林日霞 蔡麗娟 聶學(xué)芳 郭蕓 朱彩玲

鼻腸管是經(jīng)鼻胃置入幽門(mén)后腸道內(nèi)的管道，是 行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑之一，適用于胃動(dòng)力差、胃潴留的患者。國(guó)內(nèi)外鼻腸管置管方式有內(nèi)鏡下和徒手盲插置管[1]。徒手盲插置管材料主要為費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的凱螺旋形聚氨酯性材料管和美國(guó)CORPAK胃腸營(yíng)養(yǎng)管，這兩種鼻腸營(yíng)養(yǎng)管價(jià)格較昂貴，置管成本較高，材料來(lái)源單一，在臨床患者的治療護(hù)理中，產(chǎn)生一定的阻礙，佰通重力錘型胃管由于價(jià)格相對(duì)低廉、使用期效較長(zhǎng)且可應(yīng)用于臨床經(jīng)鼻空腸置管，成為徒手經(jīng)鼻空腸置管的使用耗材的可替代產(chǎn)品之一[2]。佰通重力錘型胃管在我院臨床應(yīng)用多年，安全可靠性高。我科已具備徒手經(jīng)鼻空腸置管資質(zhì)護(hù)士，能很好的完成徒手經(jīng)鼻腸管置管技術(shù)操作。本研究通過(guò)臨床對(duì)比分析，探討徒手與盲插佰通重力錘型胃管在經(jīng)鼻空腸管置管患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2018 年1 月—2021 年12 月收治的需經(jīng)鼻置入空腸管的60 例ICU 患者作為研究對(duì)象，納入條件：①僅需經(jīng)鼻置入空腸管；②需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；③ICU 患者。排除條件：①合并消化道出血；②內(nèi)鏡下止血時(shí)順便置入空腸的患者；③存在鼻腸管置管禁忌證。按組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。對(duì)照組中男16例，女14 例；年齡28～94 歲，平均52.94±2.17 歲；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分（NRS2002 評(píng)分）：＜3 分6 例，≥3 分24 例。觀察組中男18 例，女12 例，年齡23～91 歲，平均52.96±2.15 歲；NRS2002 評(píng)分：＜3分5 例，≥3 分25 例。兩組患者性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2022034），家屬對(duì)本研究目的方法知情，并同意參與研究。

1.2 置管方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用內(nèi)鏡輔助下佰通重力錘胃腸管經(jīng)鼻空腸置管，準(zhǔn)備置管前，吸痰，回抽胃液，鎮(zhèn)靜，放低床頭，放置開(kāi)口牙墊，妥善固定氣管插管，內(nèi)鏡經(jīng)口置入胃內(nèi)，另一人將鼻空腸管經(jīng)鼻置入胃內(nèi)，內(nèi)鏡夾住鼻腸管前端，將佰通型重力錘型鼻腸管放置在空腸水平位置，約在110 cm，之后將內(nèi)鏡緩慢退出口腔，護(hù)士再將導(dǎo)絲拔出，妥善固定，完成置管。使用佰通重力錘型胃管經(jīng)鼻空腸置管后，回抽患者消化液，測(cè)試pH 值，并應(yīng)用X 線拍片技術(shù)對(duì)患者消化道進(jìn)行攝片，確定置管是否到達(dá)預(yù)定位置，并于3 d 后再次攝片，對(duì)管道在消化道內(nèi)位置進(jìn)行對(duì)比，觀察置管位置變化，確定置管成功例數(shù)，并將成功例數(shù)與胃鏡下總置管術(shù)進(jìn)行分析。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用佰通重力錘型胃管行徒手經(jīng)鼻空腸管置管，準(zhǔn)備置管前10 min 給患者靜脈注射胃復(fù)安10 mg，等待5～10 min，等待期間，擺放患者體位，床頭抬高30°～45°，右側(cè)45°臥位，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，助手將胃腸營(yíng)養(yǎng)管打開(kāi)，首先，用帶刻度的鼻空腸管測(cè)量患者劍突—前額發(fā)際距離，檢查是否通暢，將管道主孔、側(cè)孔、導(dǎo)絲孔蓋好。時(shí)間到開(kāi)始置管，按照插胃管方法先將胃腸管插入至胃內(nèi)，置入深度55～65 cm，確認(rèn)在胃內(nèi)后，經(jīng)鼻腸注入空氣約300 ml，然后囑患者深呼吸（清醒者）或觀察患者的呼吸（機(jī)械輔助呼吸者），在患者的吸氣相將導(dǎo)管緩慢送入，每次吸氣相時(shí)送入1～2 cm，如此反復(fù)，直至置入約110 cm 時(shí)，置入過(guò)程抽出胃液及聽(tīng)診有氣過(guò)水聲，抽取液體檢驗(yàn)pH 值。置管成功后固定拔出導(dǎo)絲，置管后回抽患者消化液，測(cè)試pH 值，并應(yīng)用X 線拍片技術(shù)對(duì)患者消化道進(jìn)行攝片，確定置管是否到達(dá)預(yù)定位置，并于3 d 后再次攝片，對(duì)管道在消化道內(nèi)位置進(jìn)行對(duì)比，確定置管成功例數(shù)，并將成功例數(shù)與徒手總置管術(shù)進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者置管成功率：置管成功率=置管成功例數(shù)/相應(yīng)方式下總置管例數(shù)×100%。

（2）置管耗時(shí)及成本：置管耗時(shí)=置管前準(zhǔn)備耗時(shí)+置管操作耗時(shí)；置管成本=耗材成本+人力成本。

（3）置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：包含吸入性肺炎、嗆咳、嘔吐、反流等并發(fā)癥。

（4）患者舒適度：采取Kolcaba 量表評(píng)估患者的舒適度，包括精神、心理、社會(huì)文化與環(huán)境、生理4 個(gè)維度，總分112 分，分值越高表示舒適度越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用校正χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件的采用Fisher's 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管成功率的比較

兩組患者置管成功率的比較，觀察組略低于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管成功率比較

2.2 兩組患者置管耗時(shí)、置管成本的比較

觀察組患者置管耗時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，置管成本低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管耗時(shí)、置管成本比較

2.3 兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者置管期間置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較，觀察組略低于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者舒適度評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者舒適度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者舒適度評(píng)分比較（分）

3 討論

鼻腸管是廣泛應(yīng)用于醫(yī)療界的一種醫(yī)療手段，是將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻腔置入空腸或十二指腸上段，經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式[3]。該種營(yíng)養(yǎng)方式能迅速建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道，不僅能維持患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)充足和氮平衡，還能保持腸道完整性及身體其他組織器官的結(jié)構(gòu)、功能正常，維持細(xì)胞代謝，降低機(jī)體能量的消耗和高代謝水平，從而能改善機(jī)體健康狀況，多適用于胃或十二指腸動(dòng)力障礙、行亞低溫或機(jī)械通氣治療、格拉斯哥評(píng)分低、重癥胰腺炎等危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持[4]。2017EISCM（歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)）指南將為患者住院后48 h 內(nèi)啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義為EEN（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）[5]。加拿大指南、澳大利亞及新西蘭指南、歐洲（ESPEN）指南、美國(guó)（ASPENandSCCM）指南[6-8]推薦EEN。鼻胃管相較于鼻腸管更早更廣泛的應(yīng)用于臨床醫(yī)療護(hù)理工作中，兩者同樣具備輸送營(yíng)養(yǎng)的作用。胃管是食物進(jìn)入胃內(nèi)碾磨后排入腸腔進(jìn)一步消化吸收的管道，而腸管不需要經(jīng)胃碾磨，食物就可以直接進(jìn)入腸道消化吸收[9]。在臨床工作中，尤其 ICU 內(nèi)長(zhǎng)期臥床患者，由于腸蠕動(dòng)減少，常出現(xiàn)消化液聚集于胃內(nèi)，無(wú)法向下排入腸道而導(dǎo)致胃內(nèi)壓力過(guò)大，患者不但無(wú)法經(jīng)胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，甚至出現(xiàn)反流、嘔吐等癥狀[10]。此類(lèi)患者無(wú)法經(jīng)鼻胃管吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送成為患者一種新的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收方式[11]。

3.1 徒手與盲插佰通重力錘型胃管在經(jīng)鼻空腸管置管患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)外鼻腸管置管方式有內(nèi)鏡下和徒手盲插置管，其中，內(nèi)鏡下置管成功率幾乎100%，但其耗人力物力，置管成本較高[12]。徒手盲插置管材料主要為費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的凱螺旋形聚氨酯性材料管和美國(guó)CORPAK 胃腸營(yíng)養(yǎng)管，其成功率分別為88.46%與89.3%，此兩種鼻腸營(yíng)養(yǎng)管較昂貴，置管成本也較高[7]。佰通重力錘胃腸管價(jià)格相對(duì)低廉，160 元/條，佰通重力錘型胃管即一次性使用佰通鼻胃腸管，型號(hào)：link-02-4，材質(zhì)：聚氨酯，其具有金屬重力珠頭端，可在重力錘的重力作用下使鼻胃腸管很順利地進(jìn)入空腸中[13]。國(guó)內(nèi)研究人員指出，在十二指腸瘺治療中應(yīng)用帶重力錘鼻胃腸管，總置管成功率100%[14]。置管過(guò)程中患者未發(fā)生鼻胃腸管誤入腸壁瘺口、胃腸道出血、穿孔等不良情況，且置管后，患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施順利，未發(fā)生反流現(xiàn)象，但是，其在置管過(guò)程中借助于了胃鏡這一內(nèi)鏡引導(dǎo)，并且還指出，徒手盲插鼻胃腸管置管成功率低，且易導(dǎo)致鼻胃腸管在胃腔內(nèi)易打圈、打折、扭曲等，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，則能確保鼻胃腸管頭端準(zhǔn)確地置入十二指腸降部，而后依靠自身重力與胃腸蠕動(dòng)進(jìn)入到空腸，從而能提高置管成功率，但是，使用內(nèi)鏡輔助會(huì)增加置管成本[15]。我院已具備徒手留置鼻空腸管的資質(zhì)及相關(guān)操作的準(zhǔn)入制度，具備佰通重力錘型胃管管道，具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作，掌握留置佰通重力錘型胃管置入空腸過(guò)程中可能出現(xiàn)的一系列問(wèn)題并能獨(dú)立、熟練處理，并已成功進(jìn)行佰通重力錘型胃管行徒手置入經(jīng)鼻空腸管置管案例[16]。但是，目前臨床尚無(wú)應(yīng)用佰通重力錘型胃管行徒手經(jīng)鼻空腸管置管相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，如應(yīng)用佰通重力錘型胃管行徒手經(jīng)鼻空腸管置管確實(shí)可應(yīng)用于臨床，則可大幅度減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。本實(shí)驗(yàn)旨在觀察佰通重力錘型胃管進(jìn)行徒手經(jīng)鼻空腸置管成功率并與現(xiàn)有兩種臨床使用徒手留置經(jīng)鼻空腸置管成功率進(jìn)行對(duì)比分析，了解應(yīng)用佰通重力錘型鼻胃腸管行徒手經(jīng)鼻空腸置管技術(shù)在臨床應(yīng)用效果[18]。

3.2 徒手與盲插佰通重力錘型胃管在經(jīng)鼻空腸管置管患者中的應(yīng)用效果

3.2.1 置管成功率 觀察組患者置管成功率（96.67%）略低于對(duì)照組（100%），但兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，佰通重力錘型胃管在我院臨床應(yīng)用多年，安全可靠性高。應(yīng)用內(nèi)鏡輔助下佰通重力錘胃腸管經(jīng)鼻空腸置管，可促進(jìn)置管護(hù)士明確鼻空腸解剖結(jié)構(gòu)，能準(zhǔn)確地進(jìn)行置管[19]。應(yīng)用佰通重力錘型胃管行徒手經(jīng)鼻空腸管置管，雖無(wú)內(nèi)鏡輔助引導(dǎo)，但是，我科已具備徒手經(jīng)鼻空腸置管資質(zhì)護(hù)士，能很好的完成徒手經(jīng)鼻腸管置管技術(shù)操作，從而能徒手經(jīng)鼻空腸行佰通重力錘型胃管置管獲得與內(nèi)鏡輔助置管相似的置管效果[20-21]。

3.2.2 置管期間置管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率 兩組患者置管期間發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是因?yàn)閼?yīng)用內(nèi)鏡輔助下佰通重力錘胃腸管經(jīng)鼻空腸置管可幫助置管人員精準(zhǔn)地進(jìn)行置管操作，避免誤傷周?chē)＝M織，從而能預(yù)防置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[22]。而應(yīng)用佰通重力錘型胃管行徒手經(jīng)鼻空腸管置管主要是憑借置管人員對(duì)鼻空腸解剖結(jié)構(gòu)的掌握及置管操作經(jīng)驗(yàn)，稍有不慎便易誤傷腸管，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，我院置管人員徒手經(jīng)鼻空腸置管操作經(jīng)驗(yàn)豐富，從而能預(yù)防和降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[23]。

3.2.3 置管耗時(shí) 觀察組患者置管耗時(shí)長(zhǎng)于于對(duì)照組，這主要是因?yàn)閼?yīng)用佰通重力錘型胃管行徒手經(jīng)鼻空腸管置管，置管前準(zhǔn)備工作較多，且置管過(guò)程中要求操作更加謹(jǐn)慎，故其耗費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)[24]。而應(yīng)用內(nèi)鏡輔助下佰通重力錘胃腸管經(jīng)鼻空腸置管可促進(jìn)置管人員直視患者鼻空腸解剖結(jié)構(gòu)，有助于提高其置管操作速度[25]。

3.2.4 置管成本 觀察組患者置管成本低于對(duì)照組，這主要是因?yàn)閼?yīng)用內(nèi)鏡輔助下佰通重力錘胃腸管經(jīng)鼻空腸置管需增加胃鏡、內(nèi)窺鏡、電子胃十二指腸鏡等檢查儀器設(shè)備的耗材成本，這些檢查儀器設(shè)備均屬于比較精細(xì)化的醫(yī)療器械，投入臨床使用，在增加患者診療工作精確性和效果的同時(shí)，也會(huì)相應(yīng)地增加其診療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[26]。而應(yīng)用佰通重力錘型胃管行徒手經(jīng)鼻空腸管置管只需在置管前拍攝腹平片，術(shù)中使用的耗材僅為胃管，總體置管成本相對(duì)更低[27-28]。

3.2.5 置管后舒適度 護(hù)理后，觀察組患者舒適度高于對(duì)照組，這是因?yàn)閼?yīng)用內(nèi)鏡輔助下佰通重力錘胃腸管經(jīng)鼻空腸置管依賴(lài)影像設(shè)備，具有放射性危害，雖置管成功率較高，但操作復(fù)雜，患者耐受性較差[29]。而應(yīng)用佰通重力錘型胃管行徒手經(jīng)鼻空腸管置管可有效減輕置管過(guò)程中的不適感，保證患者的安全性[30]。

綜上所述，與應(yīng)用內(nèi)鏡輔助下佰通重力錘胃腸管經(jīng)鼻空腸置管相比，佰通重力錘型胃管行徒手經(jīng)鼻空腸管置管在經(jīng)鼻置入空腸管ICU 患者置管中的應(yīng)用效果顯著，不僅具有較高的置管成功率和安全性，且能降低患者置管成本，從而能減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不適感。本次研究的局限性在于樣本量較小，在后續(xù)研究過(guò)程中，將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，彌補(bǔ)此次研究的不足。