王旭東 孫延虎 劉雅文 劉妍 史為濤 吳蘇明

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）在臨床重癥醫(yī)學(xué)科屬于常見病，其是在多種誘導(dǎo)因素以及原發(fā)疾病的作用下，引發(fā)的急性呼吸衰竭病變。ARDS 發(fā)生后，會使患者機(jī)體的肺泡出現(xiàn)大面積塌陷，從而使肺通氣無法保持通暢，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥以及非心源性肺水腫[1]。臨床上在對ARDS 進(jìn)行治療時，機(jī)械通氣為主要手段，其可使患者的肺通氣順暢得到保障，滿足機(jī)體的血氧供應(yīng)。目前臨床上在為ARDS 患者開展機(jī)械通氣時，應(yīng)用的方法主要為“肺復(fù)張、小潮氣量以及呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）”，在為患者實施通氣治療時，導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷受到醫(yī)師的重視。因此如何在保障機(jī)械通氣效果的基礎(chǔ)上，對肺復(fù)張終點與維持PEEP 成為關(guān)注的重點內(nèi)容[2]。使用的觀察指標(biāo)主要為氧合法，通過氧合水平以及血氧分壓、二氧化碳分壓來測量動脈血氧和狀態(tài)，判定最佳的PEEP。有研究報道稱，借助床旁超聲可取得更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，提升肺復(fù)張后最佳PEEP 的設(shè)置準(zhǔn)確率[3]。本研究就選取50 例ARDS 患者，探討床旁超聲對ARDS 患者肺復(fù)張后的最佳PEEP 設(shè)置，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市第一人民醫(yī)院2021 年7 月—2023 年7 月收治的50 例ARDS 患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組與觀察組各25 例。對照組男15 例，女10 例；年齡32～78歲，平均（52.65±5.68）歲；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分為15～25 分，平均（19.50±3.62）分；觀察組男13例，女12 例；年齡30～80 歲，平均（52.80±6.22）歲；APACHE Ⅱ評分為15～25 分，平均（19.84±3.45）分。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；急性發(fā)病；氧合指數(shù)≤200 mmHg；影像學(xué)檢查顯示患者機(jī)體肺部有斑片狀陰影存在；肺動脈嵌頓壓＜18 mmHg；知情同意研究內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：氣胸患者；顱內(nèi)高壓患者；支氣管胸膜瘺患者；妊娠患者；慢性阻塞性肺疾病患者。

1.2 方法

指導(dǎo)患者保持仰臥位，為其應(yīng)用丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL：0.5 g）進(jìn)行靜脈泵入，使患者保持鎮(zhèn)靜，以PEEP 遞增法開展肺復(fù)張。設(shè)置呼吸機(jī)模式為壓力控制模式，PEEP 為15 cmH2O，壓力控制為20 cmH2O，吸入氧濃度為1.0，維持時間為30 min。每次增加的PEEP 為5 cmH2O，壓力保持不變，每次增加PEEP 后維持通氣60 s，將其調(diào)整至15 cmH2O，共開展30 min 治療。當(dāng)開展兩次超聲評分，顯示評分未增加，則認(rèn)為肺復(fù)張充分。當(dāng)患者的肺復(fù)張充分后，調(diào)整PEEP 為20 cmH2O，調(diào)節(jié)模式為潮氣量模式，使潮氣量控制在6 mL/kg。在肺復(fù)張后PEEP 方法選擇為PEEP 遞減法，每隔5 min 將PEEP 降低2 cmH2O，使最佳PEEP 得到維持。

對照組直至氧合指數(shù)降低超過10%，然后重新肺復(fù)張后，將PEEP 提高至上一水平，此時的PEEP 則確定為最佳維持PEEP。觀察組在開展2 次超聲評分后，當(dāng)評分突然增加超過30%，然后重新肺復(fù)張后，將PEEP 調(diào)整至上一水平，此時的PEEP 確定為最佳維持PEEP。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組確定的最佳PEEP，以合肥澤康電子科技有限公司的ZK-100A肺功能測定儀進(jìn)行測量。（2）兩組肺復(fù)張前、肺復(fù)張后30 min 的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓，以邁瑞uMEC7 心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行測量。（3）兩組肺復(fù)張前、肺復(fù)張后30 min 的肺動態(tài)順應(yīng)性、平均壓力、氣道峰壓以及氧合指數(shù)，以ZK-100A 肺功能測定儀測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組確定的最佳PEEP 比較

對照組確定的最佳PEEP 為（13.60±2.28）cmH2O，觀察組確定的最佳PEEP 為（15.30±2.84）cmH2O，觀察組確定的最佳PEEP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.334，P＜0.05）。

2.2 兩組不同時間點的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓比較

兩組肺復(fù)張前、肺復(fù)張后30 min 的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組不同時間點的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓比較（）

表1 觀察組與對照組不同時間點的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓比較（）

2.3 兩組不同時間點的肺動態(tài)順應(yīng)性、平均壓力、氣道峰壓以及氧合指數(shù)比較

兩組肺復(fù)張前肺動態(tài)順應(yīng)性、平均壓力、氣道峰壓、氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組肺復(fù)張后30 min 的平均壓力、氣道峰壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；；觀察組肺復(fù)張后30 min 的氧合指數(shù)與肺動態(tài)順應(yīng)性水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組不同時間點的肺動態(tài)順應(yīng)性、平均壓力、氣道峰壓以及氧合指數(shù)比較（）

表2 觀察組與對照組不同時間點的肺動態(tài)順應(yīng)性、平均壓力、氣道峰壓以及氧合指數(shù)比較（）

3 討論

ARDS 的起病速度較快，通常情況下，可在24～48 h內(nèi)發(fā)病，但也可延長至5～7 d[5]。ARDS 在臨床重癥醫(yī)學(xué)科患者群體中尤為常見，其屬于一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀，具備較高的病死率，當(dāng)患者發(fā)生ARDS 后，若未能得到及時有效的救治，則容易危及生命。在對ARDS 進(jìn)行診斷時，可根據(jù)患者的起病時間、胸部影響、肺水腫情況以及缺氧程度來綜合判斷，ARDS 患者的起病時間是在確定臨床病因后1 周內(nèi)有呼吸癥狀加重的情況，胸部影響檢查顯示肺部雙側(cè)陰影，非心源性或水負(fù)荷增加導(dǎo)致的呼吸衰竭，同時患者出現(xiàn)不同程度的缺氧情況[6]。ARDS 導(dǎo)致的病理生理特征，主要為機(jī)體的肺泡出現(xiàn)數(shù)量眾多的塌陷，從而減少肺容積，使肺部的通氣比例平衡被打破，降低肺部順應(yīng)性。在對ARDS 進(jìn)行治療時，機(jī)械通氣為主要方式，但需要應(yīng)用合理的通氣策略，避免對患者的肺部組織造成更為嚴(yán)重的損傷[7]。近年來，臨床上在為ARDS 患者實施機(jī)械通氣時，應(yīng)用的通氣策略主要為初始小潮氣量，逐步使患者的肺開放，也就是通過高壓力以及合理的PEEP，促使發(fā)生塌陷的肺泡能夠重新得到復(fù)張，使其保持開放狀態(tài)，改善患者的肺通氣水平，減少肺內(nèi)分流，也可在一定程度上減輕患者的肺泡周期性塌陷導(dǎo)致的剪切力對肺組織造成的損傷。在患者接受機(jī)械通氣治療的過程中，當(dāng)肺復(fù)張后，應(yīng)用合適的PEEP 是促使肺泡保持開放狀態(tài)的關(guān)鍵所在；但目前相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中尚無確定肺復(fù)張后最佳維持PEEP 的方法[8-9]。ARDS 會導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性加重的低氧血癥，因此在確定最佳維持PEEP 時，要使其滿足能夠持續(xù)增加對肺部組織的氧氣供應(yīng)的條件，使患者的肺部氧合水平得到改善。以往臨床上在測量最佳維持PEEP 時，應(yīng)用的方法主要為氧合指數(shù)法，肺復(fù)張的終點確定為血氧分壓加二氧化碳分壓達(dá)到400 mmHg 及以上，滴定過程中發(fā)生肺泡大量塌陷的終點確定為血氧分壓加二氧化碳分壓低于380 mmHg 及以下[10]。目前臨床上在對PEEP 引導(dǎo)的肺復(fù)張效應(yīng)進(jìn)行評估時，使用的方法包括肺部CT 法、靜態(tài)P-V 曲線法以及氧合法，肺部CT 法在應(yīng)用的過程中，由于無法將CT 機(jī)轉(zhuǎn)移至病房內(nèi)，因此需要將患者轉(zhuǎn)運出重癥監(jiān)護(hù)室，將其送入到CT 檢查室內(nèi)接受檢查，對于危重患者而言存在較高的風(fēng)險，同時檢查的費用也相對較高；靜態(tài)P-V 曲線法在評估時，要求患者保持深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，否則可能對結(jié)果產(chǎn)生影響；氧合法在應(yīng)用時無需患者保持深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時無需轉(zhuǎn)運患者，可保障患者的安全，但氧合法需要為患者實施多次動脈采血[11-12]。

在肺部疾病的診斷以及病情評估中，超聲檢查的應(yīng)用率逐漸提高，尤其是偽影分析，在肺部病變中成為重要的評估方法。有研究報道稱，ARDS 患者在接受肺部超聲檢查后，不但可使其存在的胸腔積液、氣胸與肺部實質(zhì)病變得到顯示，還可對肺泡內(nèi)氣/水的比例變化予以顯示。在肺復(fù)張的過程中，根據(jù)不同的呼吸條件下，患者的肺部超聲征象發(fā)生的改變，來對再氣化評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建立，可使PEEP對患者的塌陷肺泡產(chǎn)生的開放作用予以有效監(jiān)測。與肺部CT 檢查比較，床旁超聲在為ARDS 患者開展肺復(fù)張與肺復(fù)張后滴定最佳PEEP 時，和前者具備相似的原理，即將ARDS 患者肺部病變的多樣性和超聲檢查的簡便安全性有效結(jié)合，通過超聲來觀察患者的肺部形態(tài)改變，從而評價肺復(fù)張對患者機(jī)體氧合水平與肺通氣功能的改善作用。

本研究結(jié)果顯示，對照組確定的最佳PEEP 為（13.60± 2.28）cmH2O，觀察組確定的最佳PEEP 為（15.30±2.84）cmH2O，觀察組確定的最佳PEEP 高于對照組。表明在對ARDS 患者肺復(fù)張后的最佳PEEP 進(jìn)行設(shè)置時，床旁超聲可提高最佳PEEP 的幅度，可使患者的肺復(fù)張效率提高，相較于氧合法，可確定更佳的PEEP。在將床旁超聲法作為滴定終點后，觀察組肺復(fù)張后30 min 的氧合指數(shù)與肺動態(tài)順應(yīng)性水平均高于對照組。提示在肺不張后，患者的肺泡保持開放狀態(tài)的數(shù)量更多，由此可將動靜脈分流減少，使ARDS 患者的氧合與肺順應(yīng)性得到有效改善。本研究中，兩組肺復(fù)張前、肺復(fù)張后30 min 的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓無明顯差異，表明通過床旁超聲法來滴定肺復(fù)張后最佳PEEP，不會對ARDS 患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，可使患者的血流動力學(xué)保持穩(wěn)定狀態(tài)。

綜上所述，在ARDS 患者肺復(fù)張后確定最佳PEEP 時，借助床旁超聲進(jìn)行檢查的可行性高，相較于氧合法可使患者的肺氧合指數(shù)與肺動態(tài)順應(yīng)性得到更為有效的改善。