梁軍利,張 瀅,梁葉源,丘小慧,梁津瑜,唐玉蘭

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,南寧 530000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,南寧 530000)

臨床孤立綜合征(clinically isolated syndrome,CIS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病首次發(fā)作的單時(shí)相事件,常轉(zhuǎn)歸為多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)[1]。目前,MS的病因及發(fā)病機(jī)制不明,既往研究認(rèn)為與輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2失衡、Th17細(xì)胞介導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放密切相關(guān)[2]。由于20～40歲為MS發(fā)病高峰,女性多于男性,維生素D及性激素變化是目前MS的研究熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn),維生素D及其受體(vitamin D receptor,VDR)通過抑制記憶T細(xì)胞分化為促炎Th1和Th17淋巴細(xì)胞[3-4],雌激素經(jīng)雌激素受體(estrogen receptor,ER)α/β依賴途徑對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞分化進(jìn)行調(diào)控[5]。孕酮(progesterone,P)及睪酮(testosterone,T)與其受體結(jié)合通過調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡,抑制MS炎癥反應(yīng)[6]。血清中雌二醇(estradiol,E2)促使維生素D受體高表達(dá),可使無活性的維生素D轉(zhuǎn)化為活性的維生素D,通過抑制CD4+T淋巴細(xì)胞、髓鞘堿性蛋白特異性T細(xì)胞,抑制MS的炎癥反應(yīng)[7-8]。CIS易轉(zhuǎn)歸為MS,轉(zhuǎn)歸后的患者日常生活能力明顯下降,所以,對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的CIS患者早期積極干預(yù),避免患者神經(jīng)功能損害意義重大。目前國外對(duì)維生素D缺乏在CIS發(fā)病中的研究已有報(bào)道,但未具體探討血清中2種活性維生素D[1,25(OH)2D2、1,25(OH)2D3]在CIS發(fā)病中的作用[9-10]。目前未見性激素及其受體在CIS發(fā)病中的研究報(bào)道。本研究旨在探討維生素D、性激素及其受體在男性CIS患者發(fā)病及轉(zhuǎn)歸中的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2020年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一、二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診療的40例男性CIS患者為CIS組,30例年齡和長期居住地相匹配的健康體檢者為對(duì)照組(HC組)。CIS組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CIS和轉(zhuǎn)歸為MS患者符合McDonald(2017年)和MS診療中國專家共識(shí)[11-12];(2)年齡18～60歲;(3)首次發(fā)病且在7 d內(nèi)入院;(4)無免疫相關(guān)疾病史;(5)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)抗體、抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體(MOG-IgG)、髓磷脂相關(guān)糖蛋白(MAG)抗體、水通道蛋白4(AQP4)抗體等陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)過去2個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充任何劑型的維生素D或素食主義者;(2)合并急性顱內(nèi)外感染急性期患者;(3)合并其他免疫相關(guān)疾病或腫瘤患者;(4)假性復(fù)發(fā)患者。本研究已通過廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理審查(審批號(hào):倫審2019第KY-0004號(hào)),患者本人或其家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1CIS組治療方案

CIS組患者給予激素治療:甲潑尼龍0.5 g 靜脈滴注,每天1次,共3 d;1 mg/kg強(qiáng)的松片口服,每3 天遞減5 mg,1個(gè)月內(nèi)停服;給予奧美拉唑腸溶膠囊、氯化鉀緩釋片口服。治療及隨訪期間未給予其他免疫治療藥物。

1.2.2隨訪

每個(gè)月電話隨訪1次,3個(gè)月門診隨訪1次,至少隨訪24個(gè)月。如果復(fù)發(fā)則住院治療。

1.2.3觀察指標(biāo)

記錄CIS患者年齡、長期居住地;頭和脊髓MRI病灶部位;腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白、寡克隆區(qū)帶(OB)陽性情況;臨床擴(kuò)展致殘量表(EDSS)。

1.2.4外周血維生素D和性激素測定

所有納入者及復(fù)發(fā)的CIS患者禁食8 h后采集靜脈血5 mL,離心后將上清液存放到-80 ℃冰箱待測。待標(biāo)本收集完成后采用超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(HPLC-MS/MS)檢測上清液1,25(OH)2D2和1,25(OH)2D3水平,維生素D=1,25(OH)2D2+1,25(OH)2D3。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測ERα、ERβ、雄激素受體(AR)水平。電化學(xué)發(fā)光法檢測E2、P、T水平。

1.2.5淋巴細(xì)胞VDR水平測定

分離、裂解外周血淋巴細(xì)胞,吸取上清液-80 ℃冰箱保存待測。采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測VDR水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 納入研究者基線及CIS組隨訪情況

CIS組患者平均年齡(31.83±7.56)歲;HC組平均年齡(33.23±7.21)歲,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.783,P=0.437)。CIS組的診斷及分型[13]:大腦型19例(47.50%),脊髓型11例(27.50%),視神經(jīng)炎型5例(12.50%),腦干型3例(7.50%),小腦型2例(5.0%)。CIS組40例患者失訪2例(分別在隨訪11、22個(gè)月時(shí)各失訪1例,失訪前均未復(fù)發(fā)),中位隨訪時(shí)間31.5個(gè)月,轉(zhuǎn)化為臨床確診MS 23例,實(shí)驗(yàn)室支持確診MS 6例,其余基線資料見表1。

表1 轉(zhuǎn)歸為MS患者與未復(fù)發(fā)CIS患者基線資料的比較

2.2 CIS組患者和HC組維生素D、性激素及其受體水平的比較

與HC組相比,CIS組維生素D、1,25(OH)2D3水平明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組1,25(OH)2D3、VDR性激素及其受體水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見圖1、2。

HC組:健康對(duì)照組;CIS組:臨床孤立綜合征組。

HC組:健康對(duì)照組;CIS組:臨床孤立綜合征組。

2.3 轉(zhuǎn)歸為MS患者與未復(fù)發(fā)CIS患者基線維生素D、性激素及其受體水平的比較

轉(zhuǎn)歸為MS患者與未復(fù)發(fā)CIS組患者基線維生素D及其受體、性激素及其受體水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖3、4。

CIS-CIS:未復(fù)發(fā)CIS患者;CIS-MS:CIS轉(zhuǎn)歸為MS患者。

2.4 轉(zhuǎn)歸為MS患者未復(fù)發(fā)前及復(fù)發(fā)后維生素D、性激素及其受體水平的比較

與轉(zhuǎn)歸為MS患者復(fù)發(fā)前相比,復(fù)發(fā)后維生素D、1,25(OH)2D2、1,25(OH)2D3及VDR水平下降,E2、ERα、ERβ水平升高,T、AR水平降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖5、6。

圖5 轉(zhuǎn)歸為MS患者復(fù)發(fā)前及復(fù)發(fā)后維生素D及其受體水平的比較

圖6 轉(zhuǎn)歸為MS患者復(fù)發(fā)前及復(fù)發(fā)后性激素及其受體水平的比較

2.5 CIS患者維生素D、性激素及其受體水平與EDSS相關(guān)性

CIS患者外周血維生素D、P、T、E2、ERα、ERβ、AR及VDR水平與EDSS均無相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn),臨床中約45%的CIS患者2年內(nèi)轉(zhuǎn)歸為MS[1,14]。本課題組隨訪了40例男性CIS患者,大腦型占多數(shù),平均隨訪31.5個(gè)月,其中72.5%的患者轉(zhuǎn)歸為MS。本課題組發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)歸為MS患者發(fā)病年齡顯著低于未復(fù)發(fā)患者,OB陽性率高于未復(fù)發(fā)患者,提示發(fā)病年齡小、OB陽性患者易轉(zhuǎn)歸為MS,這與CALABRESE等[1]的研究結(jié)果相似。

與未轉(zhuǎn)歸的CIS患者相比,轉(zhuǎn)歸為MS的CIS患者血清維生素D水平明顯降低,維生素D水平低下可能是CIS轉(zhuǎn)歸為MS的預(yù)測因子[9]。維生素D的主要功能是促進(jìn)小腸黏膜細(xì)胞對(duì)鈣和磷的吸收。研究發(fā)現(xiàn),維生素D具有顯著的調(diào)節(jié)免疫功能[15]。本課題組采用HPLC-MS/MS檢測男性CIS患者和與HC組1,25(OH)2D2和1,25(OH)2D3水平、淋巴細(xì)胞VDR水平,發(fā)現(xiàn)CIS組患者維生素D水平明顯降低,這與KODUAH等[15]的研究結(jié)果相似。本課題組發(fā)現(xiàn),降低的維生素D主要以活性的1,25(OH)2D3為主,轉(zhuǎn)歸為MS的患者與未復(fù)發(fā)的CIS患者基線維生素D及其受體水平并無明顯差異;與未復(fù)發(fā)前相比較,復(fù)發(fā)后維生素D及其受體水平下降,尚不能明確維生素D及其受體水平的變化對(duì)男性CIS轉(zhuǎn)歸為MS的意義。但不能除外樣本量少引起的數(shù)據(jù)偏移,仍需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。

維生素D可以通過誘導(dǎo)幼稚CD4+T細(xì)胞分化為Th2和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg),影響T細(xì)胞的增殖、成熟;反過來,維生素D降低了促炎Th1和Th17細(xì)胞的產(chǎn)生,并下調(diào)了TGF-β、TNF-α、IL-1、IL-21、IL-17A、IL-6、和IL-22等的產(chǎn)生[16]。本課題組人員既往研究發(fā)現(xiàn)Th17細(xì)胞分泌多種致炎細(xì)胞因子與MS發(fā)病密切相關(guān)。而維生素D通過直接或通過誘導(dǎo)炎性介質(zhì)來抑制Th17細(xì)胞分泌炎癥細(xì)胞因子:(1)通過誘導(dǎo)炎性因子相關(guān)同源蛋白產(chǎn)生,下調(diào)Th17細(xì)胞分泌IL-17A[17];(2)通過維生素D受體途徑抑制Th17細(xì)胞內(nèi)氨基酸合成,減少IL-17A分泌[18]。綜上研究發(fā)現(xiàn),維生素D可以通過調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡,或者調(diào)控炎性細(xì)胞因子水平抑制IL-17A,從而抑制MS進(jìn)展[19]。維生素D可調(diào)節(jié)Th17的細(xì)胞反應(yīng),外源性補(bǔ)充維生素D可減少Th17產(chǎn)生IL-17A,減輕CIS患者臨床癥狀[20]。

流行病學(xué)和臨床研究表明,MS的患病率、EDSS評(píng)分存在性別差異,女性比男性更容易罹患[21],但男性病情進(jìn)展較快,且病情更為嚴(yán)重[14],認(rèn)知衰退亦比女性患者明顯[22-23]。本課題組發(fā)現(xiàn),40例男性CIS患者EDSS評(píng)分均較低,提示患者并無出現(xiàn)明顯殘疾癥狀,加上認(rèn)識(shí)不足,這可能是導(dǎo)致患者延遲住院或不住院的主要原因。

研究發(fā)現(xiàn),較高的P水平易至女性患者病情加重,較低的T水平與男性MS患者較高的殘疾程度相關(guān)[24-25]。本課題組亦發(fā)現(xiàn),男性CIS患者與年齡相匹配的健康人群的E2、P、T、ERα、ERβ、AR水平無明顯差異,且轉(zhuǎn)歸為MS患者與未復(fù)發(fā)CIS患者性激素及其受體基線水平無明顯差異,提示性激素及其受體與CIS致病關(guān)系不確切,但不能排除納入樣本量少引起的數(shù)據(jù)偏移。CIS患者轉(zhuǎn)歸為MS時(shí),血清中E2、ERα和ERβ水平較復(fù)發(fā)前升高,而T及AR水平下降,提示性激素及其受體水平的改變與MS發(fā)病相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn),E2通過與ER結(jié)合,直接抑制MS患者小膠質(zhì)細(xì)胞,下調(diào)腦實(shí)質(zhì)血管周圍趨化因子的產(chǎn)生,阻止炎性因子向血腦屏障擴(kuò)散[26]。本研究中發(fā)現(xiàn)男性MS患者P水平未見升高或減低,提示P在男性MS發(fā)病中的意義不明,但較高的P水平更易致女性MS患者致殘[24]。

研究發(fā)現(xiàn),T對(duì)MS的保護(hù)作用是通過免疫調(diào)節(jié)介導(dǎo)[27]。由于T細(xì)胞和B細(xì)胞分化及效應(yīng)器均受到T的影響,給予男性MS患者補(bǔ)充T后,患者顱內(nèi)病灶減少,提示T具有直接的神經(jīng)保護(hù)功能[25]。實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis,EAE)是MS的動(dòng)物模型,一項(xiàng)針對(duì)EAE的研究證實(shí)了T的保護(hù)作用:雄性小鼠的性腺切除后EAE癥狀加重,而補(bǔ)充外源性T后,EAE癥狀減輕;由于T需要與AR結(jié)合才能發(fā)揮治療作用,AR水平下降亦可能是MS發(fā)病的誘因[28]。本研究也證實(shí),男性MS患者T及AR水平降低,提示補(bǔ)充外源性T或提高AR水平,可能對(duì)MS發(fā)揮保護(hù)作用。另外,本課題組并未發(fā)現(xiàn)性激素及其受體與EDSS相關(guān)性,亦未見相關(guān)的研究報(bào)道。

綜上所述,臨床醫(yī)生需重視發(fā)病年齡小、OD陽性的男性CIS患者易向MS轉(zhuǎn)歸。維生素D水平減低可能是CIS發(fā)病的預(yù)測因素,而維生素D、性激素及其受體在男性CIS轉(zhuǎn)歸為MS中預(yù)測價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。男性MS患者存在E2、ERα和ERβ水平升高,T及AR水平降低的情況,外源性補(bǔ)充性激素水平能否抑制MS進(jìn)展,亦需進(jìn)一步研究。