牛國(guó)棟 崔子健 李會(huì)明 曹澤崗 夏 剛 天津市人民醫(yī)院脊柱外科 300000

頸椎病是指患者頸椎椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周?chē)M織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)、血管等)并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的疾病,其中臨床上出現(xiàn)典型的頸脊髓損害的表現(xiàn)者即為脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy,CSM)[1]。手術(shù)作為CSM患者的一項(xiàng)重要治療選擇,研究證實(shí)頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)(Posterior cervical expansive open-door laminoplasty,EODL)治療該病患者有手術(shù)步驟簡(jiǎn)化、軸性癥狀發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2],對(duì)非老年及老年CSM均有良好效果[3]。但需要注意的是,CSM患者行EODL治療時(shí)僅能解除其機(jī)械性壓迫癥狀,受壓脊髓仍需一定時(shí)間恢復(fù)[4],因此整體預(yù)后效果有好有壞。另一方面,磁共振成像(MRI)檢查是CSM檢查評(píng)估及預(yù)后判斷的一項(xiàng)重要技術(shù),研究證實(shí)CSM患者術(shù)前脊髓MRI形態(tài)特征與其手術(shù)預(yù)后效果密切相關(guān)[5]。因此本文以CSM患者的一般資料、損傷情況、影像學(xué)檢查結(jié)果為因素,對(duì)其行EODL后脊髓功能恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用回顧性研究方法總結(jié)2020年1月—2022年1月我院80例行EODL治療的CSM患者的臨床資料。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)》[1]中CSM診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者均行擇期EODL手術(shù)治療,符合手術(shù)適應(yīng)要求;(3)患者臨床資料完整,術(shù)后隨訪時(shí)間均≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有風(fēng)濕免疫性疾病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、凝血功能障礙、椎管占位性病變患者;(2)影像學(xué)檢查提示頸椎不穩(wěn)患者;(3)頸椎先天性畸形、反弓畸形患者;(4)治護(hù)依從性較差、隨訪期間失訪患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:患者取俯臥位并于胸部、髂前上棘墊置軟枕,將腹部懸空后保持膝關(guān)節(jié)微屈姿態(tài),使用頭架完成患者頭部固定并保持頸椎輕度屈曲姿態(tài),使用膠帶完成患者雙肩部的縱向牽引,將手術(shù)臺(tái)向后傾斜約30°以保證患者頸椎整體呈水平狀態(tài)。患者行全身麻醉,于頸后部手術(shù)區(qū)域做縱形切口(長(zhǎng)度10cm左右,位置為后正中心),將患者皮膚、皮下組織等依次切開(kāi)且直至項(xiàng)韌帶,使用電凝完成止血。醫(yī)護(hù)人員觀察切口深入至棘突后,置入單鉤撐開(kāi)器,使用電刀將患者棘突兩側(cè)椎旁肌相鄰的骨膜剝離,并將椎板剝離并放置于兩側(cè)塊的外側(cè)緣。注意此時(shí)如果過(guò)度向外暴露的話可能會(huì)導(dǎo)致患者頸神經(jīng)背支損傷,導(dǎo)致患者術(shù)后頸部肌肉發(fā)力、皮膚觸感障礙等后遺癥。因此在未能融合的情況下應(yīng)盡可能地保證患者關(guān)節(jié)囊的完整情況,確?；颊逤2、C7棘突肌肉仍有附著點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員使用電刀標(biāo)記開(kāi)槽位置,一般情況下均位于患者C3～7側(cè)塊的內(nèi)側(cè)和椎板交界位置,明確椎板切膜區(qū)域。以患者右側(cè)為鉸鏈側(cè),以左側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè),使用電動(dòng)磨鉆于患者C3～7雙側(cè)椎板側(cè)塊進(jìn)行平移,完成對(duì)棘突骨槽的打磨并確認(rèn)骨槽與棘突平行,將椎板切磨并于局部使用注射器滴注生理鹽水,降低局部區(qū)域內(nèi)溫度并以此清洗切磨時(shí)形成的粉末,行球磨和鉆磨并深入至黃韌帶,注意避免患者脊髓損傷。此后醫(yī)護(hù)人員使用槍鉗將患者左側(cè)全層椎板全部切斷,將手術(shù)節(jié)段上椎板的黃韌帶咬除,使用持骨鉗把當(dāng)前手術(shù)節(jié)段的椎板由左側(cè)翻位至右側(cè),如有翻位困難者可將骨膜剝離后再行翻位操作,注意翻位的椎板在右側(cè)后應(yīng)與右側(cè)兩個(gè)斷端距離保持在1cm左右,此時(shí)左側(cè)門(mén)軸會(huì)呈自然閉合狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員再將鈦板置于左側(cè),以螺釘完成鈦板兩端的固定,其中一端于側(cè)塊固定,另一端則于棘突根部固定。最后醫(yī)護(hù)人員透視患者C3～7鈦板固定情況,確認(rèn)固定效果滿意后行生理鹽水沖洗術(shù)區(qū),檢查手術(shù)區(qū)域內(nèi)無(wú)出血點(diǎn)后于患者切口行負(fù)壓引流,將切口逐層縫合?；颊咝g(shù)后第1天即可下床并行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉措施。

1.2.2 分組方法:患者術(shù)后均隨訪1年,以日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分[6]對(duì)患者頸部脊髓功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估,JOA評(píng)分包括運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、膀胱功能3個(gè)維度,得分越低即反映患者頸部脊髓障礙越嚴(yán)重。本次研究以患者JOA評(píng)分為恢復(fù)效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),患者術(shù)后1年JOA評(píng)分增加≥50%者為恢復(fù)良好組、術(shù)后1年JOA評(píng)分增加<50%者為恢復(fù)不良組。

1.2.3 指標(biāo)檢測(cè)及評(píng)估方法:患者均于術(shù)前行一般資料、損傷情況的調(diào)查和影像學(xué)檢查,其中一般資料包括患者性別、年齡及受傷至手術(shù)時(shí)間;損傷情況包括患者頸椎Cobb角度、C5后方至K線距離、頸椎管內(nèi)平均壓迫比例、頸椎內(nèi)最大壓迫比例;影像學(xué)檢查結(jié)果為患者髓內(nèi)MRI T2WI高信號(hào)比例。對(duì)恢復(fù)良好組與恢復(fù)不良組患者上述結(jié)果數(shù)據(jù)行單因素比較后,將其中有差異的指標(biāo)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、損傷情況及影像學(xué)檢查結(jié)果比較 本組80例EODL治療者,術(shù)后脊髓功能恢復(fù)良好者61例、恢復(fù)不良者19例。兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、頸椎Cobb角度、頸椎管內(nèi)平均壓迫比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);恢復(fù)不良組的C5后方至K線距離短于恢復(fù)良好組,頸椎內(nèi)最大壓迫比例、髓內(nèi)MRI T2WI高信號(hào)比例高于恢復(fù)良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料、損傷情況及影像學(xué)檢查結(jié)果比較

2.2 CSM患者EODL治療后脊髓功能恢復(fù)的多因素分析 以C5后方至K線距離、頸椎內(nèi)最大壓迫比例、髓內(nèi)MRI T2WI高信號(hào)比例為自變量,以CSM患者EODL術(shù)后脊髓功能恢復(fù)效果為因變量,行多因素Logistic分析,結(jié)果顯示三者均是CSM患者EODL術(shù)后脊髓功能恢復(fù)效果的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 脊髓型頸椎病患者EODL治療后脊髓功能恢復(fù)不良的多因素分析

3 討論

頸椎病作為一種中老年常見(jiàn)病,多發(fā)于40～50歲群體,成人群體中頸椎病發(fā)病率為10%～15%,年齡≥40歲人群中發(fā)病率約為80%[7]。而CSM作為頸椎病中最嚴(yán)重的一種亞型,患者手術(shù)治療方案包括前入路、后入路、前后路聯(lián)合、微創(chuàng)手術(shù)等不同類(lèi)型,其中后入路手術(shù)的目的即為解除患者脊髓后方壓迫,擴(kuò)大頸椎椎管,通過(guò)脊髓向后漂移以實(shí)現(xiàn)脊髓前方的間接減壓[8]。EODL作為當(dāng)前臨床在CSM后入路手術(shù)方案中最為經(jīng)典的術(shù)式,研究總結(jié)該項(xiàng)手術(shù)對(duì)緩解脊髓壓迫、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能有明確且持久的療效,相較于前入路手術(shù)方案還有并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)[9]。但需要注意的是,一方面CSM患者行EODL治療時(shí)的預(yù)后效果難以預(yù)測(cè),另一方面CSM患者行EODL治療后面臨節(jié)段性神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀,甚至再手術(shù)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的威脅[10]。因此對(duì)行EODL治療的CSM患者而言,如何在術(shù)前采用有效指標(biāo)以預(yù)測(cè)患者術(shù)后預(yù)后效果,進(jìn)而結(jié)合患者預(yù)測(cè)情況選擇更加適合的保守治療或其他手術(shù)方案,對(duì)保障CSM患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量有重要意義。

本文對(duì)行EODL治療的CSM患者的一般資料、損傷情況、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行單因素和多因素分析,以便明確CSM患者EODL治療后恢復(fù)效果的影響因素。結(jié)果顯示,兩組的性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、頸椎Cobb角度、頸椎管內(nèi)平均壓迫比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明CSM患者行EODL治療時(shí),其性別、年齡、術(shù)前頸椎損傷時(shí)間等因素均不會(huì)對(duì)其預(yù)后效果造成影響。而恢復(fù)不良組的C5后方至K線距離短于恢復(fù)良好組,頸椎內(nèi)最大壓迫比例、髓內(nèi)MRI T2WI高信號(hào)比例高于恢復(fù)良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且多因素Logistic分析結(jié)果顯示,三者均是脊髓型頸椎病患者EODL術(shù)后脊髓功能恢復(fù)效果的影響因素(P<0.05)。則說(shuō)明C5后方至K線距離過(guò)短、頸椎內(nèi)最大壓迫比例過(guò)高、髓內(nèi)MRI T2WI高信號(hào)比例過(guò)高是導(dǎo)致EODL治療的CSM患者恢復(fù)效果不良的危險(xiǎn)因素,與其他研究結(jié)果[11]相近。究其原因,其中C5后方至K線距離代表患者EODL術(shù)中的脊髓向后漂移距離,如果患者EODL術(shù)中脊髓向后漂移距離過(guò)短,則患者脊髓前方壓力緩解效果不佳,預(yù)后效果自然受到不利影響。臨床研究即證實(shí):CSM患者術(shù)后脊髓漂移距離<2.625mm時(shí)提示頸椎后路減壓預(yù)后效果不佳[12]。頸椎內(nèi)最大壓迫比例則反映了CSM患者頸椎內(nèi)脊髓壓迫的嚴(yán)重程度,頸椎內(nèi)最大壓迫比例越高則脊髓壓迫程度越嚴(yán)重,患者后期神經(jīng)功能恢復(fù)效果自然也就越差。相關(guān)研究亦證實(shí):脊髓壓迫程度是影響椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療效果的一項(xiàng)自身因素[13]。髓內(nèi)MRI T2WI高信號(hào)與CSM患者的頸髓受壓情況有關(guān),患者M(jìn)RI T2WI高信號(hào)比例越高則頸髓受壓越嚴(yán)重,術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)就越差[14]。但需要注意的是,CSM患者M(jìn)RI檢查中 T2WI高信號(hào)的出現(xiàn)會(huì)受到手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后引流等混雜因素的影響[15],因此其對(duì)CSM患者EODL預(yù)后效果的預(yù)測(cè)功能仍然有待更加廣泛和深入的驗(yàn)證。

綜上所述,CSM患者行EODL術(shù)后脊髓功能恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素包括C5后方至K線距離、頸椎內(nèi)最大壓迫比例以及髓內(nèi)MRI T2WI高信號(hào)比例三項(xiàng),應(yīng)在患者術(shù)前行更加細(xì)致的影像學(xué)檢查以更好評(píng)估患者EODL手術(shù)的效果。