王法霞 張紫龍 黃瓊 羅邦軍 張?jiān)谟?蔡晶晶 林轉(zhuǎn)娣

ICU 收治的嚴(yán)重膿毒癥患者多需要呼吸機(jī)輔助呼吸，為增加患者舒適性、防止脫管等意外事件的發(fā)生，需要給予必要的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及四肢制動(dòng)等。嚴(yán)重膿毒癥及長(zhǎng)期臥床制動(dòng)均可能導(dǎo)致如ICU 獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW），深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者住院及康復(fù)時(shí)間，影響患者生活質(zhì)量[1-3]。一項(xiàng)針對(duì)使用呼吸機(jī)輔助呼吸機(jī)及制動(dòng)過的呼吸衰竭患者出院后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者短時(shí)間內(nèi)再次住院的概率增大，1 年內(nèi)病死率升高。研究發(fā)現(xiàn)，入住ICU 期間接受康復(fù)治療的膿毒癥患者住院期間病死率和6 個(gè)月病死率明顯下降，認(rèn)為重癥康復(fù)治療是膿毒癥患者1 年病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。因此，對(duì)于接受呼吸機(jī)輔助呼吸的危重膿毒癥患者，積極地進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)是非常必要的。本研究就膿毒癥實(shí)施機(jī)械通氣的患者行早期心肺康復(fù)訓(xùn)練，探討早期康復(fù)的模式，并評(píng)估其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月—2022 年1 月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的129 例年齡＞14 周歲的嚴(yán)重膿毒癥、機(jī)械通氣且短期內(nèi)脫機(jī)困難患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組65 例，男性38 例，女性27 例；年齡38～90 歲，平均（65.58±5.49）歲；上機(jī)時(shí)間（8.45±3.69）d；急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ ）（25.40±5.29）分；干預(yù)組64 例，男性37 例，女性27例；年齡23～94 歲，平均（64.68±5.53）歲；上機(jī)時(shí)間（8.87±4.49）d；APACHE Ⅱ評(píng)分（22.09±5.97）分。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》標(biāo)準(zhǔn)[6]；使用機(jī)械通氣輔助呼吸；神志清醒，有一定理解、配合能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心、腦血管病。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)者。（3）原發(fā)性神經(jīng)肌肉退行性病變。（4）需要深度鎮(zhèn)靜或肌松者。（5）惡病質(zhì)。（6）其他康復(fù)治療禁忌者。

1.2 方法

對(duì)照組給予膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療：包括出入院標(biāo)準(zhǔn)、呼吸機(jī)撤離流程、最小鎮(zhèn)靜原則、血糖控制和早期營(yíng)養(yǎng)支持及一般康復(fù)包括氣壓泵、定時(shí)翻身拍背、機(jī)械輔助排痰等[6]。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上增加早期康復(fù)治療：遵循量體裁衣、循序漸進(jìn)的原則，漸進(jìn)式外周肌肉鍛煉與呼吸肌肉鍛煉相結(jié)合的方式。早期康復(fù)治療開始和終止的標(biāo)準(zhǔn)參考澳大利亞對(duì)重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)推薦[7]。心肺康復(fù)方式選擇，（1）運(yùn)動(dòng)療法：包括四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肌力一級(jí)患者，床上被動(dòng)訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)患者各個(gè)關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)5～10 次/組，2 組/次，2次/d。肌力二級(jí)患者，床上被動(dòng)訓(xùn)練+主動(dòng)進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。包括雙上肢上舉，伸、握拳練習(xí)，屈曲雙下肢90°，支腿抬高30°，雙腿交替練習(xí)，5～10 min/次，3次/d，逐步抬高床頭，進(jìn)行主動(dòng)坐位。肌力三級(jí)患者，床邊坐立訓(xùn)練，即坐床邊椅子上，坐姿維持10～20 min，3次/d；或采用專用起重儀，結(jié)合肌力對(duì)座位角度進(jìn)行調(diào)整，首次30～60 min，2 次/d。（2）器械治療：雙上肢握力訓(xùn)練，下肢肌力＞3 級(jí)患者，床上或床邊主動(dòng)蹬車訓(xùn)練，15～20 min/ 次，1～2 次/d。（3）呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸訓(xùn)練；呼吸肌力訓(xùn)練，5 min/ 次，2 次/d。（4）氣道廓清：咳嗽輔助和胸壁震蕩。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組康復(fù)治療前后相同呼吸機(jī)支持參數(shù)下深呼吸氣時(shí)潮氣量、膈肌活動(dòng)度及膈肌變異度。

（2）比較兩組康復(fù)治療后的護(hù)理肌力評(píng)分（medical research council score，MRC-score），該評(píng)分分值為60 分，四肢癱瘓0 分，滿分表示肌力正常，＜48 分可評(píng)定為ICU-AW。

（3）比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間。

（4）比較兩組患者并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、壓瘡、不能耐受康復(fù)運(yùn)動(dòng)、心腦血管意外事件、意外脫管等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者以[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)治療前后潮氣量、膈肌活動(dòng)度及膈肌變異度比較

康復(fù)治療前，兩組潮氣量、膈肌活動(dòng)度及膈肌變異度指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)治療后，干預(yù)組潮氣量、膈肌活動(dòng)度及膈肌變異度指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組患者康復(fù)治療前后潮氣量、膈肌活動(dòng)度及膈肌變異度比較（）

表1 干預(yù)組與對(duì)照組患者康復(fù)治療前后潮氣量、膈肌活動(dòng)度及膈肌變異度比較（）

2.2 兩組康復(fù)治療前后MRC-score 評(píng)分比較

康復(fù)治療前，兩組MRC-score 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)治療后，干預(yù)組MRC-score 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝15.469，P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組患者康復(fù)治療前后MRC-score 評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較

干預(yù)組ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)組與對(duì)照組患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較（d，）

表3 干預(yù)組與對(duì)照組患者ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較（d，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.69%（3/64），低于對(duì)照組的27.69（18/65），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12.522，P＜0.001）。見表4。

表4 干預(yù)組與對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

ICU 住院時(shí)間是導(dǎo)致重癥患者病死的重要原因，特別是膿毒癥和機(jī)械通氣患者。嚴(yán)重膿毒癥、機(jī)械通氣且短期內(nèi)脫機(jī)困難的重癥患者，病死率明顯高于其他重者人群，且在ICU 住院時(shí)間與病死率呈正相關(guān)[8]。因此，早期開展康復(fù)治療，以提高ICU 重癥患者的生存率和降低病死率，是ICU 管理工作中亟待解決的問題之一。

而傳統(tǒng)干預(yù)模式未介入相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練手段，使患者機(jī)體能力恢復(fù)下降。瞿嬌等[9]研究發(fā)現(xiàn)正常人臥床7 d 即出現(xiàn)肌肉容積減少。也有研究發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥患者內(nèi)毒素暴露可引起骨骼肌肌肉蛋白質(zhì)合成能力下降、分解增加，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)流失、肌肉分解，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生肌肉失用性萎縮，出現(xiàn)肌肉無力、排痰障礙等各種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者撤離呼吸機(jī)困難、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等，最終導(dǎo)致患者病死率增加、ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加[10-11]。因而及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。關(guān)于早期康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間目前仍未有一致意見，多認(rèn)為血管活性藥物減量，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定即可開始康復(fù)運(yùn)動(dòng)。農(nóng)彩梅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者在入院1～2 d 內(nèi)進(jìn)行積極早期康復(fù)治療，可明顯改善患者呼吸功能，有助于提高患者脫機(jī)、拔管的成功率。因此，學(xué)者一眾認(rèn)為一旦患者病情允許，即應(yīng)盡早開始。在張超[13]的研究中，其選取2017 年2 月—2020 年2 月ICU 機(jī)械通氣患者120 例作為試驗(yàn)對(duì)象，依據(jù)康復(fù)治療方法分為觀察組（早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，60 例）與對(duì)照組（常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，60 例），繼而比較各組患者M(jìn)RC評(píng)分、治療相關(guān)指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。其結(jié)果顯示，兩組患者入ICU 時(shí)MRC 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ICU 住院1 周及出ICU 時(shí)MRC 評(píng)分比較，觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組與對(duì)照組患者住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及總住院時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為3.33%、16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.926，P＜0.05）。從該次研究得出，早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)ICU 機(jī)械通氣患者肌力恢復(fù)方面作用顯著，有利于患者臨床康復(fù)，且并發(fā)癥少，并認(rèn)為機(jī)械通氣患者通過合理的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增加膈肌、呼吸肌群及胸廓的活動(dòng)度，從而增加肺部通氣量，提高機(jī)械通氣效果[14]。并認(rèn)為通過肢體主動(dòng)被動(dòng)外周肌肉運(yùn)動(dòng)，外周肌肉鍛煉可促進(jìn)患者血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)肌肉及神經(jīng)，使患者肌肉蛋白合成，循序漸進(jìn)的方式可以增加患者對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的耐受性；因此通過外周肌肉鍛煉與呼吸肌肉鍛煉相結(jié)合的方式，根據(jù)患者實(shí)際情況，制訂漸進(jìn)式增加鍛煉內(nèi)容及強(qiáng)度的康復(fù)方案，發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練后干預(yù)組患者潮氣量、膈肌活動(dòng)度及膈肌變異度指標(biāo)均高于對(duì)照組（P＜0.05），其次干預(yù)組MRCscore 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也驗(yàn)證了早期康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者呼吸肌肉功能，提高肺功能的觀點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)不僅能有效改善患者的肌肉功能，提高患者的自理能力，還可以促進(jìn)患者意識(shí)的恢復(fù)，提高患者的認(rèn)知功能?？紤]與康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦部血流，提高患者肌肉神經(jīng)元的興奮性有關(guān)。本研究中，干預(yù)組ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明早期康復(fù)可縮短ICU 患者上呼吸機(jī)時(shí)間及總治療時(shí)間。干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.69%）明顯低于對(duì)照組（27.69%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥需呼吸支持的患者，早期進(jìn)行漸進(jìn)式外周肌肉鍛煉與呼吸肌肉鍛煉相結(jié)合的康復(fù)治療方式，能夠改善患者肺功能，增強(qiáng)患者認(rèn)知功能，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少ICU 住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高，早期循序漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，并進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，符合患者生理活動(dòng)規(guī)律，患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的耐受程度高，依從性好。