王新章 福建省福安市人民醫(yī)院普通外科 355000

環(huán)狀混合痔為痔病進(jìn)展最終階段,以多個(gè)痔核相連且環(huán)繞肛周為主要表現(xiàn),患者伴發(fā)便血、肛門(mén)墜脹、排便困難和肛門(mén)瘙癢等癥狀,且若痔核脫出嵌頓,易導(dǎo)致腫痛及糜爛、壞死,重者化膿,甚至繼發(fā)肛瘺,影響患者日常生活,是肛腸科難治疾病中的一種[1]?，F(xiàn)階段,針對(duì)環(huán)狀混合痔的治療臨床仍以外科手術(shù)作為首選,如吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)能經(jīng)閉式吻合器將患者的痔上方黏膜有效切除,并經(jīng)“提拉”與“斷流”實(shí)現(xiàn)治療效果,理論上屬于理想術(shù)式,術(shù)后并發(fā)癥多,且易復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期預(yù)后不滿(mǎn)意[2]。近年,基于PPH術(shù)演變而來(lái)的選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST)被逐漸用于治療環(huán)狀混合痔,其能經(jīng)特質(zhì)肛門(mén)鏡對(duì)痔的突出黏膜進(jìn)行選擇性切除,并能對(duì)病變黏膜之間存在的正常組織予以保留,術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少,安全性較高,但針對(duì)其遠(yuǎn)期效果仍需深入分析[3]。研究指出,在肛門(mén)遭受外界刺激情況下,可產(chǎn)生肌肉痙攣表現(xiàn),引發(fā)劇烈疼痛感;同時(shí),因齒狀線(xiàn)以下到肛緣皮膚屬于解剖學(xué)肛管,存在復(fù)層扁平上皮覆蓋,若此處過(guò)多肛管上皮受損可引起肛門(mén)分泌物增多,難以控制,出現(xiàn)閉合功能障礙、肛門(mén)感覺(jué)的敏感性減弱,肛門(mén)潮濕等有關(guān)表現(xiàn),影響機(jī)體舒適度[4]。因此,于環(huán)狀混合痔處理過(guò)程中對(duì)解剖學(xué)肛管的上皮盡量予以保留,對(duì)保護(hù)患者肛門(mén)功能、緩解疼痛感等意義重大。鑒于此,本研究就改良組織選擇吻合器聯(lián)合完整保留肛管上皮手術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果展開(kāi)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年1月—2023年1月收治的78例環(huán)狀混合痔患者為調(diào)查對(duì)象。研究?jī)?nèi)容獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)環(huán)狀混合痔的診斷依據(jù)《外科學(xué)》(第3版)[5]內(nèi)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)肛門(mén)鏡檢查、直腸指診和體征檢查等確診;(2)滿(mǎn)足手術(shù)治療指征;(3)年齡>18歲;(4)術(shù)前開(kāi)展凝血功能篩查顯示正常;(5)患者/家屬均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有血栓性外痔、急性炎性外痔者;(2)有結(jié)核、直腸癌、克羅恩病和直腸息肉等有關(guān)疾病者;(3)有肛門(mén)形態(tài)、功能異常者;(4)有造血系統(tǒng)疾病及臟器功能不全者;(5)處在月經(jīng)期、哺乳期女性及孕婦;(6)合并肛周手術(shù)治療既往史者。依據(jù)不同手術(shù)治療方案分成兩組,每組39例。對(duì)照組:女18例,男21例;年齡19～68歲,平均年齡(50.68±15.34)歲;內(nèi)痔分度:Ⅲ度22例,Ⅳ度17例;病程3～14年,平均病程(8.75±2.14)年。觀察組:女16例,男23例;年齡20～68歲,平均年齡(51.25±15.47)歲;內(nèi)痔分度:Ⅲ度24例,Ⅳ度15例;病程3～15年,平均病程(8.96±2.23)年。兩組一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組予以Milligan-Morgan術(shù)治療。給予患者局部浸潤(rùn)麻醉處理,告知患者采俯臥折刀位,對(duì)術(shù)野處皮膚常規(guī)消毒并鋪巾,提供指針且擴(kuò)肛,促使痔核充分顯露。取2把無(wú)創(chuàng)鉗將預(yù)切除痔核的外痔、內(nèi)痔部分提起,取剪刀順著外痔遠(yuǎn)端肛緣皮膚部位做“V”形切口(微小尖端向外),順著黏膜下間隙對(duì)痔核進(jìn)行鈍性分離直到齒狀線(xiàn)上內(nèi)痔的基底位置,再取血管鉗將內(nèi)痔的基底部夾住,用7號(hào)絲線(xiàn)對(duì)鉗下內(nèi)痔的基底部予以結(jié)扎處理,并于線(xiàn)結(jié)外上方5mm左右部位將痔組織剪除。經(jīng)同法對(duì)其他區(qū)域存在的痔核予以處理,但應(yīng)注意避免結(jié)扎點(diǎn)處于同一平面,且各切口間應(yīng)留足皮橋。按照環(huán)狀混合痔的內(nèi)痔區(qū)痔核相關(guān)自然分界,提供分組處理,以3～5個(gè)痔端相關(guān)多區(qū)段做外切內(nèi)扎處理。止血滿(mǎn)意后,將止血材料置入創(chuàng)腔,并以無(wú)菌紗布進(jìn)行加壓包扎和固定。要求患者術(shù)后24h應(yīng)合理控制排便,并于術(shù)后予以半流質(zhì)飲食,第2天恢復(fù)正常進(jìn)食。

1.2.2 觀察組予以改良組織選擇吻合器聯(lián)合完整保留肛管上皮手術(shù)治療。給予患者靜脈全麻聯(lián)合骶麻處理,采左側(cè)臥位。按照內(nèi)痔大小和所處部位、數(shù)量、分布特點(diǎn)等狀況選擇單開(kāi)口或是雙開(kāi)口、三開(kāi)口的肛門(mén)鏡,提供充分?jǐn)U肛處理,取石蠟油潤(rùn)滑處理后的肛門(mén)鏡,將其置入患者肛門(mén),并將內(nèi)筒拔出,對(duì)肛門(mén)鏡位置予以調(diào)整,直到需切除痔上黏膜充分顯露于窗口內(nèi),固定肛門(mén)鏡在肛門(mén)上,并取7號(hào)絲線(xiàn)對(duì)齒狀線(xiàn)上約2cm部位黏膜與黏膜下層進(jìn)行分段式的荷包縫合處理。打開(kāi)改良組織選擇吻合器,由肛門(mén)置入釘鉆頭直到荷包縫合處上方,并穿過(guò)荷包縫合線(xiàn),將吻合器尾翼旋緊,固定且擊發(fā)吻合器30s,將吻合器松開(kāi),并將釘鉆頭完全取出,取7號(hào)絲線(xiàn)對(duì)黏膜橋兩端的“貓耳”進(jìn)行結(jié)扎,止血滿(mǎn)意后,將肛門(mén)鏡退出。針對(duì)吻合器尚未處理的內(nèi)痔痔核(輕度),可利用無(wú)菌注射器抽取消痔靈注射液(規(guī)格10ml∶0.4g,北京華潤(rùn)高科天然藥物有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020605)用利多卡因注射液(規(guī)格:20ml∶0.4g,哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H23021112)稀釋后得到1∶1稀釋液,取6ml稀釋液在黏膜的松弛部位進(jìn)行黏膜下層高低位推注處理。之后取血管鉗將外痔的兩端夾起,并取皮刀與肛皮線(xiàn)處做一弧形切口,對(duì)皮緣進(jìn)行修建直至平整,再取3-0可吸收線(xiàn)對(duì)切口主體進(jìn)行褥式縫合,取4-0薇喬可吸收對(duì)切口的兩端予以縫合處理。術(shù)畢,查看有無(wú)出血,若無(wú)出血,則將2枚太寧栓置入,予以加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間,并稱(chēng)量?jī)山M術(shù)中出血量。(2)肛門(mén)疼痛程度:于術(shù)后4h和術(shù)后首次排便時(shí)、術(shù)后72h經(jīng)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)量表予以評(píng)估[6],共計(jì)0～10分,以0分指示無(wú)痛感,以10分指示有無(wú)法忍耐的強(qiáng)烈疼痛感,分?jǐn)?shù)越低,指示肛門(mén)疼痛感越輕。(3)肛門(mén)功能:于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月通過(guò)Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分量表予以評(píng)估[7],總評(píng)分共計(jì)0～20分,分?jǐn)?shù)越低,肛門(mén)功能恢復(fù)越好。(4)安全性評(píng)估:統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,包括尿潴留、肛門(mén)狹窄、肛緣水腫、術(shù)后大出血。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組的術(shù)中出血量較對(duì)照組少,術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 肛門(mén)疼痛程度 觀察組術(shù)后4h和術(shù)后首次排便時(shí)、術(shù)后72h的肛門(mén)疼痛VAS評(píng)分均較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后肛門(mén)疼痛VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 肛門(mén)功能 術(shù)前,兩組肛門(mén)功能評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組肛門(mén)功能評(píng)分均較術(shù)前降低,且觀察組較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肛門(mén)功能Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分對(duì)比分)

2.4 安全性 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生尿潴留者2例、肛門(mén)狹窄者1例、肛緣水腫者2例、術(shù)后大出血者1例,并發(fā)癥的總發(fā)生率為15.38%(6/39);觀察組術(shù)后發(fā)生尿潴留者和肛門(mén)狹窄者各1例,并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.13%(2/39)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.254,P=0.263)。

3 討論

TST手術(shù)為臨床當(dāng)前治療內(nèi)痔、環(huán)狀痔和混合痔的主要術(shù)式之一,相較于PPH術(shù),TST手術(shù)可對(duì)痔上黏膜施以選擇性切除,緩解吻合器造成的黏膜組織異常反應(yīng),還能使患者在排便時(shí)維持良好的直腸順應(yīng)性,創(chuàng)傷小,術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生可能性低。但于環(huán)狀混合痔的臨床治療過(guò)程中,開(kāi)展TST術(shù)切除的范圍有限,在“提拉”和“懸吊”痔核方面效果一般,術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。近年,因臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)得到顯著改進(jìn),改良TST術(shù)被逐漸用于混合痔治療,其能將齒狀線(xiàn)上約2cm部位選作荷包縫合高度,于內(nèi)痔部分切除術(shù)操作過(guò)程中,能保留良好的切除黏膜間正常黏膜,針對(duì)未處理的內(nèi)痔,則可予以聚桂醇硬化劑局部注射治療,從而盡量保護(hù)肛門(mén)功能,修復(fù)病理性肛墊組織,利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)[8]。

有研究表明,開(kāi)展外痔切除術(shù)治療過(guò)程中可引起機(jī)體疼痛,尤其是在術(shù)后麻醉作用消失和排便情況下疼痛感顯著,而術(shù)后強(qiáng)烈疼痛感可導(dǎo)致患者排便恐懼和引發(fā)尿潴留,且因齒狀線(xiàn)下存在的皮膚黏膜主要受軀體神經(jīng)支配,并上皮組織分布著豐富的神經(jīng)末梢,對(duì)痛覺(jué)刺激存在高度敏感性,開(kāi)展Milligan-Morgan術(shù)剝離和切除外痔,顯露的切口易因切口處理不當(dāng)、糞塊或是分泌物等影響而出現(xiàn)炎性水腫,加之術(shù)中痔核組織的切除過(guò)深,涉及部分括約肌組織,于炎性刺激影響下易產(chǎn)生括約肌痙攣表現(xiàn),加重機(jī)體疼痛感[9]。而完整保留肛管上皮手術(shù)能于肛皮線(xiàn)處做弧形切口,將外痔適形切除,由切口入力,對(duì)皮下分布的曲張靜脈團(tuán)予以局部剝離,并褥式縫合切口,能完整保留肛管上皮,且設(shè)計(jì)手術(shù)細(xì)節(jié),取得患者滿(mǎn)意度高、切口愈合快、復(fù)發(fā)可能性低和安全性高等效果[10]。本文結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少,術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短;觀察組術(shù)后4h和術(shù)后首次排便時(shí)、術(shù)后72h的肛門(mén)疼痛VAS評(píng)分均較對(duì)照組低;術(shù)后3個(gè)月,兩組肛門(mén)功能評(píng)分均較術(shù)前降低,且觀察組較對(duì)照組低。提示環(huán)狀混合痔患者開(kāi)展改良組織選擇吻合器聯(lián)合完整保留肛管上皮手術(shù)治療的獲益確切,存在更好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。其原因在于,改良組織選擇吻合器聯(lián)合完整保留肛管上皮手術(shù)以齒狀線(xiàn)上約2cm部位視作荷包縫合高度,切除部分內(nèi)痔期間對(duì)被切除黏膜之間正常黏膜予以保留,便于術(shù)后機(jī)體恢復(fù),減少住院診療時(shí)間,調(diào)節(jié)肛管靜息壓和最大收縮壓;加之選擇肛皮線(xiàn)來(lái)做弧形切口,并適形將外痔切除,能對(duì)完整的肛管上皮予以保留,預(yù)防由于上皮組織損害而加重痛覺(jué)敏感性,改善機(jī)體疼痛感和排便疼痛感,避免機(jī)體發(fā)生過(guò)度應(yīng)激反應(yīng),減少感染等發(fā)生。而觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示環(huán)狀混合痔行改良組織選擇吻合器聯(lián)合完整保留肛管上皮手術(shù)安全性高,易于推廣。但因本研究納入病例數(shù)相對(duì)不足,術(shù)后隨訪(fǎng)觀察時(shí)間相對(duì)較短,未開(kāi)展遠(yuǎn)期預(yù)后分析,研究可能存在偏倚,今后仍需完善。

綜上所述,環(huán)狀混合痔患者開(kāi)展改良組織選擇吻合器聯(lián)合完整保留肛管上皮手術(shù)治療的獲益顯著,能減少機(jī)體失血量,改善肛門(mén)疼痛程度,促進(jìn)患者肛門(mén)功能恢復(fù),利于患者術(shù)后盡快康復(fù),且安全性高。