葉世良 何兆軍 福建省浦城縣中醫(yī)醫(yī)院外科 353400

腹股溝疝(Inguinal hernia,IH)是指腹腔溝缺損后其內(nèi)臟器向外突出于體表形成的包塊。若不及時治療,隨著病情進展包塊逐漸增大,會使患者出現(xiàn)疼痛、頭暈嘔吐等癥狀,甚至并發(fā)腸穿孔、梗阻、腹脹等癥狀,危及生命[1]。因此需早日采取有效的治療方法。相關(guān)研究指出[2],疝氣無張力修補術(shù)是治療IH的金標(biāo)準(zhǔn),但由于高齡患者身體機能下降,常合并各類慢性疾病導(dǎo)致手術(shù)的風(fēng)險較高。日間手術(shù)是指手術(shù)當(dāng)天出院的模式,有研究認(rèn)為高齡患者采用該模式能提高手術(shù)的安全性,具有恢復(fù)快速、并發(fā)癥發(fā)生少、再住院率低的優(yōu)勢[3]。然而術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、麻醉后恢復(fù)問題仍是影響日間手術(shù)效果的重要因素[4]。為了探尋更佳的麻醉方法以提高高齡IH患者日間疝氣無張力修補術(shù)的效果,本研究選擇局部麻醉和硬膜外麻醉來對比分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2019年1月—2022年12月收治的高齡IH患者70例納為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《老年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識》[5]的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)IH;(2)符合手術(shù)指征且行日間疝氣無張力修補術(shù)者;(3)年齡>80歲,生命體征平穩(wěn);(4)患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往存在腹部手術(shù)史;(2)合并股疝、臍疝、復(fù)發(fā)疝等其他位置疝;(3)存在免疫疾病、精神疾病、全身感染、凝血異常、心肝腎功能不全等;(4)存在麻醉藥物過敏或?qū)β樽矸绞酱嬖诮勺C。倫理委員會已批準(zhǔn)本研究。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機數(shù)字表法分成對照組(35例)和研究組(35例)。兩組的一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前對老年患者行常規(guī)影像學(xué)檢查(疝氣彩超等)、血尿常規(guī)、肝腎功能、肺功能等。若存在其他慢性疾病待各項指標(biāo)正常后再行手術(shù),以減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 麻醉方法:兩組術(shù)前30min均肌內(nèi)注射50mg鹽酸哌替啶。對照組給予硬膜外麻醉,于T11～12或L1～2間隙穿刺置管,靜注4ml 2%利多卡因,維持平面T8～L2,麻醉起效后據(jù)患者實際情況再追加5～10ml。研究組給予局部麻醉,將10ml羅派卡因+20ml 2%利多卡因+30ml生理鹽水配成60ml的麻醉復(fù)合劑。于內(nèi)環(huán)上方1～1.5cm處沿切口(腹股溝管外環(huán)至內(nèi)環(huán))方向皮下、皮內(nèi)注射10ml麻醉復(fù)合劑,并沿外環(huán)恥骨結(jié)節(jié)處注射5ml,輕揉2min使藥物彌散后開始手術(shù)。切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜后于髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)旁分別注射3ml,再于提睪肌和精索內(nèi)環(huán)股神經(jīng)部位分別注射5ml。術(shù)中根據(jù)患者的實際情況追加適量麻醉藥物,總量不超過40ml。

1.2.3 手術(shù)方法:兩組均行日間開放式疝氣無張力修補術(shù)。患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉后,先于腹股溝管外環(huán)至內(nèi)環(huán)連線處做3～4cm切口,逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。沿腱膜下層游離出可納入疝補片范圍,暴露提睪肌并沿肌纖維分離后可見疝囊。小疝囊可直接游離至疝囊頸部,大疝囊需截斷,遠端剝離,近端高位結(jié)扎縫合游離至內(nèi)環(huán)口。而后游離腹膜前間隙,分離精索與疝囊,同時將疝囊推入腹膜前間隙,PHS補片平鋪置入。補片上層剪一開口供精索通過,縫合固定于腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌、恥骨結(jié)節(jié),下層交叉縫合。若存在出血則給予電凝止血。最后逐層縫合各組織,關(guān)閉切口。

1.2.4 術(shù)后處理:密切監(jiān)測患者的生命體征,給予止血、鎮(zhèn)痛、消炎處理;術(shù)后沙袋加壓陰囊6h;術(shù)后2～6h即可下床活動,6h后可服用流食;3個月內(nèi)避免劇烈活動。患者若無不適當(dāng)天即可出院,囑定期復(fù)查,每周1次電話或微信隨訪,時長為1個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)。記錄下床活動時間和住院時間。于術(shù)后12h采用視覺模擬評分(VAS)[6]評價術(shù)后疼痛程度,共10分,分?jǐn)?shù)越低表明疼痛程度越低。(2)比較兩組的應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后12h空腹采集靜脈血3ml,置于抗凝管后行3 000r/min離心處理10min,取上層血清采用ELISA法檢測皮質(zhì)醇(Cor)、丙二醛(MDA)、醛固酮(ALD)水平。(3)比較兩組的術(shù)后譫妄(POD)發(fā)生情況。應(yīng)用意識模糊評估法[7]從急性起病時間、運動神經(jīng)興奮、認(rèn)知和思維等11個項目評估術(shù)后是否存在譫妄,按從輕到重的程度分別計為1～4分,<19分提示無譫妄,20～22分提示可疑,>22分提示有譫妄。記錄POD發(fā)生的例數(shù)。(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。記錄隨訪期間1個月內(nèi)感染、腸梗阻、尿潴留、血腫、陰囊積液等并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 研究組的疼痛程度評分、下床活動時間、住院時間低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)對比 兩組術(shù)后12h的Cor、MDA、ALD水平均高于同組術(shù)前(P<0.05),但研究組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)對比

2.3 兩組POD發(fā)生率對比 研究組的POD發(fā)生率為2.86%,低于對照組的17.14%(χ2=3.968,P=0.046<0.05)。見表4。

表4 兩組POD發(fā)生率對比[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 研究組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.71%,低于對照組的22.86%(χ2=4.200,P=0.040<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

IH由于長期腹壁缺損導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高所致,其發(fā)生率隨年齡的增長而升高,近年老齡化進程的加快導(dǎo)致其患病率日益增長,嚴(yán)重威脅了高齡患者的生命健康。目前臨床上多采用日間疝氣無張力修補術(shù),是術(shù)前準(zhǔn)備充分,各項指標(biāo)完備,運用補片修補腹壁缺損區(qū),術(shù)后當(dāng)天即可出院的手術(shù)模式,療效較為顯著[8]。但由于高齡和日間手術(shù)的影響,需要選擇更佳的麻醉方法以減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生和早日出院。故本研究選擇局部麻醉和硬膜外麻醉來對比分析。

本文結(jié)果顯示,研究組的下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組,術(shù)后12h的疼痛程度低于對照組,隨訪1個月研究組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組。結(jié)果表明局部麻醉下日間疝氣無張力修補術(shù)相比于硬膜外麻醉對高齡IH患者的效果更加顯著,能縮短康復(fù)時間和住院時間,減輕術(shù)后疼痛程度,提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。這與沈湛等[8]的研究結(jié)果相一致,均證明了局麻下日間疝氣無張力修補術(shù)的療效。本文結(jié)果顯示,研究組的POD發(fā)生率顯著低于對照組;兩組術(shù)后12h的Cor、MDA、ALD水平均顯著高于同組術(shù)前,且研究組的水平均顯著低于對照組。賀從濤等[9]的研究中指出POD的發(fā)生主要與手術(shù)、麻醉等引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)會影響患者的生命體征,降低疼痛閾值和免疫功能,刺激腎上腺分泌大量糖皮質(zhì)激素,損傷患者的認(rèn)知功能造成POD,延緩康復(fù)進程。應(yīng)激反應(yīng)的增加會促進Cor的合成,導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能紊亂,降低機體免疫功能;還會發(fā)生過氧化反應(yīng)促使MDA生成;而ALD能反映腎上腺皮質(zhì)功能,其水平與應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)[10]。本文結(jié)果顯示,治療后兩組應(yīng)激指標(biāo)水平均升高,表明手術(shù)會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),而研究組的POD發(fā)生率和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對照組,表明局部麻醉下手術(shù)相比于硬膜外麻醉手術(shù)更能減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,由此產(chǎn)生的POD發(fā)生率也自然隨之下降。

綜上所述,應(yīng)用局部麻醉下日間疝氣無張力修補術(shù)能顯著提高高齡IH患者的療效,對于改善圍術(shù)期指標(biāo),減少應(yīng)激反應(yīng)、POD和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要作用。