陳蕾 胡亮 戴菲菲 鄭勤

對所有醫(yī)院而言，等級醫(yī)院評審評價具有較強的影響力與號召力，參與等級醫(yī)院評審就是醫(yī)院醫(yī)療運行、質量與安全最廣范圍的重整，也是醫(yī)院安全文化最深層次的洗禮[1-3]。就傳染病?？漆t(yī)院來看，國家和江蘇省省級層面分別下發(fā)兩次評審標準：2012 年，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《傳染病等三級專科醫(yī)院評審標準（2011 年版）》[4]，2020 年，國家衛(wèi)生健康委關于印發(fā)《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》[5]；2022 年12 月，印發(fā)《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》[6]。江蘇省省級層面，2009 年原省衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《江蘇省三級傳染病醫(yī)院評價標準與細則》；2020 年7 月，下發(fā)了《江蘇省傳染病醫(yī)院三級醫(yī)院評審標準實施細則（2020 版）》[7]。某大型?？漆t(yī)院是一所開放床位為2 000 張，年總經濟收入18 億左右的大型三級甲等?？漆t(yī)院。

1 方法

1.1 組建團隊，設定目標

組建創(chuàng)建辦，院長任創(chuàng)建辦主任，職能部門和臨床科室抽調8 名精干人員專職三甲創(chuàng)建工作，全院臨床醫(yī)技科室共同參與，明確院長牽頭的職責分工（見圖1），制訂精細化的執(zhí)行方案。創(chuàng)建辦明確總體路線并建立任務甘特圖（見圖2），按照行政、醫(yī)療、護理三方面制訂部門（科室）層級資料準備資料目錄。在全院臨床醫(yī)技科室、行政職能部門遴選出職業(yè)素養(yǎng)、管理能力較好的54 名骨干為內審員，以三級甲等醫(yī)院要求為目標，設立目標任務，配套績效政策，與干部考核聘任工作掛鉤[8]。

圖1 等級醫(yī)院創(chuàng)建辦組織架構圖

1.2 緊盯過程，全面督查

月督查（常態(tài)化實行）：創(chuàng)建辦按照“一醫(yī)一護一醫(yī)技一行政”的形式進行編組，由督查小組組長發(fā)揮督查主體作用，根據評審標準實施細則對被督查部門（科室）進行現(xiàn)場觀察、詢問、追蹤等，并檢查該科室的質量體系文件執(zhí)行情況。現(xiàn)場督查結束后，完成督查報告，內容包括督查范圍、不合格項及扣分依據、審核結論等。

周督查（迎查前1 個月實行）：隨機抽取部分臨床醫(yī)技科室，檢查各行政職能部門監(jiān)管的痕跡和成效，當日完成督查任務，當日上交督查報告，要求問題立刻整改。督查結束當月全院范圍召開督查結果通報會，督促被督查部門（科室）進行原因分析，指導其運用質量管理工具改進或完善相關管理體系。

日督查（迎查前1 周實行）：前期督查存在問題的部門（科室）進行個案或系統(tǒng)追蹤，當日完成督查任務，次日上交督查報告，創(chuàng)建辦將存在問題匯編成《督查簡報》，對所有科室督查情況進行排名，呈報各位院長及職能部門負責人，進行問題整改，配套績效考核，做到閉環(huán)管理。

專項督查：針對前期督查的薄弱環(huán)節(jié)，如發(fā)熱門診、手術室、麻醉科、內鏡中心、血液凈化中心等重點區(qū)域，以及患者安全目標、危急值管理、不良事件管理等歸納整理，梳理條款，對照前期列出的整改時限，再次追蹤。

現(xiàn)場檢查中，探索采用多種方法開展醫(yī)院評審評價工作。在評審材料審核和現(xiàn)場評審的基礎上，增加利用疾病診斷相關分組等方法開展醫(yī)院評價，采取以病案首頁信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎，對反映醫(yī)療質量、醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析、排序比較，更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài)。同時，探索由第三方醫(yī)院負責得更加科學、客觀的患者滿意度調查方法和手段，保證調查過程的科學性和調查結果的準確性。

1.3 案例評比，持續(xù)改進

醫(yī)療質量是個循序漸進、持續(xù)改善的過程，PDCA 促進醫(yī)療管理科學、精細、具體[8-10]。為更好地迎接等級醫(yī)院現(xiàn)場評審檢查，營造全院學習運用PDCA 管理工具的良好氛圍，2020 年7 月舉行全院57 個臨床醫(yī)技科室PDCA案例評比大賽，收集60 個案例，打造“一科室一特色”的PDCA 案例，通過數據、PPT 的形式展示科室分析解決問題的能力。A 指標是等級醫(yī)院評審結果的重要參考數據，PDCA 工具是拿到A 指標的重要手段，全面開展案例評比，達到“不斷持續(xù)改進”的最終目標。

PDCA 案例評比活動啟動以來，全院各科室積極響應，參賽科室從業(yè)務工作實際出發(fā)，針對存在的醫(yī)療服務、質量與安全問題，精心選題，全員參與，通過頭腦風暴及根因分析，收集質量數據，形成客觀效果評價，按照PDCA 循環(huán)的步驟認真組織實施，制作幻燈片及相關匯報資料等。比賽中，各科室參賽選手采用控制圖、甘特圖、帕拉圖、魚骨圖等質量管理工具，利用PPT 充分展現(xiàn)各自PDCA 持續(xù)改進的工作經驗與成果，將翔實的數據、多彩的圖片、激情的演說完美地呈現(xiàn)給各位評委及觀摩人員。在等級評審的契機下，PDCA 作為全面質量管理的有效工具，在評比大賽的推動下逐漸被大家深入了解、掌握并靈活運用。

2 成效

在參與評審評價過程中，建立和完善各項規(guī)章制度，使醫(yī)院的醫(yī)療安全、管理水平、團隊凝聚力、整體服務能力等得到大幅度的提升，實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理，提升醫(yī)院的整體服務能力[11]。

2.1 規(guī)章制度匯編成冊

通過等級醫(yī)院評審創(chuàng)建工作，全面梳理醫(yī)院各項工作流程。形成院內各類規(guī)章制度、預案、工作流程和規(guī)范18 本。

2.2 經濟指標創(chuàng)新高

2020 年在圓滿完成公益性職責的基礎上，醫(yī)院經濟總收入近18 億，三四級手術占比達76%，創(chuàng)建院歷史最高水平；門急診診療和住院患者診療人次創(chuàng)歷史新高，2020 年出院患者外埠（設區(qū)市以外區(qū)域）患者占比達40%，遠高于等級醫(yī)院評審標準中A 檔次≥30%的要求，百姓口碑初步形成。

2.3 綜合實力全面提升

等級醫(yī)院評審工作促進醫(yī)院醫(yī)教研全面提升。2020年，感染性疾病科、婦產科分別入選江蘇省十三五科教強衛(wèi)醫(yī)學重點學科和創(chuàng)新團隊；醫(yī)院成功獲批全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地；院長榮獲中國醫(yī)院協(xié)會2020 年優(yōu)秀醫(yī)院院長。

2.4 國家區(qū)域醫(yī)療中心積極申報

等級醫(yī)院現(xiàn)場評審后，基于等級醫(yī)院評審形成的規(guī)范化的質控體系，對標2020 年國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的國家傳染病醫(yī)學中心及國家傳染病區(qū)域醫(yī)療中心設置標準，核心醫(yī)療技術清單覆蓋率達94%（要求≥80%），醫(yī)院申請創(chuàng)建國家級區(qū)域醫(yī)療中心，醫(yī)院目前已順利通過省級行政主管部門組織的省外專家團現(xiàn)場評審，申報材料已報送至國家衛(wèi)生健康委員會，正在等待國家衛(wèi)生健康委員會組織的現(xiàn)場評審[12]。

2.5 醫(yī)療質量持續(xù)改進

“PDCA 案例充分體現(xiàn)了醫(yī)院質量持續(xù)改進的不懈追求與精益求精，印證了醫(yī)院應用現(xiàn)代管理工具實現(xiàn)精細化管理的初衷?！钡燃夅t(yī)院評審現(xiàn)場專家進行了現(xiàn)場點評與指導，對醫(yī)院案例的表現(xiàn)予以充分肯定，同時強調了在醫(yī)院管理的基礎上，對評審條款設計思路及PDCA 應用目的、意義及方法等進行深刻闡述。全院圍繞質量與安全這個主要目標，積極運用PDCA 等先進的管理工具，充分挖掘本部門、科室在精細化管理方面的潛力。等級醫(yī)院評審契機充分檢驗PDCA 在醫(yī)療服務各個環(huán)節(jié)、各個科室持續(xù)改進工作中的成果，逐步形成全員、全流程的質量管理氛圍，提升質量管理意識和運用管理工具的能力，有效推進醫(yī)院質量和安全持續(xù)改進，切實提升醫(yī)院質量管理軟實力。

3 不足

3.1 持續(xù)改進目標過于籠統(tǒng)

等級醫(yī)院創(chuàng)建中，醫(yī)院內部建立并實施質量評價機制以來，醫(yī)院總體在質量、安全、服務上都取得了明顯進步，但仍存在以下問題。包括持續(xù)改進目標過于籠統(tǒng)，未能設立優(yōu)先級改善目標；客觀存在外行查內行的現(xiàn)狀，部分督查內審員對標準理解存在偏差，導致檢查結果發(fā)生偏移；案例設計不夠細化，相同或相似的問題在不同質評小組的扣分不同，從而導致質評尺度不一致。

3.2 科研平臺支撐不足，科研產出匱乏

整個醫(yī)院評審過程中，專家一致反饋由于醫(yī)院缺乏項目研究平臺支持，缺乏先進儀器設備，缺乏專業(yè)人員和專家的指導與協(xié)作，使很多科研項目沒能更進一步深入，導致高水平的科研能力不足。在國家自然科學基金和省級科學研究基金高水平的科研項目上，與北京、上海、深圳等地的醫(yī)院相比存在較大差距。

3.3 醫(yī)院內部部門之間溝通不足

等級醫(yī)院評審是對醫(yī)院全員參與，長效機制的整體評價，此次新一輪的等級醫(yī)院評審淡化形式，注重內涵，現(xiàn)場評審專家更多的是用個案追蹤法盯診療全過程，將所涉及的專業(yè)和科室串聯(lián)在一起進行整體評價，醫(yī)院各部門之間出現(xiàn)溝通不足，工作預案銜接性不強的問題[13-14]。

4 思考和展望

4.1 建立目標責任制，過程不斷持續(xù)改進

將等級評審工作列為該年度重要工作內容之一。成立等級評審領導小組，明確責任分工，簽訂目標責任書，理清責任歸屬、理順環(huán)節(jié)，對全院進行評審細則培訓，梳理評審材料，定期召開推進工例會，討論存在的問題及解決方案。

4.2 注重加強基礎環(huán)節(jié)中的醫(yī)療質量管理

通過院科兩級質量管理體系建設，進一步發(fā)揮評審員督導作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，完善醫(yī)院醫(yī)療質量管理架構體系，實現(xiàn)基礎質控、過程質控和終末質控的全程管理。規(guī)范病案首頁填寫，質控每一份病案首頁，為臨床路徑管理、病種成本核算等提供數據支撐。對于輸血審核、危急值上報、重大手術審核等高風險環(huán)節(jié)嚴格質量控制。

4.3 加強信息系統(tǒng)支撐

最新的等級醫(yī)院評審對評審數據要求更高，以醫(yī)院信息化等級評審和《全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)范》等標準規(guī)范為基礎。一方面，建設真正以病人/ 病床為中心的數字病床、智慧病房，通過信息化手段，有效降低護理勞動強度和提升醫(yī)護工作效率，降低運營成本。另一方面，整合臨床和科研數據，建設一套安全可信、利益共享的醫(yī)學大數據中心，有效支撐真實世界研究、藥物臨床試驗、衛(wèi)生技術評估、疾病監(jiān)測預警等多場景應用。通過開展互聯(lián)網+醫(yī)療服務，拓展醫(yī)療服務空間和內容，構建統(tǒng)一患者管理平臺，建立患者全息檔案，為患者提供健康教育、健康管理、疾病預防、預約診療、門診和住院等一體化服務。

4.4 對標找差，促進醫(yī)院找準自身痛點

等級醫(yī)院評審的特點就是量化各種指標，管理水平、醫(yī)療質量等均以數據的形式呈現(xiàn)出來，這些都將成為評估醫(yī)院質量效益的標準，以作者所在單位進行舉例說明。一是成本數據挖掘需要進一步細化。病種成本核算需要進一步加強，包括建立全面的成本數據庫，改善成本數據質量，提高成本數據價值，適應支付方式改革，如確定疾病診斷相關分組相關疾病組病種成本，進行分析評價，對不合理藥品消耗、衛(wèi)生材料消耗、檢查費用進行剔除，確定標準成本。按照騰籠換鳥的思路，把不合理的費用用于支付醫(yī)療技術服務功能提升。二是病組管控機制需要進一步完善。根據病種例均收益與成本情況，精準地評價不同病組運行情況。對優(yōu)勢病種，給予重點扶持與激勵傾斜。對潛力病組，在持續(xù)做好分級診療和成本管控工作的基礎上，持續(xù)培育擴大病源，增加診療數量。對劣勢病組，做好成本效益評價，精準分析虧損的主要原因和重點環(huán)節(jié)，并采取針對性管控措施。

綜上所述，在醫(yī)院評審中，對督查形成的問題清單進行個案追蹤，或根據醫(yī)院的典型、共性問題進行系統(tǒng)追蹤。將督查成績與綜合目標管理考核掛鉤，不斷提高醫(yī)院管理質量，最終高分通過等級醫(yī)院評審。醫(yī)院的實踐經驗作為以評促建的案例，方法可行，為等級醫(yī)院評審創(chuàng)建提高了可復制、可借鑒的模板。