張晶晶，劉世云，高其歡，何艷艷

（1.甘肅寶石花醫(yī)院 護(hù)理部，甘肅 蘭州，730060；2.甘肅寶石花醫(yī)院 心身睡眠科，甘肅 蘭州，730060）

雙相情感障礙是一類重度抑郁、躁狂（或輕躁狂）或混合發(fā)作的慢性、反復(fù)發(fā)作，致殘率高的嚴(yán)重精神疾?。?］，大約有4%的發(fā)病率和90%的復(fù)發(fā)率，需要長期、綜合的治療與管理［2-3］。與心理干預(yù)一樣，長期、規(guī)律、正確服藥是雙相情感障礙治療的主線，其不僅能改善患者臨床癥狀、而且可以穩(wěn)定其精神狀態(tài)，促進(jìn)盡早融入社會，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)［4］。服藥依從性差是雙相情感障礙患者治療過程中普遍存在的一個嚴(yán)重問題。相關(guān)研究［5］表示，有超過半數(shù)的雙相情感障礙患者曾經(jīng)停止使用藥物，其藥物遵從率只有73.6%。藥物遵從性不良是影響雙相情感障礙預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險因子［6］。未遵醫(yī)囑服藥者會導(dǎo)致患者病情惡化、治療效果不佳、對后續(xù)治療反應(yīng)性變差，也可能會導(dǎo)致再住院、生活質(zhì)量或心理社會結(jié)局變差、病情復(fù)發(fā)、合并癥增加、醫(yī)療資源浪費(fèi)和自殺風(fēng)險增加等影響［7］。本文旨在對影響雙相障礙藥物依從性的因素、評估工具和干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期為今后的臨床護(hù)理實踐提供參考依據(jù)。

1 服藥依從性概述

服藥依從性是指患者按處方服藥的過程，由三個可量化的階段描述：開始、實施和停止。其涉及患者、藥品供應(yīng)和醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)等一系列相互關(guān)聯(lián)的步驟［8］。梁昌權(quán)等［4］研究發(fā)現(xiàn)，患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好對藥物依從性有促進(jìn)作用，每月自費(fèi)費(fèi)用高是阻礙嚴(yán)重精神病患者藥物遵從的原因。彭小冬等［9］多因素Logistic 回歸顯示，參加健康講座次數(shù)越多、家庭離精神?？漆t(yī)院距離近為雙相障礙服藥的促進(jìn)因素；海帆等［10］研究發(fā)現(xiàn)門診慢性病的報銷是其藥物依從的主要原因，農(nóng)村地區(qū)和缺乏自我認(rèn)知能力是影響藥物依從性的主要原因。除此之外，以上研究一致認(rèn)為，患者受教育教育程度越高、自身或監(jiān)護(hù)人對疾病越了解、住院次數(shù)越多、自知力和治療態(tài)度得分越高，患者服藥性越高，其中病恥感［11］是影響藥物遵從的最大因素。Alcala 等［12］研究指出，急性期對治療的感知需求、共同臨床決策和慢性期因果生物學(xué)歸因是藥物遵從的促進(jìn)因素；急性期及慢性期社會控制、急性期藥物副作用及慢性狀態(tài)下缺乏有效治療為雙相情感障礙患者的主要阻礙因素。提示國家要聯(lián)合藥品供應(yīng)商及醫(yī)保報銷部門進(jìn)一步提高對精神類疾病患者藥物報銷比例，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時醫(yī)護(hù)工作者要加強(qiáng)對雙相障礙患者的疾病相關(guān)知識宣教，提高患者對疾病知識的了解、減輕病恥感，提高治療自信心。

2 服藥依從性評估工具

藥物依從性評價有助于醫(yī)生對患者遵醫(yī)行為進(jìn)行評價，促進(jìn)患者自我管理意識建立。目前雙相情感障礙患者服藥依從性評估量表主要有Morisky 服藥依從性量表（MMA-8）、服藥態(tài)度問卷（DAI）、自知力及態(tài)度問卷（ITAO）及藥物依從性評定量表（MARS）。

2.1 Morisky服藥依從性量表（MMA-8）

該量表是由 Morisky 等于2008 年原始問卷（MAQ）的基礎(chǔ)上改編而成的［13］，該量表共8 個條目，其中1～7 依據(jù)“是”“否”分別計0、1 分，5 為反向計分條目，第8 條目根據(jù)記住用藥的頻率分別計1、0.75、0.5、0.25 和0 分。問卷總分8 分，評分越高，其服藥依從性越好。其問卷Cronbach's α系數(shù)為0.83。其在高血壓患者中的靈敏度為0.93、特異度為0.53，在肺結(jié)核患者卷Cronbach's α 系數(shù)為0.64［14］，后來也被應(yīng)用于評價雙相情感障礙患者的服藥依從性。該量表適用廣，條目簡單易懂，但存在針對性不強(qiáng)，對雙相障礙的一些特定問題包括治療態(tài)度等一些重要問題沒有展示出來等問題。

2.2 服藥態(tài)度問卷（DAI）

該調(diào)查表是Hogan 等在1983 年開發(fā)的，被用于美國抗精神病藥物臨床干預(yù)有效性的研究［15］。該量表分為7 部分：主觀積極態(tài)度、主觀消極態(tài)度、健康/疾病、醫(yī)生、控制、預(yù)防、危害，共30 項。，其中6 項為正向問題（回答“正確”計1 分，“錯誤”計-1 分），4 項為反向問題（回答“正確”計-1 分，“錯誤”計1 分，分值越高，服藥依從性越好，其重測信度0.82，內(nèi)部一致性0.93。梁莉等［16］在精神分裂癥患者中應(yīng)用測得Cronbach's α 值為0.749，說明該問卷具有較好的內(nèi)部一致性。但未發(fā)現(xiàn)該量表在雙相障礙中的信效度檢驗，建議未來對該量表在雙相障礙中的信效度進(jìn)行進(jìn)一步驗證。

2.3 自知力及態(tài)度量表（ITAO）

該量表是1989 年由McEvoy 等開發(fā)的，主要評價精神分裂癥病人對疾病的認(rèn)識及服藥的態(tài)度，共有11 項，根據(jù)有無自知力分別記為0、1、2，得分高的患者表現(xiàn)出較好依從性［17］。劉華清等［18］的“自知力與治療態(tài)度問卷”在首發(fā)精神分裂癥的試用中其重測信度r=0.869，而評定者之間的信度為0.80，分半信度為0.903。同樣未發(fā)現(xiàn)該量表在雙相障礙中的信效度檢驗，建議未來對該量表在雙相障礙中的信效度進(jìn)行進(jìn)一步驗證。

2.4 藥物依從性評定量表（MARS）

該問卷是Thompson 等基于MAQ 和DAI 于2000 年開發(fā)的，是用于精神病患者依從性評價的工具［19］。共有10 項，得分越高，則表示遵從程度越高。Cronbach's α 系數(shù)為0.75，重測信度0.72，信效度介于MAQ 和DAI 之間。其最初的驗證是在精神分裂患者中，內(nèi)部一致性和可靠性良好（α＝0.75）。第2 次的驗證是在一個較大的群體中，包括精神分裂癥、情感障礙或妄想障礙患者，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)部一致性（α＝0.60）［20］。因其包括患者服藥依從性行為、態(tài)度兩方面的評價，且條目較為簡單，故其臨床應(yīng)用較廣泛。

3 相關(guān)干預(yù)措施

3.1 心理干預(yù)

3.1.1 認(rèn)知療法：認(rèn)知行為療法是指通過改變不良認(rèn)知來消除一些不良行為的結(jié)構(gòu)化心理治療方法，而正念認(rèn)知療法是一種將正念冥想技巧與認(rèn)知行為療法相結(jié)合團(tuán)體治療方式。林壯國等［21］的研究中，對照組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，干預(yù)組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上輔以認(rèn)知行為療法，包括其治療方式、作用等講解；明確認(rèn)知扭曲原因并采取對應(yīng)措施；講解應(yīng)對性思維以及時調(diào)整療法；語言干預(yù)患者使其處于良好應(yīng)對狀態(tài)；記錄、監(jiān)督患者干預(yù)情況并持續(xù)干預(yù)。3 個月后，觀察組躁狂癥狀、社會功能缺陷及病恥感明顯降低，服藥依從性評分明顯提升，其他研究［22-23］的結(jié)果與該研究類似。白雪榮等［19］研究中，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用正念認(rèn)知干預(yù)，共干預(yù)3 個月。主要包括正念認(rèn)知小組創(chuàng)建、健康教育、針對性正念訓(xùn)練（正念呼吸、身體正念訓(xùn)練、正念冥想）基礎(chǔ)干預(yù)、強(qiáng)化干預(yù)等。結(jié)果觀察組藥物依從性評定量表（MARS）評分高于對照組，與林小容［24］等的研究結(jié)果一致。認(rèn)知療法干預(yù)周期較短，但相關(guān)研究僅評價了干預(yù)2—3 個月后患者的服藥依從性，對于停止認(rèn)知行為療法后遠(yuǎn)期干預(yù)效果并沒有進(jìn)一步研究。未來可以進(jìn)一步研究認(rèn)知行為療法干預(yù)后對雙相障礙服藥依從性的遠(yuǎn)期干預(yù)效果。

3.1.2 接納承諾療法

接納承諾療法通過對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其保持良好心理狀態(tài)，提高患者認(rèn)知行為能力。湯秀成等［25］將60 例雙相情感障礙患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組30 人，對照組維持原有藥物治療，干預(yù)組（分3 組）在對照組之上引入接納承諾療法，主要根據(jù)其治療模式及實施手冊，設(shè)計干預(yù)方案，每周2 次，每次90～120 min，共6 周。主要通過“你好朋友、傾聽你我他、擁抱壞情緒、認(rèn)知和解、活在當(dāng)下、和自己做朋友等”多個主題進(jìn)行臨床干預(yù)。結(jié)果干預(yù)組干預(yù)后躁狂癥狀、抑郁癥狀評分明顯低于干預(yù)前，藥物依從性評分明顯高于干預(yù)前，干預(yù)組干預(yù)前后的差值有統(tǒng)計學(xué)意義。但該研究干預(yù)組干預(yù)后躁狂癥狀、抑郁癥狀、藥物依從性評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于干預(yù)周期較短，所以沒有明顯得出接納承諾療法明顯優(yōu)于對照組的結(jié)果，未來可以進(jìn)一步延長干預(yù)周期，評價接納承諾療法的干預(yù)效果。

3.2 行為干預(yù)

3.2.1 互動達(dá)標(biāo)理論：互動達(dá)標(biāo)理論是護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，了解患者互動能力、身體狀況、角色等情況下，與患者家屬協(xié)商制訂相應(yīng)護(hù)理計劃過程。李鳳珍［26］等研究中觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加互動達(dá)標(biāo)理論干預(yù)，包括在患者入院后與患者本人及家屬共同商定護(hù)理目標(biāo)，制定、執(zhí)行護(hù)理計劃；傳授疾病知識給患者及家人并請家人監(jiān)督用藥；對護(hù)理目標(biāo)實現(xiàn)進(jìn)行客觀評估，未達(dá)到目標(biāo)時進(jìn)行原因分析并修訂方案，再次實施干預(yù)。結(jié)果觀察組的依從性評分高于對照組。郭靜等［27］研究中參照組按常規(guī)模式護(hù)理干預(yù)，研究組則用互動達(dá)標(biāo)理論護(hù)理干預(yù)，干預(yù)后研究組用藥依從性、護(hù)理滿意度分別為93.75%和95.83%，高于參照組（77.08%和81.25%），賈金鈴等［28］的研究與其類似。但該三項研究均未說明該干預(yù)措施的具體干預(yù)周期及遠(yuǎn)期的干預(yù)效果，后面研究者不利于借鑒。未來建議具體化互動達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)周期，增加出院后患者用藥依從性的效果評價。

3.2.2 動機(jī)式訪談：動機(jī)性訪談是一種以改善患者行為為目的的療法。與其他以改變行為和健康促進(jìn)為目標(biāo)的療法相比，動機(jī)式訪談以患者為中心，在醫(yī)患雙方的協(xié)作下，通過動員患者來實現(xiàn)對疾病治療。周文瓊［29］等研究中，對照組開展雙相情感障礙常規(guī)藥物治療，研究組基于此開展動機(jī)式訪談，包括建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系；制訂治療目標(biāo)，引導(dǎo)患者反思自己存在不利于疾病控制的因素，主動參與措施制定；協(xié)助患者找出自身矛盾，解釋不良行為負(fù)面影響，刺激患者提高健康行為；指導(dǎo)患者按照方案調(diào)整自己行為習(xí)慣，各項工作完成后與患者面談，將相關(guān)問題澄清并加以解決。離院時，兩組自知力與治療態(tài)度問卷量表（ITAO）、藥物依從性評定量表（MARS）評分較治療前均顯著提高；隨訪3個月時對照組ITAO、MARS評分較離院時均顯著降低，且低于研究組。但該研究隨訪3 個月時評價用藥依從性的只是采用了一些患者自我報告的一些主觀量表，可能會高估患者堅持服藥的比例，建議未來有條件可以增加血液、尿液監(jiān)測等客觀評價指標(biāo)，更具有說服力。

3.2.3 羅伊適應(yīng)模式護(hù)理干預(yù)：美國護(hù)理學(xué)家羅伊（Roy）提出，人是一個包括生物、心理、社會屬性的整體適應(yīng)性系統(tǒng)［30-31］。該系統(tǒng)分為5 部分：輸入、控制過程/應(yīng)對機(jī)制、適應(yīng)方式/效應(yīng)器、輸出和反饋。其中輸入部分由刺激和個體的適應(yīng)水平組成；控制過程包括調(diào)節(jié)系統(tǒng)和認(rèn)知系統(tǒng)，這兩個亞系統(tǒng)形成四種適應(yīng)方式，即生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴；系統(tǒng)的輸出部分是人通過對刺激的調(diào)節(jié)與控制所最終產(chǎn)生的行為，分為適應(yīng)性反應(yīng)和無效反應(yīng)；這兩種反應(yīng)又作為新的刺激輸入該系統(tǒng)。葉清等［32］研究中，對照組實施常規(guī)護(hù)理，觀察組實施羅伊適應(yīng)模式護(hù)理干預(yù)，主要包括：①一級評定：從四種適應(yīng)方式對患者行為進(jìn)行分析，判定其行為是適應(yīng)性反應(yīng)還是無效反應(yīng)；②二次評價：評價導(dǎo)致該反應(yīng)的刺激，識別主要刺激、相關(guān)刺激和內(nèi)在刺激；③護(hù)理診斷：完成以上評估后，給出相應(yīng)護(hù)理診斷，對威脅較大、較嚴(yán)重、需要快速解決的護(hù)理診斷進(jìn)行重點標(biāo)注；④護(hù)理計劃：依據(jù)上述評估及診斷結(jié)果，制訂適合患者個體狀況的照護(hù)方案，以改善患者的適應(yīng)性，保障患者的身體健康，后續(xù)再通過一、二次評估判斷是否達(dá)到了預(yù)定目的。結(jié)果觀察組患者治療依從性、護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量評分高于對照組。武蘇等［33］的研究與其結(jié)果類似。羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)可提高患者的治療依從性和護(hù)理滿意度，改善其生活質(zhì)量。但兩類研究用藥依從性評價指標(biāo)或比較單一，或沒有經(jīng)過信效度檢驗，建議未來結(jié)合客觀評價指標(biāo)血尿藥物濃度、藥片計數(shù)及相關(guān)公認(rèn)服藥依從性量表進(jìn)一步評價其模式的有效性，也可以進(jìn)一步隨訪評價該模式的遠(yuǎn)期干預(yù)效果。

3.3 家庭支持

相關(guān)研究［34］顯示，良好家庭功能有助于雙相障礙患者重新回歸社會。目前相關(guān)研究主要包括多家庭團(tuán)體治療、多元化家庭隨訪模式、家庭核心化延續(xù)護(hù)理支持等。多家庭團(tuán)體治療是一種新型團(tuán)體治療方式，張蓉［13］等研究中，對照組接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上接受多家庭團(tuán)體治療。包括在院密集干預(yù)階段：與患者一對一交流，幫助整合家庭功能；向患者家人疾病知識宣教、讓家屬督促患者規(guī)范用藥和監(jiān)測；干預(yù)期間，邀請有良好療效家庭進(jìn)行經(jīng)驗分享。出院當(dāng)日及術(shù)后鞏固期：出院家庭之間進(jìn)行角色互換，例如組織家庭活動；每月電話追蹤，持續(xù)藥物治療、疾病知識等健康教育，每月1 次，共持續(xù)2 月。結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組患者服藥總依從率為90.24%，高于對照組的69.05%。高瑩［35］等研究中，對照組采用常規(guī)電話隨訪，試驗組采用多元化家庭隨訪模式，主要包括電話追蹤、微信隨訪、門診復(fù)診、上門隨訪等，共持續(xù)6 個月。結(jié)果試驗組服藥依從率顯著高于對照組。李水蘭等［36］、劉翠萍等［37］的研究，對照組均實施常規(guī)延伸護(hù)理，觀察組實施以家庭為中心的延伸護(hù)理方案。主要包括組建家庭核心化延續(xù)護(hù)理組、護(hù)理對象出院后第1 周啟動家庭核心化延續(xù)護(hù)理活動，每周至少行延續(xù)護(hù)理隨訪1 次。在每次隨訪之前，與主照顧者進(jìn)行溝通、了解患者在家中疾病控制和康復(fù)狀況并針對性開展疾病控制與康復(fù)知識宣講。結(jié)果觀察組治療依從率、護(hù)理后生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組。由此可見，有家庭參與的護(hù)理干預(yù)措施、延續(xù)護(hù)理支持可以提高患者服藥依從性，進(jìn)而提高患者家庭、社會功能及其生活質(zhì)量。但家庭參與的護(hù)理干預(yù)模式在日常實踐中可能存在家屬沒有時間等問題，而且也會產(chǎn)生一部分額外的工作量。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)智能干預(yù)

基于互聯(lián)網(wǎng)智能干預(yù)主要集中在國外，Menon 等［38］研究結(jié)果顯示，每2 周干預(yù)1 次的手機(jī)短信提醒可以提高雙相I 型障礙患者用藥依從性，并且在短信提醒停止后，這種好處至少可以持續(xù)3 個月。但是短信提醒不會影響其對治療的態(tài)度或生活質(zhì)量。Goulding等［39］一項單盲隨機(jī)對照試驗中，將研究智能手機(jī)干預(yù)是否通過增加獲得經(jīng)驗支持的自我管理策略來降低雙相情感障礙患者復(fù)發(fā)風(fēng)險和癥狀負(fù)擔(dān)，并改善生活質(zhì)量。該研究將收集藥物依從性、睡眠時間、各類常規(guī)、體征和癥狀的管理等數(shù)據(jù)。但該研究結(jié)果尚未表明。Hatzioannou 等［40］研究首先通過焦點小組訪談，定性評估成人雙相情感障礙患者教育需求，然后通過查找相關(guān)文獻(xiàn)共同制定干預(yù)措施。獲得的知識和自我管理技能有效性將通過物質(zhì)使用行為、健康軌跡控制、沖動控制、堅持藥物治療、復(fù)發(fā)預(yù)防、改善生活質(zhì)量及雙相情感障礙知識水平掌握情況得出。這些數(shù)據(jù)已被納入到面對面現(xiàn)場干預(yù)和數(shù)字平臺設(shè)計中，且該數(shù)字平臺已經(jīng)上線。但該研究剛完成干預(yù)組及對照組40 人的招募，后續(xù)研究結(jié)果尚未得出。目前尚未有文獻(xiàn)報道我國對精神病患者遠(yuǎn)程醫(yī)療，未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以聯(lián)合遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)開發(fā)者，依托政府部門的幫助，開發(fā)適合我國的遠(yuǎn)程智能醫(yī)療系統(tǒng)。

4 小結(jié)

藥物治療在雙相情感障礙患者疾病康復(fù)中發(fā)揮著重要作用，然而我國針對提高雙相情感障礙患者服藥依從性的準(zhǔn)確評估工具及干預(yù)措施高質(zhì)量研究仍較少。目前關(guān)于雙相情感障礙患者的用藥依從性評估主要是一些主觀性的自我報告量表，且量表中未包括藥物不良反應(yīng)、藥物成本等影響藥物依從性的條目，未來可以結(jié)合藥物依從性影響因素編制更具代表性的藥物依從性量表。另外藥物依從性評價指標(biāo)除了主觀患者自評量表之外，可以與其他直接測量指標(biāo)血尿藥物濃度、間接測量指標(biāo)藥品計數(shù)等客觀指標(biāo)相結(jié)合，使研究結(jié)果更具說服力。除此之外，目前我國雙相情感障礙的護(hù)理干預(yù)措施主要集中在心理干預(yù)、行為干預(yù)、家庭支持等干預(yù)措施方面，針對遠(yuǎn)程智能醫(yī)療等方面的干預(yù)的文獻(xiàn)鮮有報道，未來可以通過政府部門大力支持，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)開發(fā)者開發(fā)適合我國的遠(yuǎn)程智能醫(yī)療系統(tǒng)，用于雙相障礙患者的延續(xù)支持治療，提高雙相障礙患者的服藥依從性。