段桂麗

急性髓性白血病(acute myelogenous leukemia, AML)是臨床上常見的白血病類型, 具有高病死率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。其中, 50%的AML 患者就診時(shí)年齡≥65 歲［1］。目前, 化療仍然是AML 患者的主要治療方法, 而便秘是化療后常見的并發(fā)癥之一, 其發(fā)生率約為15%［2］。便秘后患者常出現(xiàn)食欲減退、腹痛、腹脹等, 嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生肛裂。AML 患者化療后容易并發(fā)感染, 如果出現(xiàn)肛裂, 則會(huì)引起肛周感染, 嚴(yán)重者細(xì)菌經(jīng)過(guò)局部破損處侵入血液, 發(fā)生菌血癥或敗血癥等嚴(yán)重情況, 不僅增加患者的痛苦, 還會(huì)影響治療［3］。因此, 在臨床上防止化療患者發(fā)生便秘是非常重要的。有研究顯示,在常規(guī)西醫(yī)化療基礎(chǔ)上為AML 患者增加中藥治療可更好遏制疾病進(jìn)展, 延長(zhǎng)患者生存時(shí)間［4］。但也有部分患者反應(yīng)較差, 治療無(wú)效［5］。因此, 針對(duì)AML 患者,擬定有效的治療方案對(duì)提高患者治療效果有積極意義。朱斌等［6］研究中, 影響AML 治療效果及預(yù)后的因素包含體力狀況評(píng)分、年齡等。本文選擇東營(yíng)市中醫(yī)院血液腫瘤科2021 年1～12 月接受治療的AML 患者54 例作為研究對(duì)象, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各27 例。觀察組在化療和防治感染的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥治療預(yù)防化療后便秘, 減輕了患者的痛苦, 提高了患者的生活質(zhì)量, 具有顯著的臨床效果, 從而保障了患者順利進(jìn)行化療, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇東營(yíng)市中醫(yī)院血液腫瘤科2021年1～12 月接受治療的54 例AML 患者作為研究對(duì)象,其中男34 例, 女20 例；年齡32～64 歲, 平均年齡(49.22±5.74)歲；英法美協(xié)會(huì)(FAB)［7］分型：M1 型12 例, M2 型10 例, M4 型18 例, M5 型8 例, M6 型6 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：AML 符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第4 版)》［8］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；卡氏評(píng)分［9］≥70 分, 體力狀況［10］評(píng)分≤2 分。排除標(biāo)準(zhǔn):①近2 個(gè)月接受AML相關(guān)治療；②合并胃癌、結(jié)直腸癌等其他惡性腫瘤；③合并其他血液疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病及心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%)；④非AML 浸潤(rùn)造成的肝腎功能損害。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各27 例。

1.2 方法 對(duì)照組給予化療和防治感染治療, 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥治療。

1.2.1 化療

1.2.1.1 化療策略 化療的目的是殺滅白血病患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞, 從而緩解并延長(zhǎng)患者生存期。緩解是指AML 患者的癥狀和體征消失, 血象血紅蛋白(Hb)≥100 g/L(男性)或者90 g/L(女性及兒童), 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L, 外周血白血病分類無(wú)白血病細(xì)胞。骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%, 紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。AML 未治療時(shí)體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)量估計(jì)為1010～1013個(gè)白血病細(xì)胞, 因此, 完全緩解后必須對(duì)患者繼續(xù)實(shí)施強(qiáng)化鞏固治療。

1.2.1.2 化療基本原則 ①聯(lián)合用藥：細(xì)胞周期特異性與非特異性藥物聯(lián)合應(yīng)用, 并且把藥物聯(lián)合作用于細(xì)胞周期的不同階段, 能夠增強(qiáng)化療藥物的協(xié)同作用,從而殺滅白血病細(xì)胞, 聯(lián)合用藥中避免各藥不良反應(yīng)重疊, 可以減少化療藥物的毒副作用。②早期與足量用藥：盡快誘導(dǎo)完全緩解有助于白細(xì)胞的預(yù)后, 確診后要盡早進(jìn)行化療, 選用有效治療方案, 而且劑量要足夠, 爭(zhēng)取1～2 個(gè)療程達(dá)到完全緩解。③間歇用藥：一般白血病細(xì)胞增殖周期約為5 d, 因此, 持續(xù)用藥7～10 d為1 個(gè)療程, 下一個(gè)療程一般為間歇1～2 周再進(jìn)行。通過(guò)間歇使患者正常造血得到恢復(fù), 處于休止期的白血病細(xì)胞進(jìn)入增生周期, 以利于下一個(gè)療程化療藥物的殺滅。④個(gè)體化用藥：參照AML 患者白血病細(xì)胞生物學(xué)特征和白血病分期以及患者的體質(zhì)、年齡、性別和對(duì)化療藥物的耐受性等實(shí)際情況, 靈活選用化療方案以及藥物劑量。

1.2.2 防治感染 AML 化療后粒細(xì)胞缺乏極為常見,感染成為AML 最常見的合并癥和死亡原因。感染灶主要為皮膚、黏膜、軟組織、上呼吸道及下呼吸道、消化道(包括肛周)及泌尿道。感染的病原菌以革蘭陰性桿菌所占的比例持續(xù)增多, 但近幾年來(lái)又有所下降, 而革蘭陽(yáng)性球菌則有增加趨勢(shì)。AML 患者本身免疫力低下, 加上日益增多的新的抗生素的應(yīng)用, 尤其是三代頭孢菌素的廣泛使用, 真菌感染的發(fā)生率也在增多。因此, 對(duì)粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L 甚至0.2×109/L)的AML 患者, 當(dāng)體溫≥38.5℃時(shí), 且在停止輸液以及血液制品2.5 h 后仍不退熱時(shí)首先要考慮患者發(fā)生了感染, 此時(shí)要注意有否隱蔽的感染灶(如肛周等), 有時(shí)感染灶不易被發(fā)現(xiàn), 而發(fā)熱是其唯一的臨床表現(xiàn), 特別是寒戰(zhàn)高熱, 通常提示感染。要立即做血或者感染灶標(biāo)本采集, 做細(xì)菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn), 依據(jù)感染部位、發(fā)熱特點(diǎn)、醫(yī)院感染的常見菌種, 選用一種廣譜、高效的抗生素, 聯(lián)合一種氨基糖苷類抗生素協(xié)同。隨后, 可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 調(diào)整用藥。經(jīng)過(guò)上述積極處理72 h 后體溫未下降, 臨床癥狀無(wú)改善, 尤其是粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重感染, 宜選用亞胺培南1 g 靜脈滴注, 每8 小時(shí)1 次。

1.2.3 中藥治療 在化療期間采用中藥敷臍, 以預(yù)防便秘的發(fā)生。中藥組成：蓯蓉10 g, 檳榔6 g, 豆蔻6 g, 大黃6 g, 砂仁6 g, 枳殼12 g, 冰片6 g。配制方法：將上述7 味藥粉碎研末, 用密封罐保存。使用方法：從密封罐中取藥粉5 g, 用溫水5 ml 調(diào)成膏狀, 剪一5 cm×5 cm 小方塊紗布將藥膏包裹敷于患者臍及臍周,24 h 更換1 次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者便秘發(fā)生情況。便秘的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［11］, 有以下6 項(xiàng)中的2 項(xiàng)及以上則視為便秘：①≥25%的排便有肛門直腸梗阻感；②≥25%的排便有不盡感；③≥25%的排便感到費(fèi)力；④≥25%的排便為塊狀便或硬便；⑤≥25%的排便需人工輔助；⑥排便次數(shù)＜3 次/周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生11 例便秘, 發(fā)生率為40.74%；觀察組發(fā)生3 例便秘, 發(fā)生率為11.11%。觀察組便秘發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者便秘發(fā)生情況對(duì)比(n, %)

3 討論

AML 是一組起源于髓系干、祖細(xì)胞, 而在免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子異常上高度異質(zhì)性的惡性克隆性疾?。?2］。隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展, 分子生物學(xué)、免疫學(xué)、形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)已逐步應(yīng)用于AML 的診斷和預(yù)后分層中［13］。有研究指出, AML 患者化療期間發(fā)生感染不僅會(huì)增加患者的治療難度, 而且也會(huì)增加患者預(yù)后的不良風(fēng)險(xiǎn)［14］。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)過(guò)表達(dá)引發(fā)的高白細(xì)胞血癥可能會(huì)導(dǎo)致AML 患者電解質(zhì)紊亂, 從而增加治療難度［15］。同時(shí), AML 患者外周血WBC 異常升高, 使患者發(fā)生臟器缺血、血管堵塞等并發(fā)癥, 進(jìn)而影響到患者整體治療效果, 增加治療無(wú)效率［16］。AML 會(huì)消耗人體較大的能量, 化療藥物或激素治療也會(huì)影響患者的進(jìn)食, 加重患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)［17］。AML 患者可能出現(xiàn)四肢及脊柱疼痛, 與吳韋龍等［18］研究結(jié)果一致, 可能與過(guò)度增生或局部浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致局部瘤塊形成及壓迫從而引起神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)［19］。當(dāng)前, 化療仍為AML 的主要治療方法,而便秘是化療后常見的并發(fā)癥之一。便秘患者常常會(huì)發(fā)生肛裂, 一旦出現(xiàn)肛裂極易引起肛周感染, 不僅使患者非常痛苦, 還會(huì)影響治療效果。因此, 預(yù)防AML 患者化療后發(fā)生便秘非常重要。AML 患者化療后粒細(xì)胞缺乏極為常見, 感染成為AML 最常見的合并癥和死亡原因。感染灶主要為皮膚、黏膜、軟組織、上呼吸道及下呼吸道、消化道(包括肛周)及泌尿道, 因此, 防止AML 患者發(fā)生感染也是至關(guān)重要的。

綜上所述, 應(yīng)用中藥治療方法預(yù)防AML 化療后發(fā)生便秘, 減輕了患者的痛苦, 提高了患者的生活質(zhì)量,臨床效果顯著, 值得在臨床上大力推廣和廣泛應(yīng)用。