徐麟園 楊 楨 張豪川 河南省漯河市第二人民醫(yī)院 小兒外科 內(nèi)鏡中心 普外科 46000

尿道下裂屬泌尿外科常見病癥,發(fā)生率為0.2%～0.4%,且發(fā)病率呈逐年遞增態(tài)勢[1]。目前,臨床主要以手術(shù)矯正進(jìn)行治療,手術(shù)方法多達(dá)300余種,但術(shù)后并發(fā)癥較高,如何減少并發(fā)癥,提升手術(shù)效果一直是兒科泌尿系統(tǒng)手術(shù)面臨難題[2]。斜切延長尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass)與橫形帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成形術(shù)(Duckett)是國內(nèi)外臨床針對中下位尿道下裂患兒主流術(shù)式,可矯正畸形,復(fù)位尿道口,恢復(fù)功能[3-4]。但目前臨床關(guān)于上述2種術(shù)式療效優(yōu)劣性尚未得出明確結(jié)論。為此,本文選取我院100例尿道下裂患兒,旨在對比上述2種術(shù)式應(yīng)用價值,以期為臨床手術(shù)開展提供依據(jù)。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn),選取我院2019年3月—2022年3月100例尿道下裂患兒,按隨機數(shù)字表法分成A組和B組,每組50例。其中A組年齡2～7歲,平均年齡(4.54±0.76)歲;病灶位置:中位27例,后位23例;病情嚴(yán)重程度:重度16例,中度34例;B組年齡2～8歲,平均年齡(4.63±0.80)歲;病灶位置:中位29例,后位21例;病情嚴(yán)重程度:重度14例,中度36例。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)體格及泌尿系檢查、臨床表現(xiàn)等證實為尿道下裂;尿道板發(fā)育良好;陰莖海綿體人工勃起實驗證實陰莖下彎≤45°;陰莖頭直徑≥14mm;患兒家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):前位尿道下裂;嚴(yán)重惡性腫瘤;前列腺囊;依從性差;癲癇;嚴(yán)重器質(zhì)性病癥;陰莖發(fā)育不良;凝血功能異常;自身免疫性病癥;既往手術(shù)治療史。

1.3 方法

1.3.1 B組接受Duckett治療:仰臥位,全麻,牽引陰莖頭(以4-0 Proline線實施),自陰莖背側(cè)包皮處注入0.9%氯化鈉注射液至包狀形成;距冠狀溝約8mm處環(huán)切包皮,游離陰莖皮膚(需緊貼白膜淺面實施)并脫套,游離海綿體纖維束(腹側(cè))后松解,矯正陰莖下彎,修剪尿道外口至楔形;牽引背側(cè)包皮(以5-0絲線實施),裁剪包皮,呈帶血管蒂皮瓣(自內(nèi)外板交匯處實施),卷管,經(jīng)陰莖右側(cè)轉(zhuǎn)至腹側(cè),自腹側(cè)冠狀溝正中下緣處作隧道至龜頭前端,插入導(dǎo)尿管,經(jīng)皮瓣包繞后,連續(xù)皮內(nèi)縫合;尿管經(jīng)原尿道外口插入膀胱,充水囊,固定,皮管遠(yuǎn)端送至龜頭前端(經(jīng)皮下隧道實施),重建遠(yuǎn)端尿道口,以蒂部組織覆蓋尿道吻合口,縱向剪裁背側(cè)包皮并朝腹側(cè)轉(zhuǎn)移,覆蓋陰莖缺損部位皮膚(腹側(cè)),縫合,包扎,留置導(dǎo)尿管,術(shù)后7d拆除敷料,術(shù)后21～28d視患兒具體情況移除導(dǎo)尿管。

1.3.2 A組接受斜切延長Snodgrass治療:仰臥位,全麻,切開(縱向)膜狀尿道,自尿道板上做平行切口(自舟狀窩至尿道口處),寬0.5～1.0cm;距冠狀溝約1.0cm位置環(huán)切包皮,脫套,松解纖維條索樣組織(腹側(cè)),伸直陰莖,行陰莖海綿體人工勃起實驗,陰莖縱軸與尿道板呈45°斜切1～2處,縱切正中部尿道板,分離兩側(cè)翼瓣,留置F8單腔導(dǎo)尿管,6-0可吸收線與單絲可吸收線下實施間斷與連續(xù)縫合,至尿道形成,經(jīng)腹側(cè)帶蒂淺筋膜(翻斗式)與包皮去上皮皮瓣覆蓋,關(guān)閉翼瓣,陰莖皮膚予以裁剪縫合,包扎,陰莖自輕度背伸位固定,尿管自下腹部固定。術(shù)后2組均予以抗感染、止痛等治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)于術(shù)后3個月評估2組中位與后位尿道下裂患兒手術(shù)效果,判定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):尿道下彎糾正良好,尿道開口至陰莖頭部,排尿正常,且陰莖可正常伸直,外觀復(fù)常;良:陰莖外觀明顯改善,排尿復(fù)常,伴輕微感染、尿道狹窄等并發(fā)癥,偶有疼痛感,但無須實施二次手術(shù)治療;差:未及上述標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)、良計入優(yōu)良率。(2)2組手術(shù)指標(biāo):包括術(shù)中失血量、住院及手術(shù)時長。(3)于術(shù)前及術(shù)后1d、3d取靜脈血3ml,室溫凝固,3 000r/min轉(zhuǎn)速離心10min(r=10cm),分離血清,采用酶聯(lián)免疫法測定血清血栓素B2(TXB2)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。(4)采用酶聯(lián)免疫法測定2組術(shù)前及術(shù)后1d、3d血清醛固酮(ALD)、血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平。(5)比較2組尿道憩室、狹窄、皮瓣感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以n(%)描述,采用χ2檢驗,計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗,均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布,以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)對比采用配對t檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 A組中位尿道下裂患兒手術(shù)優(yōu)良率為88.89%,高于B組的62.07%(χ2=5.364,P=0.021<0.05);A組后位尿道下裂患兒手術(shù)優(yōu)良率為43.48%,低于B組的76.19%(χ2=4.859,P=0.028<0.05),見表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo) A組相比,A組術(shù)中失血量更少,住院及手術(shù)時長更短(P<0.05),見表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)對比

2.3 血清TXB2、ET-1水平 與術(shù)前相比,術(shù)后1d、3d 2組血清TXB2、ET-1水平均明顯升高,但A組升高幅度更小(P<0.05),見表3。

表3 2組血清TXB2、ET-1水平對比

2.4 血清ALD、Ang-Ⅱ水平 與術(shù)前相比,術(shù)后1d、3d 2組血清ALD、Ang-Ⅱ水平均明顯升高,但A組升高幅度更小(P<0.05),見表4。

表4 2組血清ALD、Ang-Ⅱ水平對比

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 A組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%,低于B組的20.00%(χ2=6.061,P=0.014<0.05),見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

尿道下裂屬臨床常見病癥,可致使患兒排尿困難,若早期未及時糾正畸形,可對患兒成長帶來極大負(fù)面影響,甚至可影響其成年后生育能力。

目前,臨床治療尿道下裂患兒應(yīng)用較廣泛的是Snodgrass、Duckett術(shù),均能糾正陰莖外觀,復(fù)位尿道口,促進(jìn)患兒病情恢復(fù)。其中Duckett所用尿道成形材料是包皮,具有面積充足、取材方面等特點,此外,陰莖皮膚存活率高,同時與尿道口間距短,抗尿液刺激性強。而斜切延長Snodgrass所用尿道成形材料是尿道板,其是由血管化良好的表皮組織及結(jié)締組織組成,血運豐富,延展性強,且血管平滑肌及腺體豐富,與正常尿道組織接近,可為尿道形成提供優(yōu)良條件[5]。本文中,與B組相比,A組術(shù)中失血量更少,住院及手術(shù)時長更短(P<0.05),說明應(yīng)用斜切延長Snodgrass治療尿道下裂患兒更有助于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)。分析原因可能在于,該術(shù)式術(shù)中可減少背側(cè)皮瓣游離及轉(zhuǎn)移操作有關(guān),經(jīng)尿道板斜切延長縱切卷管尿道即可形成新尿道,且通過45°斜切延長尿道板,每經(jīng)1刀斜切,尿道板即可延長3～5mm,從而簡化手術(shù)步驟,縮短手術(shù)時長,減少術(shù)中出血,繼而更有助于患兒術(shù)后恢復(fù)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),斜切延長Snodgrass治療中位尿道下裂總有效率高達(dá)88.89%,高于Duckett的62.07%;但斜切延長Snodgrass治療后位尿道下裂患兒手術(shù)優(yōu)良率僅43.48%,而應(yīng)用Duckett治療手術(shù)優(yōu)良率可提升至76.19%,說明上述2種術(shù)式各有優(yōu)劣,亦各有適應(yīng)證。另外,本文結(jié)果還顯示,A組并發(fā)癥總發(fā)生率比B組更低,差異顯著(P<0.05),說明應(yīng)用斜切延長Snodgrass治療尿道下裂可進(jìn)一步減少并發(fā)癥,手術(shù)安全性更高。Duckett手術(shù)陰莖頭隧道寬度較短,易致使尿道狹窄,同時,尿道材料(背側(cè))裁剪過寬,易導(dǎo)致尿道形成過粗,難以固定至陰莖白膜,行尿道擴張操作,易引發(fā)尿道憩室,而斜切延長Snodgrass可避免環(huán)形吻合,新形成尿道可延續(xù)原尿道,從而減少并發(fā)癥發(fā)生,另外,該術(shù)式所用尿道成形材料是尿道板,血運豐富,延展性強,且與正常尿道組織接近。

另有研究指出,手術(shù)操作可造成機體血管內(nèi)皮受損、循環(huán)血量丟失、血運障礙產(chǎn)生,引起機體代償性改變,引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)[6]。TXB2為調(diào)節(jié)機體凝血功能分子,其表達(dá)可反映機體凝血狀態(tài);ET-1屬強烈縮血管活性因子,當(dāng)機體處于高凝狀態(tài)或循環(huán)血量丟失狀態(tài)時,可致使ET-1大量釋放,促使刺激腎素被激活,使ALD、Ang-Ⅱ含量增加,加劇機體應(yīng)激反應(yīng)[7]。本文中,與B組相比,術(shù)后1d、3d A組血清TXB2、ET-1、ALD、Ang-Ⅱ水平更低(P<0.05),由此客觀證實,應(yīng)用斜切延長Snodgrass治療尿道下裂患兒對機體應(yīng)激反應(yīng)及凝血功能影響更小。筆者認(rèn)為,這可能在于該術(shù)式可簡化手術(shù)步驟,減少背側(cè)皮瓣游離及轉(zhuǎn)移操作有關(guān),從而避免對機體造成不必要損傷。

綜上所述,斜切延長Snodgrass與Duckett均能有效治療尿道下裂患兒,但不同術(shù)式適應(yīng)證有所差別,前者更適用于中位尿道下裂,后者更適用于后位尿道下裂,具體需依照患兒病情選擇,此外,前者更有助于減少并發(fā)癥,優(yōu)化手術(shù)指標(biāo),同時對機體應(yīng)激反應(yīng)及凝血功能影響更小,