賈 慧，楊 鴿，黃彬倩，彭 鴻，李春梅，王 賀

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首，416000；2.湖南省湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 吉首，416000）

股骨頸骨折是骨科常見疾病，是以股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折［1］。目前的治療手段首選手術(shù)治療［2］，因術(shù)后患者制動(dòng)、術(shù)后應(yīng)激等因素，術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成可使患肢產(chǎn)生劇烈疼痛、嚴(yán)重點(diǎn)可發(fā)生肺栓塞致死亡［3］。因此，股骨頸骨折患肢術(shù)后護(hù)理是重點(diǎn)，臨床研究顯示，采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可減少下肢深靜脈血栓發(fā)生，提高患肢的生活質(zhì)量［4-5］。因此本文主要通過Meta 分析評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理預(yù)防股骨頸骨折患肢術(shù)后深靜脈血栓的臨床療效，為未來在中醫(yī)護(hù)理干預(yù)在股骨頸骨折術(shù)后護(hù)理提供更多的循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：股骨頸骨折患者且術(shù)前證實(shí)無深靜脈血栓形成；③干預(yù)措施：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理或常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)護(hù)理；④研究結(jié)果：文獻(xiàn)所報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)包括深靜脈血栓發(fā)生率、腫脹程度、滿意度、凝血指標(biāo)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入病例術(shù)前已有深靜脈血栓；②無法獲取文獻(xiàn)全文；③文獻(xiàn)類型為會(huì)議論文、綜述、病例報(bào)道；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率；②術(shù)后患肢腫脹程度；③患者滿意度；④凝血指標(biāo)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wangfang Data）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，國外數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science，檢索時(shí)間為建庫至2023 年2月20日。檢索詞為主題詞和自由詞相結(jié)合。中文檢索式：中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、艾灸、中藥熏蒸、中藥蠟療、穴位貼敷、藥罐、中藥離子導(dǎo)入AND 股骨頸骨折、髖骨骨折AND 深靜脈血栓、下肢深靜脈血栓、血栓栓塞性疾??；英文檢索式：“Femoral Neck Fractures”“Venous Thrombosis”“Phlebothrombosis” “Thrombosis，Venous”“Deep Vein Thrombosis” “Chinese nursing”“TCM nursing”。

1.4 文獻(xiàn)資料提取

由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，將初步檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 中，先剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再通過閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，再通過閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。評(píng)價(jià)過程中兩名研究者如意見不一，則由第三名研究者進(jìn)行裁決。提取文獻(xiàn)的內(nèi)容包括：作者、年份、樣本量、年齡、干預(yù)方式，結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具分別完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)條目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案隱藏、研究者及研究對(duì)象盲法、研究結(jié)果測量者盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)道、其他偏倚。分為低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用ReMan 5.4 進(jìn)行Meta 分析，二分類數(shù)據(jù)采用比值比（OR）表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）分析，以上研究均用95%可信區(qū)間（CI）表示，若各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.10，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，采用漏斗圖識(shí)別發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得文獻(xiàn)354篇，經(jīng)NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得209篇，閱讀題目、摘要和全文后，最終納入12篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究病例的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入12篇文獻(xiàn)［6-17］均為中文文獻(xiàn)，共942例患者。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。12篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)均為B級(jí)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析

2.3.1 中醫(yī)護(hù)理對(duì)股骨頸骨折患者深靜脈血栓發(fā)生率的影響

11 篇文獻(xiàn)［7-17］報(bào)告了股骨頸骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。各研究間同質(zhì)性較好（P=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組［OR=0.18，95%CI（0.10，0.33），P＜0.001］，見圖3。

圖3 中醫(yī)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)股骨頸骨折患者深靜脈血栓發(fā)生率的影響

2.3.2 中醫(yī)護(hù)理對(duì)股骨頸骨折患者腫脹程度的影響

6 篇文獻(xiàn)［8，9，11-14］報(bào)告了股骨頸骨折患者術(shù)后腫脹程度。各研究間同質(zhì)性較好（P=0.99，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組腫脹程度低于常規(guī)護(hù)理組［MD=-5.22，95%CI（-5.76，-4.68），P＜0.001］，見圖4。

圖4 中醫(yī)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)股骨頸骨折患者腫脹程度的影響

2.3.3 中醫(yī)護(hù)理對(duì)股骨頸骨折患者滿意度的影響

5 篇文獻(xiàn)［6，8-10，15］報(bào)告了股骨頸骨折患者的滿意度。各研究間同質(zhì)性較好（P=0.33，I2=14%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組滿意度高于常規(guī)護(hù)理 組［OR=7.73，95%CI（3.83，15.61），P＜0.001］，見圖5。

圖5 中醫(yī)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)股骨頸骨折患者滿意度的影響

2.3.4 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)股骨頸骨折患者凝血指標(biāo)的影響

2.3.4.1 APTT：6 篇文獻(xiàn)［7，9，11-12，15，17］報(bào)告了股骨頸骨折患者凝血指標(biāo)APTT，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組凝血指標(biāo)APTT 與常規(guī)護(hù)理組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義［MD=1.20，95%CI（-0.29，2.69），P=0.12］，見圖6。

圖6 中醫(yī)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)股骨頸骨折患者凝血指標(biāo)APTT的影響

2.3.4.2 FIB：4 篇文獻(xiàn)［9，11，15，17］報(bào)告了股骨頸骨折患者凝血指標(biāo)FIB，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=86%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組凝血指標(biāo)FIB 與常規(guī)護(hù)理組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.41，95%CI（-0.90，0.09），P=0.11］，見圖7。

圖7 中醫(yī)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理股骨頸骨折患者凝血指標(biāo) FIB的影響

2.3.4.3 PT：6 篇文獻(xiàn)［7，9，11-12，15，17］報(bào)告了股骨頸骨折患者凝血指標(biāo)PT，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=86%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組凝血指標(biāo)PT 優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組［MD=1.18，95%CI（0.62，1.73），P＜0.001］，見圖8。

圖8 中醫(yī)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)股骨頸骨折患者凝血指標(biāo)PT的影響

2.4 發(fā)表偏倚

通過繪制漏斗圖查看研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖不對(duì)稱，表示存在發(fā)表偏倚的可能性，見圖9。

圖9 發(fā)表偏倚分析

3 討論

深靜脈血栓是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其并發(fā)病率高，研究顯示，髖部骨折術(shù)后患者發(fā)生深靜脈血栓的概率為35%～68%［18］。因此，股骨頸骨折患者術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的形成是術(shù)后護(hù)理的中藥內(nèi)容之一，一般護(hù)理措施包括術(shù)后病情監(jiān)測、健康宣教、用藥指導(dǎo)以及心理疏導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理方式。中醫(yī)護(hù)理是中醫(yī)的一部分，中醫(yī)護(hù)理結(jié)合八綱臟腑、六經(jīng)氣血等理念下實(shí)施辨證施護(hù)，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)包括了中醫(yī)護(hù)理理論、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、中醫(yī)飲食護(hù)理、中醫(yī)情志護(hù)理、中醫(yī)用藥護(hù)理等內(nèi)涵，陳素潔［6］采用中醫(yī)護(hù)理方案，包括穴位按摩、穴位貼敷以及中藥泡足等中醫(yī)護(hù)理措施對(duì)股骨頸骨折術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓具有一定的作用。劉虹等［12］采用推拿按摩、中醫(yī)情志護(hù)理、中藥制劑等中醫(yī)護(hù)理措施，觀察術(shù)后第1天、第7天的患肢疼痛、腫脹情況以及凝血指標(biāo)的情況，研究顯示，該中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案利于減輕術(shù)后疼痛、腫脹、改善凝血指標(biāo)，能降低深靜脈血栓形成的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

本文采用Meta 分析評(píng)價(jià)對(duì)預(yù)防股骨頸骨折患者術(shù)后深靜脈血栓應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)效果，納入12 臨床研究文獻(xiàn)，共942 例患者，12 篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象、干預(yù)者及結(jié)果測評(píng)者均未使用盲法，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本完整，均規(guī)定研究對(duì)象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，納入12 篇文獻(xiàn)的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)股骨頸骨折患者深靜脈血栓發(fā)生率、患肢腫脹程度臨床效果高于常規(guī)護(hù)理措施。有5 篇文獻(xiàn)［6，8-10，15］顯示，采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的患者滿意度高于常規(guī)護(hù)理，患者愿意接受中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療，患者的接受度、認(rèn)可度比較高；有6 篇文獻(xiàn)［7，9，11-12，15，17］結(jié)果顯示，采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的患者，其凝血指標(biāo)中的PT要優(yōu)于常規(guī)組。PT 指的是凝血酶原時(shí)間，是對(duì)使用抗凝劑的監(jiān)測指標(biāo)，而凝血指標(biāo)中的APTT、FIB 的數(shù)值與常規(guī)組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在預(yù)防股骨頸骨折患者術(shù)后深靜脈血栓中中醫(yī)護(hù)理更有優(yōu)勢，但納入的12 篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)均為B級(jí)，質(zhì)量中等，考慮到納入研究的文獻(xiàn)和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論需要更多大樣本、高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。