曾 星 王永潔 董曉輝 鄭州大橋醫(yī)院內(nèi)科,河南省鄭州市 450000; 安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心

胃息肉是消化內(nèi)科常見(jiàn)的良性隆起性病變,發(fā)病部位以胃竇及幽門(mén)前多見(jiàn)。發(fā)病早期沒(méi)有明顯的不適癥狀,隨著病情的進(jìn)展,患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn),也有部分可出現(xiàn)胃出血、幽門(mén)狹窄,嚴(yán)重影響患者的生命健康。研究表明直徑>2cm的息肉癌變率高達(dá)50%[1],盡早通過(guò)手術(shù)切除息肉病變是防止癌變的關(guān)鍵。治療胃息肉的方法有多種,其中內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection,EMR)是20世紀(jì)60年代即開(kāi)始應(yīng)用的技術(shù),其治療技術(shù)成熟,還有完整切除率高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。但近年來(lái)有研究表明,EMR術(shù)后患者會(huì)再次出現(xiàn)息肉,復(fù)發(fā)率以及術(shù)中穿孔的風(fēng)險(xiǎn)高,整體的療效不理想[2]。氬等離子凝固術(shù)(Argon plasma coagulation,APC)為一種利用高頻電流及單極的技術(shù),利用氬離子體的導(dǎo)電作用對(duì)組織產(chǎn)生引導(dǎo)和凝固作用,其優(yōu)勢(shì)在于凝固深度限制性好,能降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)。APC用于治療結(jié)腸息肉的效果得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可[3]。本研究將對(duì)比APC與EMR治療胃息肉的效果,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)倫理審核,選取我科2020年12月—2022年1月收治的86例胃息肉患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為EMR組和APC組,各43例。其中EMR組男30例,女13例,年齡40～60歲,平均年齡(51.33±6.11)歲;息肉數(shù)目:單發(fā)息肉28例,多發(fā)息肉15例;發(fā)生部位:胃竇29例,胃體14例;息肉直徑分布比例:<1cm 10例,1～2cm 23例,>2cm 10例。其中APC組男26例,女17例,年齡38～60歲,平均年齡(51.49±6.70)歲;息肉數(shù)目:單發(fā)息肉30例,多發(fā)息肉13例;發(fā)生部位:胃竇27例,胃體16例;息肉直徑分布比例:<1cm 10例,1～2cm 25例,>2cm 8例。兩組患者的基線資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病史、病理活檢等綜合診斷為胃息肉[4];(2)近3個(gè)月內(nèi)未使用質(zhì)子泵抑制劑;(3)18～80歲;(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)使用調(diào)脂藥物治療者;(2)合并胃、十二指腸潰瘍性疾病;(3)合并消化系統(tǒng)腫瘤;(4)血液系統(tǒng)疾病;(5)胃息肉復(fù)發(fā)再次接受手術(shù)治療者。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前禁水禁食12h。EMR組:先用圈套器行電凝電切,插入圈套器,調(diào)整患者的體位、導(dǎo)管,伸出鋼絲圈套用順套或疊套套住息肉的蒂部,進(jìn)行收緊,見(jiàn)蒂部呈暗紅色后打開(kāi)電凝開(kāi)關(guān),電流指數(shù)選擇3～4檔,時(shí)間2～3s,見(jiàn)蒂部呈乳白色凝固后,再次打開(kāi)電凝開(kāi)關(guān),圈組織變成淺褐色,出現(xiàn)煙霧逸出即可見(jiàn)息肉脫落。APC組:準(zhǔn)備好術(shù)中所需的儀器,調(diào)適電凝功率為60W,控制氬氣流量在2L/min,電場(chǎng)強(qiáng)度5 000V/m2,使用氬離子凝固器(德國(guó)APC300)在電子胃腸鏡直視下觀察胃內(nèi)息肉病灶,醫(yī)師根據(jù)息肉大小、性狀、數(shù)量選擇不同的處理方法。先直接摘除小息肉,再電凝切除較大息肉,氬離子凝固導(dǎo)管伸出內(nèi)鏡頭端在病灶上方0.3～0.4cm,每次1～3s,行多次治療,直至病灶表面泛白,病灶表面出現(xiàn)黃或黝黑提示可能出現(xiàn)周?chē)M織腫脹。其他注意事項(xiàng):需及時(shí)抽吸腔內(nèi)的氣體,減少腹部脹氣。術(shù)后干預(yù):兩組患者術(shù)后均禁食24h,根據(jù)不同患者的情況給予抑酸藥物、黏膜保護(hù)劑等。連續(xù)用藥治療14d。均觀察至術(shù)后1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效[5]:于術(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)查時(shí)評(píng)價(jià)。痊愈:臨床癥狀消失,胃鏡檢查息肉完全消失;顯效:癥狀較術(shù)前顯著改善,胃鏡顯示息肉面積較術(shù)前縮小70%～99%;有效:癥狀較之前改善,胃鏡見(jiàn)息肉面積縮小30%～69%;無(wú)效:癥狀無(wú)明顯改善,胃鏡見(jiàn)息肉面積縮小低于30%?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。(2)統(tǒng)計(jì)兩組的一次性切除成功率。(3)血脂水平:分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月,采集患者的空腹靜脈血2ml,離心后取血清樣本,采用生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S-280)測(cè)定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平。(4)PG及胃泌素水平:分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月,采集患者的空腹靜脈血2ml,離心后取血清樣本,采用生化分析儀檢測(cè)PGⅠ、PGⅡ、胃蛋白酶原比值(PGR)及血清胃泌素-17(G-17)水平。(5)統(tǒng)計(jì)兩組患者在住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效、一次性切除成功率對(duì)比 兩組的總有效率比較無(wú)顯著差異(P>0.05);APC組的一次性切除成功率低于EMR組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組療效、一次性切除成功率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組血脂水平對(duì)比 術(shù)后1個(gè)月,兩組的TC、TG、LDL-C、HDL-C比較無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組血脂水平對(duì)比

2.3 兩組PG及胃泌素水平對(duì)比 術(shù)后1個(gè)月,APC組的PGⅠ、PGR、G-17水平高于EMR組(P<0.05),兩組的PGⅡ水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組PG及胃泌素水平對(duì)比

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(χ2=0.453,P=0.501>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

胃息肉的病理形態(tài)主要分為炎癥性、增生性、瘤性等,其中腺瘤型息肉瘤的發(fā)病率可高達(dá)20%,屬于發(fā)病率較高的一種[6]。胃息肉出現(xiàn)常伴隨著炎癥反應(yīng),使得病變持續(xù)進(jìn)展,因此當(dāng)確診胃息肉后應(yīng)及時(shí)切除。EMR是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的技術(shù),在長(zhǎng)期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高。APC為非接觸性電凝固技術(shù),不直接接觸組織,且切除組織的深度局限,能降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

本文結(jié)果顯示:術(shù)后1個(gè)月,兩組的總有效率比較無(wú)顯著差異(P>0.05);APC組的一次性切除成功率低于EMR組(P<0.05)。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。提示APC、EMR治療胃息肉的短期療效相似,兩種手術(shù)的并發(fā)癥均較少,其中EMR的一次性切除成功率更高。筆者分析,EMR利用圈套器將病變一次性完整套取,并利用高頻的電壓電流與組織接觸時(shí)產(chǎn)生的熱量起到切割、分離組織和止血的作用,其完整切除率高、操作簡(jiǎn)單等,而術(shù)中穿孔、出血并發(fā)癥則可能與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。APC借助了氬離子的導(dǎo)電性,當(dāng)高頻電功率達(dá)到一定程度,且高頻電極與組織距離恰當(dāng)時(shí),產(chǎn)生的高電場(chǎng)強(qiáng)度能將氬氣流電離,離子化的氬離子束可自動(dòng)將高頻電流的能量導(dǎo)向向目標(biāo)組織,產(chǎn)生高頻電凝固效應(yīng),進(jìn)而凝固灼除息肉病灶。氬離子束可從軸向、側(cè)向及自行逆向方向到病變的每個(gè)部位,使得靶組織凝固、失活。操作過(guò)程中電極與組織無(wú)直接接觸,可降低出血風(fēng)險(xiǎn),安全性較高。兩種手術(shù)方式治療胃息肉的效果相當(dāng)。另有蔣麗麗等[7]指出APC治療胃息肉具有高效、快速、創(chuàng)傷小的特點(diǎn),且患者的耐受性好;APC的最大凝固深度有限,對(duì)胃深層的血管和黏膜組織損傷相對(duì)較小,可降低穿孔率。APC最大的局限性在于其凝固創(chuàng)面的特點(diǎn)導(dǎo)致無(wú)法確定息肉病變是否完全根除;其次APC治療有蒂及亞蒂息肉的難度較大,通常需要多次才能灼除息肉;另外大量氬氣注入胃內(nèi)會(huì)影響手術(shù)視野,患者術(shù)后會(huì)有腹脹、黏膜氣下腫等并發(fā)癥,因此術(shù)中需多次吸出氣體以盡量避免上述情況。

PGⅠ、PGR、G-17可用于反映胃黏膜的病變及嚴(yán)重程度,其中PGⅠ由胃底腺主細(xì)胞分泌,當(dāng)胃出現(xiàn)息肉病變時(shí),機(jī)體胃底腺分泌PGⅠ的量減少。PGR降低是由于PGⅠ導(dǎo)致的分泌水平失衡。隨著胃部腺體的萎縮數(shù)量增多,主細(xì)胞會(huì)減少,PGⅠ、PGR呈現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢(shì)。G-17為G細(xì)胞標(biāo)志物。本文結(jié)果顯示APC組的PGⅠ、PGR、G-17水平高于EMR組(P<0.05),兩組的PGⅡ水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),表明行APC治療的患者術(shù)后胃黏膜分泌功能恢復(fù)得更好。究其原因,APC在內(nèi)鏡下行手術(shù)操作,術(shù)中約行凝固治療1～3次,由于APC凝固深度一般不超過(guò)3mm或4mm,胃黏膜組織受損輕,周?chē)M織無(wú)炭化現(xiàn)象,不易發(fā)生局部炎癥,術(shù)后切口速度愈合快;探頭無(wú)須接觸組織,能降低組織粘連或發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)。有利于患者術(shù)后胃黏膜的修復(fù)與胃泌酸腺體功能的恢復(fù),因此APC更有利于患者術(shù)后胃分泌功能的恢復(fù)。

胃腸息肉的發(fā)生與血脂水平存在關(guān)聯(lián),肥胖、超重等血脂異常率高的胃腸息肉的發(fā)生率更高,而高脂血癥是胃腸息肉進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一[8-9]。脂質(zhì)物質(zhì)可促進(jìn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及分泌多種炎性趨化因子,炎癥因子可影響結(jié)黏膜細(xì)胞的黏附、生長(zhǎng)、凋亡,促進(jìn)息肉進(jìn)展。炎癥代謝產(chǎn)物還可誘發(fā)脂質(zhì)代謝異常,如IL-1、IL-6及TNF-α可抑制膽固醇羥化酶,IL-6、IL-10等物質(zhì)可通過(guò)影響HMG-CoA調(diào)節(jié)肝細(xì)胞載脂蛋白的合成與分泌,表明機(jī)體炎癥與脂質(zhì)可互相影響。而本文結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)前后的血脂水平比較無(wú)顯著差異,表示手術(shù)方式對(duì)降低血脂的效果較小。筆者認(rèn)為,血脂代謝紊亂僅為胃腸息肉的一個(gè)誘發(fā)因素,手術(shù)切除息肉雖可一定程度誘發(fā)病灶局部炎癥,但隨著患者術(shù)后康復(fù),局部炎癥消退,因此手術(shù)對(duì)血脂水平的影響極小。

綜上所述,EMR或APC治療胃息肉患者的短期療效相當(dāng),且并發(fā)癥少,兩種術(shù)式均有助于調(diào)節(jié)改善患者的胃分泌功能,APC的優(yōu)勢(shì)在于改善胃分泌功能的效果更好,局限在于需分多次切除息肉。