劉 羨 周 琴 李仁華 湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院),湖南省長(zhǎng)沙市 410000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee replacement,TKA)是治療嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎和其他膝關(guān)節(jié)損傷引起的疼痛和功能障礙的常見手術(shù)[1]。然而,圍術(shù)期可能出現(xiàn)術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)和功能障礙等并發(fā)癥[2],給患者帶來(lái)不少困擾。因此,需要探索一種有效的治療方法來(lái)減輕患者的術(shù)后疼痛,并促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)。近年來(lái),腘叢神經(jīng)阻滯作為一種新型術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方式逐漸受到廣泛關(guān)注[3]。它通過(guò)針對(duì)大腿后側(cè)的神經(jīng)阻滯來(lái)減輕術(shù)后疼痛。此外,腘叢神經(jīng)阻滯還能夠降低手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng),如血壓升高、心跳加快等,從而減輕患者的術(shù)后痛苦。同時(shí),腘叢神經(jīng)阻滯還能夠促進(jìn)早期功能恢復(fù),減少康復(fù)時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。然而,目前關(guān)于腘叢神經(jīng)阻滯對(duì)TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、應(yīng)激反應(yīng)及功能恢復(fù)的影響尚未得到充分的研究和探討。鑒于此,本文納入在我院行TKA的患者100例,旨在探討腘叢神經(jīng)阻滯在TKA中的應(yīng)用,望為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1—12月在我院行TKA的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為初次行單側(cè)TKA;(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);(3)患者和(或)家屬均知情,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)神經(jīng)阻滯禁忌證者;(2)局麻藥過(guò)敏史者;(3)長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或精神類藥物史者;(4)重要臟器功能不全病史者。將患者隨機(jī)分為兩組,各50例。對(duì)照組中男12例,女38例;平均年齡(64.30±6.26)歲;BMI 15.35～25.34(23.57±1.94)kg/m2;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)45例、Ⅲ級(jí)3例。研究組中男13例,女37例;平均年齡(63.50±5.50);BMI 15.40～26.50(23.47±1.88)kg/m2;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)43例、Ⅲ級(jí)2例。兩組基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可有比性。

1.2 方法 兩組患者均開展健康知識(shí)宣教,術(shù)前8h禁食、4h禁飲,入手術(shù)室后開通靜脈通路,監(jiān)測(cè)生命體征,如心率、血壓等,且給予面罩吸氧,在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予全身麻醉,靜脈注射咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.05mg/kg、0.3～0.4μg/kg的舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、0.1～0.2mg/kg的依托咪酯(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、0.2～0.3mg/kg的順式阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),誘導(dǎo)后行氣管插管機(jī)械通氣,應(yīng)用丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030113,四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)靜脈輸注4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)靜脈輸注0.1～0.25μg/(kg·min)麻醉維持,每40～60min靜脈注射0.05～0.10mg/kg的順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛,維持腦電雙頻指數(shù)在45～55。研究組基于全身麻醉的同時(shí)加用腘叢神經(jīng)阻滯,方法為:患者在仰臥位的狀態(tài)下,消毒、鋪巾,應(yīng)用高頻探頭沿股動(dòng)脈向遠(yuǎn)端滑動(dòng),直到在收肌管遠(yuǎn)端股動(dòng)脈遠(yuǎn)離縫匠肌靠近內(nèi)收肌裂孔,采用平面內(nèi)進(jìn)針,從探頭前外側(cè)進(jìn)針,穿過(guò)股內(nèi)側(cè)肌,到達(dá)內(nèi)收肌管遠(yuǎn)端,注射部位靠近股動(dòng)脈,位于股內(nèi)側(cè)肌和大收肌之間?；爻?確定無(wú)血后,將15ml羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716,齊魯制藥有限公司)0.5%注入。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)、住院時(shí)間與首次下床活動(dòng)時(shí)間。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛:術(shù)后4h、8h、24h、48h、72h,觀察患者在活動(dòng)時(shí)與靜息狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛程度,評(píng)估工具為視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4],疼痛程度與評(píng)分成正比。(3)應(yīng)激反應(yīng):在術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d時(shí),評(píng)價(jià)兩組患者的應(yīng)激反應(yīng),抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3ml,3 000r/min離心靜置,15min的離心時(shí)間,離心半徑為10cm,分離血清,置于冰箱中待測(cè),應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者的血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)。(4)膝關(guān)節(jié)功能:術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月,采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)[5]評(píng)價(jià)兩組的膝關(guān)節(jié)功能,分?jǐn)?shù)越高,則膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想。應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能[6],總分100分,膝關(guān)節(jié)功能理想程度與評(píng)分成正比。(5)并發(fā)癥:包括惡心、嘔吐、傷口腫脹、傷口滲出、傷口愈合延遲、靜脈血栓事件。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但研究組術(shù)中瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)與對(duì)照組比較明顯較少,而首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組比較明顯較短(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛比較 重復(fù)測(cè)量顯示,靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分的時(shí)間因素、組間因素、時(shí)間因素與組間因素交互作用比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);LSD-t檢驗(yàn)顯示,術(shù)后4h、8h、24h、48h、72h研究組靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組比較明顯較低(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 重復(fù)測(cè)量顯示,COR、ACTH的時(shí)間因素、組間因素、時(shí)間因素與組間因素交互作用比較,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);LSD-t檢驗(yàn)顯示,術(shù)后1d、3d研究組COR、ACTH較術(shù)前均升高,但研究組低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)COR、ACTH比較

2.4 兩組功能恢復(fù)比較 術(shù)前,兩組KSS、Lysholm評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個(gè)月,兩組KSS、Lysholm評(píng)分較術(shù)前均升高(P<0.05),且研究組與對(duì)照組比較明顯較高(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月KSS、Lysholm評(píng)分比較分)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生術(shù)后感染、跌倒、神經(jīng)血管損傷,兩組惡心、嘔吐、傷口腫脹、傷口滲出、傷口愈合延遲、靜脈血栓事件發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

TKA主要治療患有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎和其他膝關(guān)節(jié)損傷引起的疼痛和功能障礙的患者[7]。TKA的優(yōu)勢(shì)包括可以緩解疼痛、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善生活質(zhì)量等。TKA通常需要在全身麻醉下進(jìn)行,但是全身麻醉也存在一些不良影響,如術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、認(rèn)知功能下降等,這些因素可能會(huì)影響到圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的改善,因此需要優(yōu)化麻醉方案。本文結(jié)果顯示,研究組術(shù)中瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥均少于對(duì)照組,提示腘叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可以減少全麻藥物用量,改善TKA患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),在降低并發(fā)癥方面也具有一定的優(yōu)勢(shì)。

術(shù)后疼痛是TKA最常見的副作用之一[7],主要原因是手術(shù)后切口和軟組織損傷所致。在活動(dòng)狀態(tài)下,患者需要承受更多的壓力和重量,使得創(chuàng)傷區(qū)域的疼痛更加顯著。腘叢神經(jīng)阻滯是一種較新的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,通過(guò)局部麻醉藥物阻斷腘叢神經(jīng),從而減輕術(shù)后疼痛。本文結(jié)果顯示,研究組術(shù)后靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組。分析原因如下:(1)鎮(zhèn)痛效果更好:通過(guò)阻斷腘叢神經(jīng),可以針對(duì)性地減輕下肢和膝部的術(shù)后疼痛,比全身麻醉更加有效。(2)不良反應(yīng)更少:相比全身麻醉,腘叢神經(jīng)阻滯的惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)更少。(3)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):全身麻醉可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),如術(shù)后意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙等。而腘叢神經(jīng)阻滯不需要使用全身麻醉藥物,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。

TKA是一種創(chuàng)傷性較大的手術(shù),患者在手術(shù)過(guò)程中會(huì)面臨各種應(yīng)激反應(yīng)。如血壓升高、心率加快、冠狀動(dòng)脈血流量減少、自主神經(jīng)功能異常等。患者的體質(zhì)對(duì)全身麻醉的反應(yīng)具有較大影響。本文結(jié)果顯示,研究組術(shù)后的COR、ACTH低于對(duì)照組,提示聯(lián)合腘叢神經(jīng)阻滯和全身麻醉可以降低TKA患者的應(yīng)激反應(yīng)。主要原因?yàn)?全身麻醉需要大量藥物來(lái)達(dá)到麻醉效果,但這些藥物可能會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐等副作用。聯(lián)合腘叢神經(jīng)阻滯可以減少全身麻醉藥物的使用量,從而降低患者的應(yīng)激反應(yīng)和副作用。

TKA的功能恢復(fù)情況因個(gè)體差異而有所不同。一般來(lái)說(shuō),約80%的患者在手術(shù)后6個(gè)月～1年內(nèi)能夠恢復(fù)到正常的步態(tài)和活動(dòng)水平。但是,完全恢復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間和耐心的康復(fù)治療,因此提高功能恢復(fù)程度對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要。本研究進(jìn)一步證實(shí)腘叢神經(jīng)阻滯能夠加快TKA患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度,分析原因在于全身麻醉可能會(huì)延遲術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的開始。而腘叢神經(jīng)阻滯可以減少對(duì)全身麻醉的需求,使患者能夠更早地開始康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。

綜上所述,腘叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于TKA患者,可有效減少術(shù)中瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù),提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。