章 茜 褚艷俠

蘇州市立醫(yī)院本部產(chǎn)科,江蘇省蘇州市 215000

妊娠期膽汁淤積癥(ICP)是與妊娠密切相關的常見肝臟病之一,以皮膚瘙癢、黃疸、肝功能指標輕中度上升為主要特點,可引起早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥,影響母兒健康和生命安全[1]。ICP通常在孕30周后發(fā)病,其發(fā)病機制涉及遺傳、激素、環(huán)境等因素,目前缺乏預防ICP發(fā)病的有效藥物,早期診斷及時治療對改善妊娠結局具有重要意義[2]。目前診斷ICP最常用指標是總膽汁酸(TBA)和血清甘膽酸(CG)水平,血清TBA水平可反映肝臟功能和肝臟損傷程度,血清CG是膽酸甘氨酸的結合物,也是晚期血清最主要膽汁酸組分,但國外一項研究顯示,TBA和CG水平診斷的靈敏度和特異性欠佳[3]。微小RNA(miRNA)是17～25個核苷酸長度的高度保守單鏈非編碼RNA,通過與特點靶基因mRNA互補位點結合,在轉錄后水平調節(jié)靶基因表達。研究顯示[4],miR-222與高膽酸和雌激素受體等相關,推測其與ICP發(fā)病機制相關。胎盤組織研究顯示,ICP患者胎盤miR-222水平明顯高于正常產(chǎn)婦,但目前尚缺乏血清miR-222與ICP關聯(lián)的研究。本研究觀察了CG、TBA、miR-222在妊娠中晚期不同病情程度ICP患者血清中的表達水平,并探討了其分別及聯(lián)合檢測對胎兒不良結局的預測價值,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年12月在我院就診的ICP患者73例作為ICP組。納入標準:所有患者均符合有關指南中ICP診斷標準及分度標準[5];單胎妊娠,除ICP外無妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等其他妊娠期疾病;孕周≥28周,妊娠前無病毒性肝炎、慢性肝病等病史;患者對研究知情并簽署知情同意書。排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期急性脂肪肝等疾病者;合并傳染性疾病、自身免疫性疾病者;宮內(nèi)感染、胎兒先天畸形、產(chǎn)道異常者;嚴重認知功能障礙者。按1∶1抽取同期在我院就診的健康孕婦73例作為對照組。2組孕婦年齡、孕次、孕周等一般資料相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組孕婦一般資料比較

1.2 ICP病情嚴重程度判定 參照有關指南,將ICP患者分為輕度ICP(MICP)和重度ICP(SICP)亞組,MICP診斷標準滿足以下兩條:臨床沒有除瘙癢以外的其他癥狀,總膽汁酸10～40μmol/L。SCIP滿足以下條件:血清總膽汁酸≥40μmol/L,臨床癥狀瘙癢明顯。

1.3 血清指標檢測 患者入組后抽取空腹靜脈血,采用全自動生化儀檢測血清CG(免疫比濁法)和TBA(酶循環(huán)法)水平。miR-222水平檢測:首先用RNAeasy extraction Kit試劑盒提取血清RNA,運用Nanodrop2000核酸分光光度計測定RNA,取2μgRNA采用反轉錄試劑盒反轉錄為cDNA。反應程序:95℃5min,95℃30s,60℃30s,72℃2min,共40個循環(huán),72℃延伸10min。引物序列:miR-222:正向:5’-GAGACCCAGTAGCCAGAAGCTTTGCTGATTAC-3’,反向:正向:5’-CATCAGAGACCCAGTAGCCAGATGTAGCTGC-3’;U6:正向:5’-ATTGGAACGATACAGAGAAGATT-3’,反向:5’-GGAACGCTTCACGAATTTG-3’。采用2-ΔΔCt法計算miR-222相對表達量,以U6為內(nèi)參。

1.4 胎兒不良結局事件(AFO) ICP患者一旦確診即給予熊去氧膽酸治療,開始劑量300mg/次,2次/d,可逐漸增加至300mg,3次/d,直至分娩。記錄2組胎兒不良結局,包括胎兒窘迫、胎膜早破、羊水污染、早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率等。

2 結果

2.1 兩組孕婦CG、TBA和miR-222水平比較 ICP組血清CG、TBA、miR-222水平均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);亞組分析顯示,SICP組CG、TBA和miR-222水平均高于MICP組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦CG、TBA和miR-222水平比較

2.2 兩組AFO發(fā)生率比較 ICP組AFO發(fā)生率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.042,P<0.001)。見表3。

表3 兩組AFO發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 ICP組中AFO與非AFO患者血清CG、TBA、miR-222水平相比較 AFO組患者血清CG、TBA、miR-222水平均高于非AFO組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 ICP組中AFO與非AFO患者血清CG、TBA、miR-222水平比較

2.4 血清CG、TBA和miR-222預測AFO的臨床價值 CG、TBA、miR-222之一陽性預測AFO的靈敏度高于CG、TBA、miR-222單獨檢測的靈敏度;CG、TBA、miR-222均陽性預測AFO的特異性高于CG、TBA、miR-222單獨檢測的特異性。見表5和圖1。

圖1 CG、TFA和miR-222預測AFO的ROC

表5 血清CG、TBA和miR-222預測AFO的臨床價值

3 討論

ICP的發(fā)病率為0.1%～15.6%不等,受地理位置、種族和環(huán)境等多種因素影響,其風險因素包括個人或家族史、多胎妊娠、膽石癥史、體外受精、丙型肝炎病毒感染史[6]。ICP典型特點是妊娠中期和(或)晚期出現(xiàn)瘙癢(無皮疹)、膽汁酸水平升高,分娩后迅速消退,雖然是一種良性疾病,但可導致不良的新生兒結局。在一項瑞典隊列性研究顯示,在僅伴有膽汁酸水平≥40μmol/L的患者中觀察到包括早產(chǎn)、羊水胎糞染色和新生兒窒息發(fā)生率增加[7]。英國的一項前瞻性研究也觀察到ICP患者膽汁酸≥40μmol/L增加了早產(chǎn)、新生兒入院和死產(chǎn)風險增加相關[8]。綜合性薈萃分析[9]顯示,ICP增加胎兒胎糞染色羊水(OR=2.60,95%CI=1.62～4.16)、自發(fā)性早產(chǎn)(OR=3.47,95%CI=3.06～3.95)、醫(yī)源性早產(chǎn)(OR=3.65,95%CI=1.94～6.85)、新生兒重癥監(jiān)護(OR=2.12,95%CI=1.48～3.03)。

本研究結果顯示,ICP組患兒AFO發(fā)生率顯著增加,結果與上述研究一致,進一步提示,ICP與AFO相關。ICP患者發(fā)生AFO原因可能是母體膽汁酸通過胎盤輸送到胎兒,并在羊水中積聚,從而導致并發(fā)癥。早產(chǎn)的發(fā)生可能與膽汁酸在子宮肌層積聚導致的子宮活動增加相關,在嚙齒類動物中觀察到膽汁酸對子宮肌層收縮能力的劑量性依賴影響。臨床研究顯示,患有ICP的女性子宮肌組織比沒有ICP的女性對催產(chǎn)素更為靈敏。此外膽汁酸對胎兒心臟有毒性作用,引起心律失常和絨毛膜血管劑量,導致母體氧合血被剝奪和胎兒窒息。此外膽汁酸對新生兒肺有直接影響,可能誘發(fā)“膽汁酸性肺炎”,在呼吸窘迫綜合征患兒支氣管肺灌洗液中發(fā)現(xiàn)膽汁酸,可能抑制表面活性物質活性。這些均增加了AFO的風險,可解釋本研究中ICP組AFO發(fā)生率高于對照組。死產(chǎn)是ICP可能導致的最嚴重后果,但本研究中未觀察到死產(chǎn),既往研究也顯示死產(chǎn)的結果非常少。最近的薈萃分析顯示,ICP病例死產(chǎn)發(fā)生率為0.83%,均發(fā)生于TBA≥100μmol/L患者。本研究中ICP患者數(shù)量較少,且患者TBA最高水平為91μmol/L,可解釋本研究沒有死胎發(fā)生。

TBA是臨床早期診斷ICP的指標之一,也是ICP病情分級的推薦指標。ICP是膽酸和甘氨酸結合形成的結合膽酸,ICP患者膽汁排泄障礙可導致CG在外周血循環(huán)中堆積,從而導致血中CG含量增高,是診斷和評估ICP的敏感指標。本研究結果顯示,ICP患者TBA和CG高于對照組,亞組分析顯示,SICP患者血清TBA和CG水平高于MICP患者,提示ICP患者存在TBA和CG水平升高,且隨著病情加重,TBA和CG水平顯著升高,這與國內(nèi)外有關研究[10-11]和有關指南[5]一致。近年來的研究[12-13]顯示,多個miRNA與妊娠并發(fā)癥存在密切關系,可能成為ICP的治療靶點。研究[14]顯示,miR-222靶基因為BCL-2凋亡蛋白,miR-222表達增加可促進胎盤滋養(yǎng)細胞凋亡和損傷胎盤轉運功能。王林若等[15]研究顯示,ICP患者胎盤miR-222水平表達量顯著高于對照組,而ASBT表達降低,ASBT基因敲除與膽汁酸合成增加相關,而ASBT已經(jīng)證明是miR-222的靶基因。因此有學者[16]認為miR-222表達上調一方面生成增加,另一方面可能影響胎盤轉運功能,導致母體膽汁酸輸送到胎兒,影響胎兒預后。本研究結果顯示,miR-222在對照組表達顯著升高,SICP組miR-222水平高SICP組,與TBA水平表達一致,提示ICP發(fā)生和病情可能與miR-222表達相關,與王林若等研究一致。

本研究結果顯示,miR-222預測AFO的AUC高于CG和TBA,可能是因為miR-222與孕婦體內(nèi)膽汁酸水平和母體膽汁酸向胎兒轉運能力相關,這與AFO發(fā)生均密切相關,而TBA和CG僅反映母體內(nèi)膽汁酸代謝水平,不能直接反映胎盤轉運功能,提示miR-222預測AFO的臨床價值可能優(yōu)于TBA和CG。本研究進一步觀察了CG、TBA和AFO聯(lián)合檢測的價值,結果顯示,GG、TBA和miR-222之一陽性作為診斷指標預測AFO的靈敏度高于GG、TBA和miR-222單獨檢測;而將GG、TBA、miR-222三者均陽性作為診斷指標預測AFO的特異性高于CG、TBA和miR-222單獨檢測。提示,以三者均陽性作為診斷指標可減少提高靈敏度,減少AFO誤診率,而以三者之一陽性為診斷指標可提高特異性,減少AFO漏診率。

綜上所述,血清CG、TBA和miR-222與ICP嚴重程度相關,miR-222預測AFO的臨床價值優(yōu)于CG和TBA,CG、TBA和miR-222不同聯(lián)合方式有助于AFO的確診和排除,值得臨床推廣應用。