劉文佳 王迪 呂春翔

睡眠是保障人們精神力的關(guān)鍵，更在維持人體生存能力等方面發(fā)揮著非常重要的作用，良好的睡眠是促進(jìn)機(jī)體發(fā)育的基礎(chǔ)。然而，隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的加大，慢性失眠的發(fā)生率也越來越高，癥狀表現(xiàn)為頭暈、頭痛以及健忘等[1]?；颊叩牟∏檩^重，病程的時(shí)間長(zhǎng)，并且對(duì)機(jī)體危害性非常大。現(xiàn)階段，藥物是治療慢性失眠的常見方式，雖然可以改善患者的臨床癥狀，但整體效果并不是非常理想。為了進(jìn)一步提高此疾病的治療效果，要借助重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial mapuetlc stimulatio，rTMS）與認(rèn)知行為療法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。其中rTMS 屬于一種物理治療技術(shù)，主要是通過改變磁場(chǎng)，刺激腦組織產(chǎn)生感應(yīng)電流，刺激不同部位，效果也不同?；诖?，本研究探討認(rèn)知行為療法聯(lián)合rTMS 在慢性失眠患者治療中的作用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取擲硬幣法將黑龍江省第三醫(yī)院2022 年1 月—2023年2 月收治的120 例患者分為參照組與研究組，各60 例。其中參照組男性32 例，女性28 例；年齡31～49 歲，平均（43.85±1.22）歲。研究組男性33 例，女性27 例；年齡32～48 歲，平均（44.03±1.21）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《ICD-11 精神與行為障礙分類》中的失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者對(duì)本研究知情同意[2]；最近半個(gè)月沒有服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于精神障礙性疾病或疼痛等其他因素所導(dǎo)致的失眠；存在磁刺激禁忌證者，如體中有金屬物。

1.2 方法

1.2.1 參照組

與研究組的右側(cè)治療位置一樣，磁刺激線圈，要與頭皮保持垂直，由于瞬變磁場(chǎng)，與患者頭皮相切，所以不會(huì)產(chǎn)生治療效應(yīng)。需要治療4 周以上。

1.2.2 研究組

實(shí)施不同部位rTMS 聯(lián)合認(rèn)知行為療法，具體內(nèi)容如下。

（1）認(rèn)知行為干預(yù)：午后不要喝刺激性的飲料；睡前不可以飲酒，控制進(jìn)食量，不要過多，確保臥室的安靜性，注意對(duì)溫度的控制；加強(qiáng)體育鍛煉。注意睡眠控制，只有感到困倦時(shí)才可以睡覺，并且除了睡覺，不要在床上做其他的事情，若20 min 中還是不能入睡，可以下床去另一個(gè)房間，或是進(jìn)行一些放松活動(dòng)，等到困了去睡覺。早睡早起，不要在白天睡覺，注意睡眠放松性訓(xùn)練，體驗(yàn)放松、緊張的感覺，這種訓(xùn)練主要是由16 組肌群所組成的，要從上到下，開展8 s 的訓(xùn)練，放松30 s 后，肌群要重復(fù)2 次，堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才能夠達(dá)到理想的效果[3]。

（2）不同部位的rTMS 治療。應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激儀器（依瑞德YRD CCY-IN），其線圈為8 字形。輔助患者取坐位或是半臥位，讓其安靜閉目，結(jié)合不同分組的磁刺激線圈，對(duì)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的大腦皮層功能分區(qū)實(shí)現(xiàn)有效治療，保持線圈的平面與頭皮之間相切，并且還要保持平行，控制好刺激的強(qiáng)度，不可以超過120%[4]。對(duì)右側(cè)前額葉背外側(cè)進(jìn)行刺激，將儀器放置在前額中線的發(fā)際外，大約4 cm，再向右2 cm，注意對(duì)運(yùn)動(dòng)閾值（motion threshold，MT）的控制，其頻率為1 Hz，1 800 脈沖[5]。1 次/d，5 次/周，治療2 周時(shí)，需要重新對(duì)患者的MT 進(jìn)行測(cè)定，合理調(diào)整治療的強(qiáng)度，總療程為4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)估患者認(rèn)知功能，總分20 分，分?jǐn)?shù)越高其認(rèn)知水平越高[6]。

（2）選擇簡(jiǎn)化版睡眠不良信念、態(tài)度量表（dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale，DBAS-30）對(duì)睡眠相關(guān)不良信念進(jìn)行分析，滿分為20 分，分?jǐn)?shù)越高其改善情況越差[7]。

（3）選擇焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估患者的不良情緒改善情況，以滿分60 分為標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越低代表焦慮、抑郁程度越輕[8]。

（4）采取匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間與睡眠效率，每項(xiàng)滿分21 分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后認(rèn)知功能比較

治療2、4 周后，研究組認(rèn)知功能評(píng)分顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與參照組治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較（分，）

表1 研究組與參照組治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較（分，）

表2 研究組與參照組治療前后睡眠不良信念評(píng)分比較（分，）

表2 研究組與參照組治療前后睡眠不良信念評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組睡眠不良信念評(píng)分比較

治療2、4 周后，研究組睡眠信念評(píng)分低于參照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后負(fù)面情緒評(píng)分比較

治療前，兩組負(fù)面情緒評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與參照組比較，研究組不良情緒評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與參照組治療前后負(fù)面情緒評(píng)分比較（分，）

表3 研究組與參照組治療前后負(fù)面情緒評(píng)分比較（分，）

2.4 兩組睡眠質(zhì)量比較

研究組睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組與參照組睡眠質(zhì)量比較（分，）

表4 研究組與參照組睡眠質(zhì)量比較（分，）

3 討論

若長(zhǎng)時(shí)間入睡困難，或是難以保持高質(zhì)量的睡眠，會(huì)增加身體痛苦，降低認(rèn)知水平，嚴(yán)重情況下會(huì)出現(xiàn)抑郁癥，增加癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，失眠已被認(rèn)為是一種超覺醒理論，主要包括以下要素：（1）軀體上的超覺醒。與健康人對(duì)比，睡眠、清醒時(shí)，失眠人大腦中的新陳代謝都會(huì)增高，但其上位線激活系統(tǒng)或是丘腦其新陳代謝會(huì)顯著減慢。同時(shí)，失眠患者的心率會(huì)增加，當(dāng)心率受到影響時(shí)，低頻會(huì)顯著增加，但高頻功率會(huì)下降，對(duì)于嚴(yán)重慢性失眠者，夜間時(shí)的心率會(huì)顯著增加。（2）認(rèn)知過度。也就是過度覺醒，失眠人總是出現(xiàn)擔(dān)心、沮喪等不良情緒，尤其在晚上的認(rèn)知活動(dòng)顯著多于睡眠正常的人。（3）過度覺醒皮層。機(jī)體睡眠模式下，失眠者會(huì)出現(xiàn)高頻的活動(dòng)，若對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法干預(yù)，失眠者大腦皮層的高頻活動(dòng)有所改善。當(dāng)前臨床上對(duì)慢性失眠患者的治療一般是讓其口服藥物，但效果不顯著，不良反應(yīng)多，預(yù)后效果差。

rTMS 屬于電物理技術(shù)中的一種，目前已被廣泛應(yīng)用到抑郁癥、帕金森病以及老年癡呆癥的治療中，療效好，安全性高。高頻的rTMS 可以刺激神經(jīng)元，讓其活動(dòng)，增強(qiáng)大腦皮層的興奮性。低頻的rTMS 會(huì)對(duì)神經(jīng)元活動(dòng)進(jìn)行抑制，降低大腦皮層的興奮性。所以說在rTMS 的治療中，能夠通過對(duì)激發(fā)頻率增加，或是減少其激發(fā)頻率等，平衡、激發(fā)其功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的治療。rTMS 能夠改變神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的相互作用，通過適當(dāng)刺激局部的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，以改變大腦的功能，若停止刺激，其生物效應(yīng)也能夠持續(xù)一段時(shí)間，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的改善。所以說將這種方式應(yīng)用到慢性失眠者的治療中，可以在緩解患者臨床癥狀的同時(shí)，進(jìn)一步提高他們的睡眠質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)有45.4%的人都存在慢性失眠，長(zhǎng)時(shí)間的失眠會(huì)影響工作，降低生活質(zhì)量[10]。因此，對(duì)于失眠的有效治療已引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。尤其是最近幾年，傳統(tǒng)藥物不良反應(yīng)的增加，相關(guān)學(xué)者越來越重視物理療法在失眠患者治療中的應(yīng)用。

除了上述物理治療技術(shù)外，認(rèn)知行為療法在慢性失眠中的應(yīng)用可以使患者認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤歸因等內(nèi)容，了解不當(dāng)想法對(duì)日常睡眠質(zhì)量的影響，通過糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，改善慢性失眠癥狀。同時(shí)，一些負(fù)面情緒或是不合理的認(rèn)知等都會(huì)影響睡眠，需要通過認(rèn)知行為上的干預(yù)，轉(zhuǎn)換為合適的信念，強(qiáng)化睡眠信念，減少工作中的出錯(cuò)，找出每次睡不好的因素。通過借助認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)睡眠有一個(gè)合理性的期待，不要過分擔(dān)憂失眠，更不能過度夸大失眠后果，注意消除焦慮、抑郁等多種不良情緒，改善心理狀態(tài)，放松心情。通過睡眠上的限制，放松訓(xùn)練等，在行為、認(rèn)知理念等方面輔助患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，改善失眠癥狀。

本研究結(jié)果顯示，研究組在rTMS 聯(lián)合認(rèn)知行為療法干預(yù)后，睡眠信念、認(rèn)知功能以及睡眠質(zhì)量等都顯著改善，并且優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。rTMS聯(lián)合認(rèn)知行為療法能夠在強(qiáng)化患者睡眠信念的同時(shí)，提高患者的情緒調(diào)整能力，減輕失眠癥狀，借助認(rèn)知行為療法，讓其保持正確的睡眠態(tài)度，強(qiáng)化認(rèn)知能力。其中rTMS 刺激左右側(cè)，治療的效果更好，可能是因?yàn)樽髠?cè)參與人體語(yǔ)義記憶、情景記憶的提取，然后進(jìn)行短時(shí)間的記憶；右側(cè)影響著情景記憶的有意識(shí)提取，能夠長(zhǎng)時(shí)間與短時(shí)間記憶，所以左側(cè)、右側(cè)神經(jīng)元其電活動(dòng)異常，情緒的調(diào)節(jié)機(jī)制，或者是短、長(zhǎng)時(shí)間的記憶會(huì)出現(xiàn)紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致其出現(xiàn)失眠癥狀[11]。若rTMS 在患者的大腦皮質(zhì)，會(huì)出現(xiàn)局部性的感應(yīng)電流，這種電流通過下行的纖維，會(huì)傳到丘腦等組織，并且分布在此區(qū)域的紊亂神經(jīng)元經(jīng)過電活動(dòng)后，能夠恢復(fù)到同步的震蕩狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性失眠的有效治療。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，rTMS 在應(yīng)用中可以改變失眠患者的大腦皮層神經(jīng)膜水平，對(duì)神經(jīng)電活動(dòng)造成影響，改善大腦代謝，刺激運(yùn)動(dòng)皮層興奮，消除負(fù)面情緒，改善焦慮等不良情緒，促進(jìn)疾病的恢復(fù)[12]。值得注意的是，安眠藥、鎮(zhèn)靜劑在慢性失眠治療中的效果并不是非常理想，有的藥物甚至可能加重?zé)┰昊蚴鞘叩惹闆r。因此，要結(jié)合患者的病情，選擇不同部位的rTMS，與認(rèn)知行為療法有效結(jié)合，在減少藥物不良反應(yīng)的同時(shí)，增強(qiáng)睡眠信念，從而進(jìn)一步提高睡眠質(zhì)量，避免對(duì)后續(xù)的生活與工作帶來影響。

綜上所述，對(duì)慢性失眠患者，進(jìn)行不同部位rTMS 聯(lián)合認(rèn)知行為療法，可以消除負(fù)面情緒，提高患者認(rèn)知能力，改善睡眠強(qiáng)度與質(zhì)量，從而加速疾病的恢復(fù)。