作。

兩種術(shù)式在對(duì)側(cè)減壓時(shí)均需注意：①在減壓對(duì)側(cè)之前，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)脊柱床，并盡量利用腹側(cè)黃韌帶對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的保護(hù)，在MIS-TLIF術(shù)中可使用椎板咬骨鉗完成對(duì)側(cè)增生關(guān)節(jié)突的咬除和棘突基底部的打薄，在PE-LIF術(shù)中同時(shí)可利用工作通道舌面的保護(hù)下，使用動(dòng)力磨磚仔細(xì)打磨棘突基底和對(duì)側(cè)增生的關(guān)節(jié)突；在減壓充分后，再去除黃韌帶。②術(shù)中充分止血，保持操作視野的清晰，避免盲目操作。

3.5 總結(jié)與不足

綜上所述，PE-LIF 與MIS-TILF 治療退變性腰椎管狹窄癥均可有效緩解疼痛，改善腰椎功能，椎間融合效果滿意；且PE-LIF術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少、對(duì)椎旁肌肉的損傷更小，更符合當(dāng)前提倡的微創(chuàng)及加速康復(fù)外科的理念，值得推廣。但PE-LIF 技術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要內(nèi)鏡下操作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累。

與此同時(shí)，本研究尚存在以下不足：本研究是單中心回顧性研究，且樣本量較小，兩組樣本量不均衡，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，缺乏對(duì)椎體生物力學(xué)改變的方面統(tǒng)計(jì)分析，需大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。