胡亞倩 天津市第四中心醫(yī)院血透室 300000

血液透析是一種常見腎臟替代療法,但透析過(guò)程中由于血漿透壓力的變化,易引起有效血容量的降低,致使患者透析性低血壓發(fā)生率高達(dá) 20%～30%,一旦發(fā)生,不但會(huì)影響透析的充分性,同時(shí)還會(huì)增加急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重威脅患者生命,因此,積極預(yù)防及治療透析性低血壓成為臨床研究的重點(diǎn)[1]。目前臨床上針對(duì)透析性低血壓一般采取降低透析液溫度、減少超濾量、補(bǔ)充生理鹽水及高滲液體、調(diào)整干體重、改變透析中體位等方式進(jìn)行緩解,雖能達(dá)到一定效果,但效果有一定的局限性[2]。左卡尼汀是血液透析的常用藥,有助于增加心肌細(xì)胞抗氧化及抗炎作用,減少有毒物質(zhì)在心肌細(xì)胞中的堆積,從而提高透析治療的耐受性?？棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種新型訓(xùn)練方式,有助于增強(qiáng)肌肉力量,加速全身血液循環(huán),從而達(dá)到輔助改善血壓的目的。本文旨在探討左卡尼汀聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)血液透析患者低血壓的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021年1月—2022年12月收治的84例血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性腎衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)接受血液透析治療,透析時(shí)間≥3個(gè)月;(3)病情穩(wěn)定,思維清晰;(4)對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并自身免疫性疾病、急性感染性疾病、急性心腦血管病、慢性消耗性疾病、凝血功能障礙疾病;(2)入組前3個(gè)月有糖皮質(zhì)激素使用史;(3)透析前使用降壓藥物;(4)對(duì)左卡尼汀不耐受;(5)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證;嚴(yán)重認(rèn)知功能異常。參照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,各42例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均接受為期12周的血液透析治療,每周透析3次,每次透析4.0～4.5h,透析液選擇碳酸氫鹽,透析當(dāng)日禁止患者使用降壓藥物,透析前囑患者進(jìn)食軟食、不可過(guò)飽,透析時(shí)協(xié)助患者取平臥位,讓患者禁食禁水,維持透析液溫度 36～37℃,血流量200～250ml/min,鈉濃度138～148mmol/L,透析液流量為500ml/min,置換液速度30～42L/次,每次超濾量為1.0～3.0kg,密切關(guān)注血管通路連接情況,避免接頭松動(dòng),每小時(shí)測(cè)量1次患者血壓,詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析并發(fā)癥,并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。

對(duì)照組在常規(guī)透析治療同時(shí)給予靜脈注射生理鹽水20ml,緩慢注射2～3min。觀察組在常規(guī)透析治療同時(shí)給予靜脈注射左卡尼汀,并進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,具體如下:(1)左卡尼汀:每次透析結(jié)束后靜脈注射左卡尼汀注射液[氏大藥廠(香港)有限公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20171307],用20ml生理鹽水稀釋本品1g,靜脈緩慢注射2～3min。(2)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:詳細(xì)告訴患者抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的及意義,邀請(qǐng)患者觀看抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練視頻,并向患者示范正確的訓(xùn)練方式,透析前引導(dǎo)患者進(jìn)行5min的熱身運(yùn)動(dòng),使肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)有所準(zhǔn)備;透析開始時(shí)為患者提供一根高彈力繃帶,將彈力繃帶一端固定在床尾,另一端纏繞在患者前腳掌位置,指導(dǎo)患者借助彈力繃帶進(jìn)行“下肢放松—抗阻運(yùn)動(dòng)”,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者自覺稍感疲勞、微汗為宜,每次運(yùn)動(dòng)3min左右,透析過(guò)程中每15min提醒患者運(yùn)動(dòng)1次,直至透析結(jié)束,運(yùn)動(dòng)期間若患者有胸痛、胸悶、心悸等不適感,可暫停運(yùn)動(dòng);透析結(jié)束后讓患者繼續(xù)進(jìn)行放松運(yùn)動(dòng)5min,如抖動(dòng)下肢、旋轉(zhuǎn)腳踝等,以使身體放松下來(lái)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組透析開始前、透析中、透析后的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓水平變化,透析開始前即對(duì)患者的血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè),透析開始后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,透析結(jié)束時(shí)再監(jiān)測(cè)1次,取其平均值。(2)統(tǒng)計(jì)兩組透析期間的低血壓發(fā)生情況,透析過(guò)程中血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)或收縮壓下降20mmHg及以上或平均動(dòng)脈壓下降10mmHg及以上,伴有頭暈眼花、抽筋、胸悶、腹部不適、惡心嘔吐等不適癥狀,可確診為透析性低血壓,發(fā)生頻率<1/3表示偶發(fā),低血壓發(fā)生頻率≥1/3表示頻發(fā)[4]。(3)比較兩組透析前、透析結(jié)束后的炎癥指標(biāo)水平,包含C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓水平比較 觀察組透析中及透析后的收縮壓、舒張壓水平均高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血壓水平比較

2.2 兩組透析期間低血壓發(fā)生情況比較 觀察組透析期間低血壓發(fā)生率為64.29%,低于對(duì)照組的88.10%(χ2=6.563,P=0.010<0.05),見表3。

表3 兩組透析期間低血壓發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組炎癥指標(biāo)水平比較 觀察組透析后的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組炎癥指標(biāo)水平比較

3 討論

低血壓是血液透析患者較為常見的急性并發(fā)癥,是影響患者透析進(jìn)度,導(dǎo)致患者血流量不足、超濾困難、預(yù)后不良的主要因素[5]。透析性低血壓的發(fā)生原因尚不明確,可能與患者心臟儲(chǔ)備能力不足、透析前使用降壓藥、血管張力下降、透析中大量攝入食物、短時(shí)間內(nèi)脫水過(guò)多過(guò)快等多種因素相關(guān)[6]。左卡尼汀又名左旋肉毒堿,是一種水溶性胺化合物,能促進(jìn)線粒體對(duì)脂肪的代謝,改善脂代謝紊亂,并為細(xì)胞活動(dòng)提供能量,此物質(zhì)可由人體自身合成,也可由外界中提取[7]。目前已證實(shí),血液透析治療容易導(dǎo)致人體內(nèi)的左卡尼汀生物合成能力降低,致使心肌細(xì)胞的能量來(lái)源不足,若沒有得到有效補(bǔ)充,將會(huì)明顯增加患者透析性低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。楊娜娜[9]研究發(fā)現(xiàn),血液透析治療時(shí)靜脈注射左卡尼汀,能夠有效改善機(jī)體肉堿含量,避免因繼發(fā)性肉堿缺乏而導(dǎo)致的低血壓,從而使患者透析性低血壓發(fā)生次數(shù)減少15%～60%,且將其與低溫透析聯(lián)合使用,預(yù)防效果更為可靠,有效保證透析安全性。透析中間歇性運(yùn)動(dòng)是一種非藥物干預(yù)方式[10],張麗華等[11]研究發(fā)現(xiàn),血液透析患者由于體能消耗較大,運(yùn)動(dòng)耐力較低,鼓勵(lì)患者在透析過(guò)程中間歇性進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,能夠有效刺激骨骼肌機(jī)械感受器,提高心肌收縮能力,促發(fā)透析時(shí)的升壓反射作用,從而避免透析性低血壓的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示,觀察組透析中及透析后的收縮壓、舒張壓水平均高于對(duì)照組,觀察組透析期間低血壓發(fā)生率為64.29%,低于對(duì)照組的88.10%,且觀察組透析后的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P<0.05),可見,左卡尼汀聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠充分發(fā)揮協(xié)同穩(wěn)定血壓作用,有效保證透析充分性,從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。研究中透析結(jié)束后及時(shí)給予靜脈注射左卡尼汀,能夠加快心肌脂肪酸 β 氧化,為心肌細(xì)胞提供更多的能量,有效維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性,提升血管壁的反應(yīng)性,進(jìn)而穩(wěn)定透析中血壓水平,降低機(jī)體炎癥水平;而同時(shí)配合抗阻運(yùn)動(dòng),能夠明顯加快全身血液循環(huán),提高機(jī)體有效血容量,增加舒張末期容量和收縮,降低交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性,進(jìn)一步糾正低血壓狀態(tài)。此外,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)還有助于促進(jìn)大腦分泌抑制興奮的物質(zhì),改善機(jī)體素質(zhì),減輕透析后疲勞感,從而提高透析耐受性。

綜上所述,對(duì)血液透析患者在常規(guī)透析治療同時(shí)又給予左卡尼汀聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù),能夠有效穩(wěn)定透析期間血壓水平,避免透析性低血壓發(fā)生,保證透析效果,改善機(jī)體炎癥反應(yīng),值得臨床推廣。