伍淵麟,劉 耀△,甘嵐瀾,向貴圓,李 晨,陳世耕,鮮秋婉

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院:1.藥劑科;2.醫(yī)研部醫(yī)保辦;3.醫(yī)研部醫(yī)療辦,重慶 400042)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率及開(kāi)展醫(yī)保支付管理的重要工具。DRG致力于實(shí)現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏,通過(guò)醫(yī)保支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為,合理補(bǔ)償醫(yī)療支出,充分發(fā)展醫(yī)療技術(shù);提高醫(yī)?；鹗褂眯?優(yōu)化結(jié)算方式;減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。DRG支付方式改革是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容,《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》[2]明確提出“大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用,推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,推廣按DRG付費(fèi)”。胸外科是綜合醫(yī)院重要臨床科室,收治患者病情變化快,病種復(fù)雜。胸部大手術(shù)是胸外科主要手術(shù)之一,整體技術(shù)難度系數(shù)高,醫(yī)療資源消耗量大,且不同地區(qū)治療水平存在較大差距[3-4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展,新技術(shù)、新材料的不斷引入,疾病診治手段不斷增多,醫(yī)療水平不斷提高,患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化。為進(jìn)一步探尋適合我國(guó)國(guó)情的胸部大手術(shù)DRG分組方法,分析胸部大手術(shù)組(DRG編號(hào)為EB19組)內(nèi)各種復(fù)雜情況是否對(duì)患者住院費(fèi)用產(chǎn)生影響,本研究納入本院EB19組患者的數(shù)據(jù)信息,探索EB19組患者住院費(fèi)用的影響因素,為DRG病例細(xì)化分組及其他DRG病組醫(yī)保支付分析提供數(shù)據(jù)支持和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院胸外科2022年1月1日至8月31日EB19組的胸部大手術(shù)住院患者2 195例作為研究對(duì)象。

1.2 方法

采用回顧性分析,收集患者醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)記錄在案的患者病案首頁(yè)信息,按照DRG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分類篩選,將DRG編號(hào)為EB19的患者信息錄入至Excel數(shù)據(jù)庫(kù),錄入信息包括性別、年齡、主要診斷及手術(shù)、其他診斷及手術(shù)、相應(yīng)的DRG病組、住院費(fèi)用等?；颊叩钠渌\斷數(shù)量是指除主要診斷以外,納入DRG的診斷數(shù)量;其他手術(shù)操作數(shù)量是指除主要手術(shù)以外,納入DRG的手術(shù)操作數(shù)量,即具有相關(guān)編碼的手術(shù)操作數(shù)量[5];是否存在嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥(major complication or comorbidity,MCC)/并發(fā)癥或合并癥(complication or comorbidity,CC)是指患者的診斷數(shù)據(jù)是否符合國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)方案(1.0修訂版)中MCC/CC判定標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)每例患者的診斷數(shù)量、手術(shù)操作數(shù)量、是否使用機(jī)器人援助操作及是否存在MCC/CC,研究EB19組患者住院費(fèi)用的相關(guān)影響因素及其對(duì)住院費(fèi)用的影響程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料

患者中位年齡為56.0(49.0,64.0)歲,中位住院時(shí)間為7.0(5.0,9.0)d,中位住院費(fèi)用為52 345.81(42 485.01,63 570.24)元,具體資料見(jiàn)表1。

2.2 患者住院費(fèi)用影響因素

單因素分析結(jié)果顯示,EB19組患者住院費(fèi)用的影響因素包括年齡、住院時(shí)間、其他診斷數(shù)量、其他手術(shù)操作數(shù)量、是否使用機(jī)器人援助操作、是否存在MCC/CC。以上述影響因素為自變量,住院費(fèi)用為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析,3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為界限去掉殘差離群值后,得到結(jié)果決定系數(shù)R2=0.582,各影響因素相應(yīng)的B值,見(jiàn)表2。所有系數(shù)的方差膨脹系數(shù)(variance inflation factor,VIF)均小于5,Durbin Watson指數(shù)為1.924。住院費(fèi)用的主要影響因素為是否使用機(jī)器人援助操作,其他影響因素依次為:其他手術(shù)操作數(shù)量、住院時(shí)間、年齡。

表2 EB19組胸部大手術(shù)患者住院費(fèi)用影響因素分析

3 討 論

臨床實(shí)踐和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究均提示,住院時(shí)間在多種疾病中均是影響住院費(fèi)用的重要因素之一[6-8]。本研究結(jié)果表明,除了住院時(shí)間以外,年齡、是否使用機(jī)器人援助操作及其他手術(shù)操作數(shù)量均會(huì)對(duì)EB19組患者的住院費(fèi)用產(chǎn)生影響。其中,住院費(fèi)用的主要影響因素為是否使用機(jī)器人援助操作,其他影響因素依次為:其他手術(shù)操作數(shù)量、住院時(shí)間和年齡。

本研究中,EB19組患者是否使用機(jī)器人援助操作的住院費(fèi)用具有明顯差異(P<0.05)。隨著美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)和歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的普及和推廣,機(jī)器人輔助手術(shù)治療胸部疾病的方法已在世界范圍得到推廣。胸部生理空間狹窄,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,傳統(tǒng)微創(chuàng)縱隔手術(shù)的挑戰(zhàn)性較大[9]。近年來(lái),機(jī)器人援助操作在胸外科受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注[10]。機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)既有三維視圖和震顫調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì),又兼?zhèn)湫g(shù)中超聲定位、短距離放療及輔助穿刺等功能,大大提高了手術(shù)的精確性和平穩(wěn)性,成為胸外科、微創(chuàng)外科的“主力軍”[11-13]。多項(xiàng)研究表明,機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)清掃淋巴結(jié)更徹底,術(shù)中出血量及術(shù)后24 h引流量更少[14-15],患者住院時(shí)間較短,能獲得更好的生存時(shí)間收益[16-17]。作為新技術(shù),手術(shù)機(jī)器人的多功能化加強(qiáng)了胸外科手術(shù)器械的靈活性和可操控性,在臨床實(shí)踐中取得了良好的結(jié)果,但與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)和電視輔助胸腔鏡手術(shù)比較,機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)通常與更高的治療成本相關(guān)[14],調(diào)整和控制的機(jī)器人使用和管理成本可提高機(jī)器人援助胸外科手術(shù)操作的成本效益[18]。結(jié)合本研究結(jié)果,建議根據(jù)是否使用機(jī)器人援助操作將EB19組細(xì)分為2個(gè)不同的操作組,分別計(jì)算相對(duì)權(quán)重、制定DRG支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),未來(lái)推廣過(guò)程中仍需綜合考慮不同手術(shù)方式中使用的耗材差異、手術(shù)及麻醉時(shí)間差異等涉及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)指標(biāo),通過(guò)嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)對(duì)機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)和電視輔助胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。

本研究結(jié)果顯示,其他手術(shù)操作數(shù)量、住院時(shí)間及年齡均會(huì)影響EB19組患者住院費(fèi)用。由于目前胸部大手術(shù)以中老年患者為主,患者平均年齡較大,超過(guò)50%的患者存在并發(fā)癥或嚴(yán)重并發(fā)癥,對(duì)胸部大手術(shù)的耐受性不佳,其他手術(shù)操作數(shù)量增加,這一定程度上增加了患者治療成本和住院費(fèi)用。

其他手術(shù)操作數(shù)量增加,一定程度上與患者復(fù)雜的合并癥相關(guān),其會(huì)加劇疾病診療的不確定性。因此,提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),早檢查、早治療,有利于降低治療的風(fēng)險(xiǎn)與難度,進(jìn)而減少住院費(fèi)用。住院時(shí)間反映疾病診療全周期,病情越復(fù)雜,住院時(shí)間越長(zhǎng),相應(yīng)的住院費(fèi)用也會(huì)增加。住院時(shí)間也是醫(yī)院綜合管理水平和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo),可通過(guò)合理安排檢查時(shí)間、探索構(gòu)建胸外科日間手術(shù)體系[11]及控制感染等減少患者的住院時(shí)間。年齡是重癥肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)[19]、肺癌根治術(shù)[20]等多種胸部疾病術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,適當(dāng)防范術(shù)后并發(fā)癥有利于縮短患者住院時(shí)間,控制患者的住院費(fèi)用。多項(xiàng)研究表明,大部分患者的胸部創(chuàng)傷術(shù)后醫(yī)院感染與患者既往基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、年齡有關(guān)[21-22];另一項(xiàng)單中心10年研究結(jié)果顯示,年齡與胸外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān),是老年開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素之一[23],一定程度上增加了術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用[24]。

EB19組未綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥、治療方式,可能是導(dǎo)致其治療費(fèi)用存在巨大差異的原因之一。同時(shí),EB19組的住院患者多為危重癥患者,這可能是DRG虧損的重要原因[4]。目前,我國(guó)DRG支付改革還處于發(fā)展初期[24],需要不定期根據(jù)國(guó)家分組方案更新版本的調(diào)整內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估和分析,按實(shí)際需要適時(shí)調(diào)整本地分組方案,從而提高DRG持續(xù)實(shí)施的可行性及科學(xué)性,使疾病分類及醫(yī)保管理更為精細(xì)化。

本研究分析了DRG付費(fèi)實(shí)施后EB19組患者住院費(fèi)用的相關(guān)影響因素,以此為基礎(chǔ)對(duì)推進(jìn)DRG付費(fèi)的實(shí)施提出科學(xué)化、合理化的建議。未來(lái)可考慮建立大型研究隊(duì)列,圍繞術(shù)前相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素開(kāi)展研究,納入來(lái)自不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案數(shù)據(jù),重點(diǎn)監(jiān)測(cè)樣本醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量變化、費(fèi)用指標(biāo)等,分析住院費(fèi)用的影響因素,為醫(yī)院精細(xì)化管理提供可行方案。