陳 粦 林義進(jìn) 朱坤壽 福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院胸外科,福建省福州市 350000

食管癌較為常見、多發(fā)的惡性腫瘤,現(xiàn)位居我國惡性腫瘤發(fā)病率第6位[1]。即便臨床上食管癌患者通過免疫治療、放療、化療取得了一定的進(jìn)展,但5年總生存率還未達(dá)到30%。食管癌患者超過90%病理類型為食管鱗癌,其中20%以上伴隨頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,食管癌的主要治療方式仍為外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療,但淋巴結(jié)清掃術(shù)還存在一定爭(zhēng)議[2-3]。現(xiàn)臨床上采用McKeown術(shù)式優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)出來,該術(shù)式能夠有效提高淋巴結(jié)清掃率,控制發(fā)生并發(fā)癥,但其主流依然是全縱隔淋巴結(jié)與二野淋巴結(jié)清掃術(shù)(2-FL),忽略了根治度較高的三野淋巴結(jié)清掃(3-FL)[4]。本文對(duì)比探究3-FL與2-FL聯(lián)合McKeown術(shù)式治療食管鱗癌的臨床短期療效,旨在為今后治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月—2022年11月于我院接受手術(shù)治療的184例食管鱗癌患者,根據(jù)采用的淋巴結(jié)清掃方式不同將患者分為2-FL組與3-FL組。其中2-FL組92例,男71例,女21例;年齡48～75歲,平均年齡(65.3±6.3)歲;腫瘤部位:食管上段8例,食管中段46例,食管下段38例。3-FL組92例,男68例,女24例;年齡46～76歲,平均年齡(64.8±7.2)歲;腫瘤部位:食管上段7例,食管中段48例,食管下段37例。兩組一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入患者均于術(shù)前接受胃鏡活檢,且病理提示鱗狀細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn):R1或R2切除者;伴有其他原發(fā)惡性腫瘤者;存在胸部手術(shù)史或挽救性食管切除史。

1.2 方法 全部患者均接受McKeown食管切除術(shù),其包含:(1)胸腔鏡手術(shù):協(xié)助患者保持左側(cè)臥位,采用右胸胸腔鏡行奇靜脈弓結(jié)扎,預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎,全系膜食管整塊游離,全縱隔淋巴結(jié)清掃。(2)頸部手術(shù):協(xié)助患者保持仰臥位,墊高肩部使頭部后伸。2-FL組接受左頸部切口使頸段食管游離,管狀胃食管左頸部圓形吻合器吻合。3-FL組于胸骨切口上方1cm的位順皮膚紋路方向性頸部領(lǐng)口切口,整塊清掃雙側(cè)鎖骨上淋巴脂肪組織,暴露雙側(cè)頸部喉返神經(jīng),補(bǔ)充清掃淋巴脂肪組織,而后同上組行左側(cè)管狀胃食管左頸部圓形吻合器吻合。(3)腹腔鏡手術(shù):協(xié)助患者保持仰臥位,經(jīng)五孔法腹腔鏡探查,腹腔鏡下整塊清掃胃游離及腹部淋巴結(jié),而后輔助劍突下小切口行體外管狀胃制作以及穿刺法空腸造瘺術(shù)留置營(yíng)養(yǎng)管。按照《日本食管癌分類》行解剖淋巴結(jié)分組。其中2-FL組清掃范圍有腹部淋巴結(jié)及全縱隔淋巴結(jié),3-FL組清掃范圍是在2-FL組基礎(chǔ)上增加頸部淋巴結(jié)。圍術(shù)期兩組處理均無異常情況,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者尿量與生命體征,做好抗感染、補(bǔ)液、抑酸、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,每隔3d行肝腎功能、血常規(guī)檢查,術(shù)后9d若無不適則可進(jìn)食流食。

1.3 觀察指標(biāo) 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo):術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率;術(shù)后并發(fā)癥:喉返神經(jīng)損傷、肺炎、吻合口瘺、乳糜瘺、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間對(duì)比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);3-FL組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于2-FL組,清掃淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均顯著高于2-FL組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

McKeown于1976年首次對(duì)頸、胸、腹三切口食管癌切除術(shù)進(jìn)行描述。隨著胸腔鏡醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)食管切除術(shù)逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。部分學(xué)者提出,相對(duì)于開放手術(shù)來說,采用微創(chuàng)食管切除術(shù)的肺部感染發(fā)生率更低,兩種術(shù)式生存獲益相近[5-6]。按淋巴結(jié)清掃范圍不同,食管癌淋巴結(jié)清掃主要包括全縱隔淋巴結(jié)清掃+上腹部淋巴結(jié)清掃與全縱隔淋巴結(jié)清掃+雙頸部淋巴結(jié)清掃+上腹部淋巴結(jié)清掃。

目前,臨床上McKeown食管切除術(shù)結(jié)合的淋巴結(jié)清掃術(shù)主張選擇2-FL、3-FL,但兩種清除術(shù)的生存獲益更高還存在爭(zhēng)議[7-8]。3-FL由日本學(xué)者Chen與Fujita最先提出的,隨著對(duì)其生存獲益與安全性的報(bào)道,逐漸在臨床上傳播開來。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,通過對(duì)于位置較高的食管癌患者多采用3-FL,而對(duì)于下段食管癌位置較低,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性小,部分患者可接受2-FL。目前在日本對(duì)于中上段食管癌患者接受3-FL已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

本文中,兩組患者均接受McKeown術(shù)治療,分別采用3-FL與2-FL,結(jié)果顯示,3-FL組清掃淋巴結(jié)數(shù)目顯著高于2-FL組(P<0.05),提示食管鱗癌患者接受3-FL淋巴結(jié)清掃效果更優(yōu),其原因可在于3-FL較2-FL增加了頸部入路,使淋巴結(jié)獲取數(shù)目增多。此外3-FL組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于2-FL組(P<0.05),表明3-FL組發(fā)現(xiàn)了更多的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此即便在術(shù)前未發(fā)現(xiàn)頸部存在腫大淋巴結(jié),也不能省略清掃頸部淋巴結(jié)的步驟,術(shù)前檢查不可作為選擇手術(shù)方式的決定性依據(jù)。食管鱗癌原發(fā)位置多集中于胸中上段,并且頸部淋巴轉(zhuǎn)移率較高,因此接受3-FL能夠更清楚了解到是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并將其去除,進(jìn)而提高手術(shù)清除率。國外研究學(xué)者提出,淋巴結(jié)清掃總數(shù)也可能與食管癌預(yù)后密切相關(guān),建議將>30枚淋巴結(jié)清掃作為食管癌治療的重點(diǎn)[9]。本文中3-FL組清掃淋巴結(jié)數(shù)目與上述研究一致,但手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于2-FL組(P<0.05)。

在以往研究中,經(jīng)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療可引發(fā)喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、乳糜瘺及肺部并發(fā)癥等。在本文中,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。Bona D等[10]經(jīng)Meta分析研究指出,2-FL組與3-FL組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、乳糜瘺及肺部并發(fā)癥等發(fā)生率對(duì)比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與本文結(jié)果一致。3-FL與2-FL不同之處在于接受了雙側(cè)頸部鎖骨上淋巴結(jié)清掃、頸部喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)探查與必要的補(bǔ)充清掃[11-13]。通常導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷多是由于胸腔鏡下對(duì)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)于周圍組織清掃時(shí)發(fā)生能量器械熱損傷或牽拉等,在高清視野中雙側(cè)喉返神經(jīng)主干可安全保留[14-15]。本文中兩組喉返神經(jīng)損傷率也相近,兩組術(shù)后乳糜瘺發(fā)生率較低且經(jīng)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其原因在于常規(guī)胸腔鏡下行預(yù)防性低位胸導(dǎo)管結(jié)扎,控制了乳糜瘺的發(fā)生。

綜上所述,采用三野淋巴結(jié)清掃聯(lián)合McKeown術(shù)式治療食管鱗癌近期療效顯著,能夠有效提高淋巴結(jié)清掃率,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率同二野淋巴結(jié)清掃相當(dāng),安全可行。