徐秋晨 杜明珍 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江西省南昌市 330009

阿爾茨海默病(AD)是一種與年齡相關(guān)的認(rèn)知功能減退與行為損害為主要特征表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,是全球老年人失能和依賴(lài)的主要原因[1]。AD患者的臨床表現(xiàn)主要為語(yǔ)言表達(dá)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、邏輯思維及記憶行為等逐步喪失,直至患者日常生活不能自理,需完全依賴(lài)于家庭照顧。AD不僅給患者身心健康造成巨大的影響,同時(shí)還給患者家人、社會(huì)及國(guó)家?guī)?lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2]。目前,藥物治療仍是控制患者病情的首選手段。近年來(lái),非藥物治療逐漸成為藥物治療AD患者的有效補(bǔ)充,對(duì)于AD患者認(rèn)知功能和生活能力的改善具有一定的康復(fù)效果。虛擬現(xiàn)實(shí)情景互動(dòng)技術(shù)(VR)是基于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)與傳感技術(shù)的一種交互式虛擬場(chǎng)景模擬訓(xùn)練,通過(guò)該訓(xùn)練可對(duì)患者感官、思維、運(yùn)動(dòng)平衡等進(jìn)行有效、反復(fù)刺激,從而起到改善患者認(rèn)知功能與生活能力的作用[3]。本研究通過(guò)探討VR技術(shù)聯(lián)合常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)AD患者的認(rèn)知功能的影響,旨在為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2021年1月—2022年5月期間收治的AD患者79例為觀察對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(39例)和觀察組(40例)。對(duì)照組患者中男23例,女16例;年齡63～86歲,平均年齡(70.17±6.25)歲;病程1.5～3.2年,平均病程(1.88±0.67)年;簡(jiǎn)易精神狀況檢查表(MMSE)評(píng)分11～24分,平均MMSE評(píng)分(19.52±1.38)分;文化程度:初中10例,高中或中專(zhuān)18例,大專(zhuān)及以上11例。觀察組患者中男23例,女17例;年齡64～88歲,平均年齡(71.21±7.05)歲;MMSE評(píng)分11～24分,平均MMSE評(píng)分(19.87±1.63)分;病程1.5～3.4年,平均病程(1.91±0.63)年;文化程度:初中12例,高中或中專(zhuān)20例,大專(zhuān)及以上8例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。兩組臨床資料比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10中對(duì)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者M(jìn)MSE評(píng)分< 24分;(3)有一定的自主交流和溝通能力;(4)患者臨床病歷資料完整;(5)患者及家屬均知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肢體功能障礙、認(rèn)知障礙、精神障礙;(2)合并傳染性疾病、惡性腫瘤、癲癇、帕金森及其他急性嚴(yán)重性疾病;(3)伴有嚴(yán)重的聽(tīng)力或視力損害;(4)研究中途由于其他原因退出者。

1.3 方法 所有患者均口服多奈哌齊控制病情。對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練,由治療師根據(jù)患者年齡、文化程度、性格特征、家庭背景、個(gè)人愛(ài)好等制定如下認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容:(1)記憶力訓(xùn)練:由相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員向患者家屬索取患者前期熟悉的家人、親戚及好友照片,國(guó)內(nèi)外著名人物照片、著名景點(diǎn)照片以及以前常去的地方的照片,讓患者觀察并進(jìn)行回憶,指出相應(yīng)的人名、地名、從事過(guò)的工作、到過(guò)的地方、居住過(guò)的房子等。(2)注意力訓(xùn)練:向患者播放一段視頻、講述一個(gè)故事,讓患者復(fù)述視頻或故事內(nèi)容。(3)辨別能力訓(xùn)練:如聽(tīng)音樂(lè)辨歌名、辨演唱者,辨認(rèn)交通工具,辨別日常生活中的各種蔬菜水果名,辨別各種不同動(dòng)物聲音等。(4)計(jì)算能力訓(xùn)練:給予患者一定數(shù)目的人民幣,模擬生活購(gòu)物場(chǎng)景,讓患者參與生活用品買(mǎi)賣(mài)活動(dòng),自行計(jì)算付款數(shù)量和找零數(shù)量,并對(duì)計(jì)算正確者給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。(5)社會(huì)交往能力訓(xùn)練:組織一個(gè)讀書(shū)或廣場(chǎng)舞等小團(tuán)體,讓患者積極參與并進(jìn)行溝通、交流、交友等,鍛煉其社會(huì)交往能力;還可以通過(guò)讓患者給家人朋友打電話、接待來(lái)訪者、自行解決日常生活問(wèn)題等,提高其生活能力。(6)開(kāi)展智力和邏輯推理訓(xùn)練,如開(kāi)展折紙、拼圖、搭積木、下棋、紙牌游戲等對(duì)患者智力和邏輯推理能力進(jìn)行訓(xùn)練。以上訓(xùn)練內(nèi)容每日訓(xùn)練2次,每次訓(xùn)練10～20min。此基礎(chǔ)上,觀察組開(kāi)展虛擬現(xiàn)實(shí)情景互動(dòng)技術(shù)(VR)訓(xùn)練(廣州市三好計(jì)算機(jī)公司開(kāi)發(fā)的Anokan-VR系統(tǒng)),虛擬訓(xùn)練場(chǎng)景包括踩地鼠、雪地滑雪、蝸牛過(guò)橋、采摘水果等內(nèi)容,根據(jù)患者實(shí)際狀況選擇適合的場(chǎng)景,進(jìn)入虛擬界面后利用患者手部的揮動(dòng)感應(yīng)替代鼠標(biāo),根據(jù)患者身體及手部向前、后、左、右等方向揮舞動(dòng)作鍛煉其平衡能力,同時(shí),在VR虛擬場(chǎng)景中不時(shí)會(huì)出現(xiàn)各種聲音及外來(lái)物干擾,從而能起到對(duì)患者瞬間感知、記憶、行動(dòng)、反應(yīng)及辨別能力等進(jìn)行鍛煉,模擬訓(xùn)練結(jié)束后由VR系統(tǒng)對(duì)患者訓(xùn)練結(jié)果自動(dòng)打分,根據(jù)患者評(píng)分情況,可重復(fù)訓(xùn)練或逐漸調(diào)整難度訓(xùn)練。每日訓(xùn)練2次,每次訓(xùn)練10～15min。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、治療3個(gè)月后簡(jiǎn)易精神狀況檢查表(MMSE)、阿爾茨海默病認(rèn)知功能評(píng)定量表(ADAS-cog)及功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)評(píng)分情況。(1)MMSE量表[4]內(nèi)容共30道題目,包括即刻與延遲記憶、時(shí)間與地點(diǎn)定向力、注意力及計(jì)算力、語(yǔ)言以及視空間等7方面內(nèi)容,總分0～30分,測(cè)驗(yàn)結(jié)果與患者文化水平相關(guān),其中文盲>17分、小學(xué)>20分、初中及以上>24分為正常值,評(píng)分越低表示患者癡呆程度越嚴(yán)重。(2)ADAS-cog量表[5]內(nèi)容共12個(gè)題目,包括定向力、回憶、詞語(yǔ)辨別、計(jì)算力、注意力及語(yǔ)言表達(dá)等方面內(nèi)容,總分0～75分,評(píng)分越低表示患者認(rèn)知障礙越輕。(3)FIM量表[6]內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知功能兩部分,運(yùn)動(dòng)功能包括13條目,認(rèn)知功能包括5項(xiàng)條目,總分0～126分,90分以上為有條件獨(dú)立,評(píng)分越高表示患者獨(dú)立能力越高,依賴(lài)性越輕。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療3個(gè)月后MMSE評(píng)分比較 治療前,兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后,對(duì)照組患者M(jìn)MSE評(píng)分相較于治療前無(wú)顯著變化(P>0.05),而觀察組患者治療3個(gè)月后MMSE評(píng)分顯著升高且高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、治療3個(gè)月后MMSE評(píng)分比較分)

2.2 兩組治療前、治療3個(gè)月后ADAS-cog評(píng)分比較 治療前,兩組患者ADAS-cog評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后,對(duì)照組患者ADAS-cog評(píng)分相較于治療前無(wú)顯著變化(P>0.05),而觀察組患者治療3個(gè)月后ADAS-cog評(píng)分顯著降低且低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、治療3個(gè)月后ADAS-cog評(píng)分比較分)

2.3 兩組治療前、治療3個(gè)月后FIM評(píng)分比較 治療前,兩組患者FIM評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后,對(duì)照組患者FIM評(píng)分相較于治療前無(wú)顯著變化(P>0.05),而觀察組患者治療3個(gè)月后FIM評(píng)分顯著升高且高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、治療3個(gè)月后FIM評(píng)分比較分)

3 討論

AD發(fā)病隱匿,多數(shù)患者發(fā)病由記憶衰退開(kāi)始,此時(shí)通過(guò)藥物治療,雖然能對(duì)患者的癥狀控制起到一定的治療效果,但要想得到良好的預(yù)后,還需配合相應(yīng)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,從根本上改善患者認(rèn)知障礙和提高患者生活能力。在常規(guī)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練中,包括記憶力、注意力、計(jì)算力、辨物能力、思維邏輯能力及文體訓(xùn)練等康復(fù)治療手段在延緩老年AD患者認(rèn)知功能與運(yùn)動(dòng)功能減退方面具有較好的療效,經(jīng)常規(guī)認(rèn)知康復(fù)治療后,患者認(rèn)知能力退化能得一定延緩,同時(shí)患者的生活能力也能得到一定程度改善[7]。胡國(guó)娣等[8]對(duì)比了接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練與未接受認(rèn)知訓(xùn)練的AD患者,結(jié)果顯示,接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練患者的日常生活能力改善效果明顯高于未接受認(rèn)知訓(xùn)練患者,且隨著時(shí)間的推移,這種效果體現(xiàn)得越明顯。本研究中,對(duì)照組患者在藥物治療基礎(chǔ)上采用了常規(guī)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療,結(jié)果顯示,患者治療3個(gè)月后MMSE評(píng)分、ADAS-cog評(píng)分及FIM評(píng)分有一定變化,可見(jiàn)常規(guī)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能起到一定延緩AD患者認(rèn)知功能退化及生活能力下降的效果。同楊偉等[9]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

虛擬現(xiàn)實(shí)情景模擬概念起源于20世紀(jì)60年代,是指通過(guò)計(jì)算機(jī)虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景,結(jié)合聲音、力反饋等裝置,使患者能夠在沒(méi)有危險(xiǎn)情況的自然狀態(tài)下與虛擬場(chǎng)景進(jìn)行交互,從而起到有效訓(xùn)練的效果[10]。近年來(lái),VR系統(tǒng)逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)界的視野,其主要包含沉浸、交互與想象三個(gè)方面特征。VR系統(tǒng)可根據(jù)患者實(shí)際情況,構(gòu)建適合患者當(dāng)前狀況的訓(xùn)練難度,同時(shí),患者在VR系統(tǒng)的引導(dǎo)下,可以更精確地完成計(jì)算機(jī)既定的訓(xùn)練程度,此外,VR系統(tǒng)還具有重復(fù)效應(yīng),通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行重復(fù)的模擬訓(xùn)練,能夠使患者逐漸提高回憶力、記憶力以及邏輯思維能力等。VR是一種趣味化的訓(xùn)練,有效避免了機(jī)械性的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,可使訓(xùn)練變得生動(dòng)有趣,起到提升患者興趣和提高注意力的效果,隨著患者對(duì)虛擬訓(xùn)練的興趣及好感度增加,可激發(fā)患者體內(nèi)多巴胺釋放,進(jìn)而有助于患者認(rèn)知功能的改善。相較于常規(guī)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,VR系統(tǒng)中的虛擬場(chǎng)景在空間知覺(jué)、理解力、重復(fù)性以及訓(xùn)練成績(jī)反饋等改善方面具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究在常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合VR系統(tǒng)對(duì)AD患者進(jìn)行了聯(lián)合治療,結(jié)果顯示,觀察組患者治療3個(gè)月后MMSE評(píng)分、FIM評(píng)分顯著升高且高于對(duì)照組,ADAS-cog評(píng)分顯著降低且低于對(duì)照組。結(jié)果表明,VR系統(tǒng)聯(lián)合常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)AD患者的治療效果優(yōu)于單純應(yīng)用常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。同孫志成等[11]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述,虛擬現(xiàn)實(shí)情景互動(dòng)技術(shù)聯(lián)合常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有助于提高AD患者認(rèn)知能力與生活能力,延緩患者病情,臨床應(yīng)用效果滿(mǎn)意,值得進(jìn)一步推廣。