劉正彪 濮陽油田總醫(yī)院血液內(nèi)科,河南省濮陽市 457001

彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)常見亞型,約占全部NHL的30%～50%[1],臨床表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大,伴不同程度潮熱、盜汗表現(xiàn),部分可伴胃腸道、中樞系統(tǒng)受侵犯。目前多采用免疫化療干預DLBCL,研究發(fā)現(xiàn),DLBCL對放化療較為敏感,約有1/2的患者可在免疫化療獲益,甚至可達臨床治愈水平[2]。報道顯示,有超過95%的B淋巴細胞表達CD20抗原且其與抗體結(jié)合后不會從細胞膜表面脫落,故可將CD20抗原作為治療DLBCL患者的理想作用靶點[2]。近年來,以利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松(RCHOP)為主的化療方案被廣泛應用于臨床,其對腫瘤靶細胞有較好的殺傷效應、安全性高、耐受性好。相關(guān)研究表明[3]免疫逃逸為DLBCL發(fā)生發(fā)展的重要機制,吲哚胺2,3雙加氧酶(IDO)則為與色氨酸分解代謝密切相關(guān)的因子,系色氨酸分解代謝的關(guān)鍵限速酶,在誘導T細胞免疫耐受及介導腫瘤免疫逃逸中具備重要作用,在正常生理狀態(tài)下,IDO表達可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)抑制其過度活化,避免機體免疫損傷,而在腫瘤病理條件下,IDO異常表達則可導致效應T細胞功能紊亂,造成樹突狀細胞免疫抑制?；诖?本研究將探討IDO在CD20陽性(CD20+)DLBCL患者中的表達情況及其與RCHOP方案治療預后的關(guān)系,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年4月—2020年3月本院收治的接受RCHOP方案治療的82例CD20+DLBCL患者的臨床資料。納入標準:(1)經(jīng)病理及免疫組化確診為CD20+DLBCL;(2)有石蠟標本存檔;(3)入院前未接受任何抗腫瘤治療;(4)完成IDO測定;(5)接受超過3個周期RCHOP方案治療;(6)臨床及隨訪資料完整。排除標準:(1)復發(fā)或難治性DLBCL者;(2)有器官移植史者;(3)合并其他惡性腫瘤及心、腎、肺等重要臟器官損傷無法完成RCHOP化療者;(4)患免疫系統(tǒng)疾病者;(5)放棄治療或失訪者。82例患者中男54例,女28例;年齡42～79歲,平均年齡(64.5±5.7)歲;Hans分型[4]:生發(fā)中心B細胞型(GCB)35例,非GCB型(non-GCB)47例;Ann Arbor分期[5]:Ⅰ～Ⅱ期34例,Ⅲ～Ⅳ期48例。

1.2 方法

1.2.1 IDO表達測定。采用免疫組化法測定組織IDO表達,按照染色程度及陽性細胞比例進行評分。染色程度,0、1、2、3分依次對應無著色、細胞漿或細胞核內(nèi)見均勻分布淡黃色顆粒、細胞漿或細胞核內(nèi)見均勻分布棕黃色顆粒、細胞漿或細胞核內(nèi)見均勻分布黃褐色顆粒;陽性細胞所占比例,0、1、2、3、4分依次對應的陽性細胞數(shù)為<10%、10%～24%、25%～50%、51%～75%、>75%。評分結(jié)果為染色強度評分×陽性細胞所占比例評分結(jié)果。陰性:0～1分;弱陽性:2～3分;中等陽性:4～6分;強陽性:≥7分。

1.2.2 研究方法。所有患者均接受RCHOP方案治療,化療前1d,給予利妥昔單抗(上海羅氏制藥有限公司,J20170034)375mg/m2,靜脈滴注;d1,環(huán)磷酰胺(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,H20084627)750mg/m2,靜脈輸注,多柔比星(深圳萬樂藥業(yè)有限公司,H44024359)60mg/m2,靜脈輸注,長春新堿(深圳萬樂藥業(yè)有限公司,H44021772)1.4mg/m2,靜推;d1～5,潑尼松(北京康蒂尼藥業(yè)有限公司,H20058375)100mg,口服,每3周重復,持續(xù)化療3個周期以上。收集所有患者病例資料,包括性別、臨床分型、血乳酸脫氫酶(LDH)水平、體能狀態(tài)評分(ECOG)[6]、淋巴瘤國際預后指數(shù)(IPI)評分[7]、治療反應(化療3個周期后評定,參照世界衛(wèi)生組織實體瘤療效評定標準[8],分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定及進展)等。

1.2.3 隨訪。所有患者均完成2年隨訪調(diào)查,隨訪截止時間2022年3月30日,統(tǒng)計患者無進展生存率(PFS,自治療至腫瘤出現(xiàn)進展或患者死亡、隨訪截止日)。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行分析,計數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)表示,進行χ2檢驗,預后影響因素采用COX風險回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 IDO在DLBCL患者組織中的表達情況 82例DLBCL患者組織IDO表達陽性45例(54.88%),陰性37例(45.12%),患者組織細胞漿、細胞核見明顯棕黃色染色顆粒分布,陽性細胞所占比例高。

2.2 IDO表達與不同病理特征DLBCL患者的關(guān)系 年齡≥60歲、Hans分型為non-GCB型、Ann Arbor分期為Ⅲ～Ⅳ期、有典型B癥狀、治療反應為穩(wěn)定+進展的DLBCL患者IDO陽性率更高(P<0.05),見表1。

表1 IDO表達與不同病理特征DLBCL患者的關(guān)系[n(%)]

2.3 不同病理特征的DLBCL患者與隨訪2年P(guān)FS的關(guān)系 82例患者隨訪2年P(guān)FS為19.51%(16/82),IPI指數(shù)為0～2分、IDO表達為陰性DLBCL患者隨訪2年P(guān)FS更高(P<0.05),見表2。

表2 不同病理特征的DLBCL患者與隨訪2年P(guān)FS的關(guān)系[n(%)]

2.4 DLBCL患者2年P(guān)FS影響因素分析 COX回歸分析顯示:IPI指數(shù)、IDO陽性均為影響DLBCL患者2年P(guān)FS的危險因素(P<0.05),見表3。

表3 DLBCL患者2年P(guān)FS影響因素分析

3 討論

多數(shù)DLBCL患者均表達CD20表面抗原,其為非糖基化疏水磷酸蛋白,位于前B細胞及成熟B細胞表面,少部分表達為T淋巴細胞表層,對B細胞增殖、分化有關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用。利妥昔單抗則為針對B細胞細表面CD20分子的單克隆抗體,其可特異性與CD20結(jié)合,激活效應細胞釋放細胞毒性作用的顆粒酶與穿孔素,促進CD20+B細胞溶解,有效殺滅B淋巴細胞。近年來,隨以利妥昔單抗為主的RCHOP免疫化療方案的應用,DLBCL患者總緩解率得到明顯上升,但李書家等[9]的研究發(fā)現(xiàn),仍有1/3的患者在接受化療后出現(xiàn)疾病進展,分析其原因可能為機體產(chǎn)生免疫耐受,無法識別及殺傷腫瘤細胞因而導致DLBCL患者免疫化療療效欠佳。隨著DLBCL發(fā)病機制研究的不斷深入,相關(guān)研究指出DCBCL患者生物學行為與腫瘤細胞、微環(huán)境相互作用密切相關(guān),而色氨酸代謝與免疫耐受的關(guān)系則成為近年來臨床研究者關(guān)注的熱點課題[10]。

IDO是色氨酸分解代謝中關(guān)鍵限速酶,一般認為IDO主要通過降解色氨酸,耗竭局部色氨酸,抑制T細胞增殖。機體在正常條件下,IDO表達水平極低,而在病理條件下,脂多糖及干擾素-γ均可激活I(lǐng)DO表達。近年來發(fā)現(xiàn),IDO存在重要的免疫調(diào)節(jié)作用,與自身免疫性疾病的發(fā)生、移植排斥反應及腫瘤免疫逃逸均有密切聯(lián)系。

本研究對IDO在DLBCL患者組織中的表達情況進行探究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),有54.88%的CD20+DLBCL患者腫瘤組織IDO均呈陽性表達,進一步分析發(fā)現(xiàn),高齡、non-GCB亞型、臨床分期較晚、伴全身典型B癥狀、RCHOP免疫化療反應較低的患者有較高的IDO表達陽性率,證實IDO表達影響CD20+DCBCL患者對 RCHOP化療的治療反應,分析其機制為:在DLBCL患者初始反應階段,活化T細胞表達的細胞毒性T淋巴細胞抗原可誘導IDO高表達,破壞機體免疫防御屏障,導致機體產(chǎn)生免疫耐受,而在效應階段,腫瘤細胞自身表達高水平IDO,降解局部色氨酸,抑制效應性T細胞增殖,引起免疫逃逸,影響機體對RCHOP免疫化療的敏感度,產(chǎn)生耐藥。

本研究中預后COX分析發(fā)現(xiàn),IPI指數(shù)、IDO陽性為影響DLBCL患者2年P(guān)FS的危險因素,IPI指數(shù)是臨床公認評定DLBCL預后的指數(shù),而Ann Arbor分期越靠后的患者病變浸潤深度越高,侵犯范圍越廣。在DCBCL患者中IDO主要表達于癌細胞及宿主抗原呈遞細胞內(nèi),IDO高表達的宿主細胞聚集于腫瘤組織及引流淋巴結(jié)附近,可抑制T細胞功能,導致T細胞調(diào)節(jié)紊亂,并干擾其他免疫細胞對腫瘤抗原的呈遞及識別,引起局部免疫耐受,誘導全身免疫耐受,降低其識別及殺滅突變細胞能力,導致免疫監(jiān)測失活,引起腫瘤復發(fā),影響患者預后。但免疫耐受及免疫逃逸機制相對復雜,IDO并非引起DCBCL患者免疫逃逸的唯一機制,后續(xù)需進一步展開深入研究,明確DCBCL患者發(fā)生免疫逃逸的相關(guān)機制,為其治療提供指導。

綜上所述,CD20+DLBCL患者IDO陽性率較高,且IPI指數(shù)、IDO陽性為影響DLBCL患者2年P(guān)FS的危險因素,臨床應引起重視。