張娟芳，汪 歡，鄧秦飛，魏小梅

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科，湖北 武漢，430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢，430022）

食管癌是全球常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，2020年全球食管癌的發(fā)病總例數(shù)為60.4萬(wàn)，位列世界惡性疾病譜第8位；死亡人數(shù)54.4萬(wàn)，位列惡性腫瘤死因譜第6 位；中國(guó)食管癌的發(fā)病總例數(shù)為32.4萬(wàn)，位于中國(guó)惡性腫瘤疾病譜第6名；死亡人數(shù)30.1 萬(wàn)，名列惡性腫瘤死因譜第4 名［1-2］。衰弱是一種機(jī)體易損性增加的臨床狀態(tài)，是一組由于機(jī)體的生理儲(chǔ)備下降或多系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致的綜合征，使得機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減弱［3］，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率［4-5］。老年食管癌患者衰弱狀況堪憂，及時(shí)有效的衰弱管理能有效改善患者的臨床結(jié)局。本研究就老年食管癌患者的衰弱管理進(jìn)行綜述，以期為構(gòu)建適合我國(guó)食管癌患者衰弱篩查評(píng)估工具及個(gè)體化管理方案提供參考。

1 老年食管癌衰弱研究的意義

老年食管癌患者的衰弱狀況不容樂(lè)觀，薛琦［6］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年食管癌患者術(shù)前衰弱的發(fā)生率約為41.8%。衰弱會(huì)使癌癥患者的依賴性增強(qiáng)，治療耐受性降低，增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且會(huì)增加再入院率和醫(yī)療費(fèi)用，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)［7-9］。國(guó)外學(xué)者對(duì)患者的衰弱狀況研究較早，已建立衰弱相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，我國(guó)的研究尚處于初級(jí)階段，對(duì)老年食管癌衰弱的研究較為匱乏，應(yīng)提高對(duì)老年食管癌患者衰弱管理的重視程度。

1.1 住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加

衰弱是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。國(guó)外有數(shù)據(jù)顯示，食管癌衰弱患者的術(shù)后死亡率和住院時(shí)間均高于非衰弱患者，患者衰弱程度越高，術(shù)后死亡率越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)［10-11］。這可能因?yàn)樗ト趸颊叩捏w內(nèi)T淋巴細(xì)胞、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等指標(biāo)升高，生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子被抑制，免疫系統(tǒng)紊亂，能量代謝異常，肌肉損失加劇，機(jī)體呈惡病質(zhì)狀態(tài)，引起各器官系統(tǒng)功能衰退，增加了死亡率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。

1.2 生存質(zhì)量下降，甚至失能

生存質(zhì)量指?jìng)€(gè)體在生理、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)生活條件等各方面的客觀狀態(tài)和主觀感受，是老年人入院或死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)［13-14］。研究［15］指出，長(zhǎng)期的低質(zhì)量生活會(huì)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生，積極健康的心理狀態(tài)對(duì)衰弱的發(fā)展則有抑制和延緩作用。失能（Disability）指失去獨(dú)立生活的能力［16］。衰弱與失能互相影響，衰弱患者的失能風(fēng)險(xiǎn)是非衰弱患者的3 倍，失能降低患者的生存質(zhì)量，增加再入院的風(fēng)險(xiǎn)［17］。

1.3 并發(fā)癥

術(shù)前衰弱是影響術(shù)后并發(fā)癥的重要因素［18］。Ding 等［19］研究顯示，術(shù)前衰弱患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率是術(shù)前非衰弱患者的1.72 倍。衰弱是食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)［9］。薛琦［6］指出，老年食管癌術(shù)前衰弱患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、吻合口瘺、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非衰弱患者。

2 食管癌患者的衰弱篩查與評(píng)估

衰弱評(píng)估與干預(yù)的中國(guó)專家共識(shí)［20］指出，早期對(duì)衰弱進(jìn)行識(shí)別和干預(yù)可以減少失能、患者再入院率、長(zhǎng)期照護(hù)需求以及住院費(fèi)用等。在國(guó)外，衰弱評(píng)估作為老年癌癥患者治療前評(píng)估的重要組成部分，可為制定綜合干預(yù)提供依據(jù)［21］。2012 年美國(guó)老年協(xié)會(huì)發(fā)布指南，建議把衰弱篩查納入術(shù)前評(píng)估［22］。衰弱的篩查與評(píng)估工具目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，暫無(wú)食管癌患者特異性的篩查評(píng)估工具，需要使用者根據(jù)情況選擇合適的工具。

2.1 衰弱篩查

2019 年9 月30 日，國(guó)際衰弱和肌肉減少癥研究會(huì)議（ICFSR）發(fā)布了識(shí)別和管理身體衰弱的循證指南［23］，指南推薦對(duì)65 歲以上的老年人應(yīng)進(jìn)行衰弱篩查，篩查的工具包括：臨床衰弱量表（CFS），F(xiàn)rail 量表（FS）和埃德蒙頓衰弱量表（EFS）。

2.1.1 CFS 量表：該量表由Rockwood 等［24］在2005年加拿大全民健康與老齡化調(diào)查中針對(duì)住院老人而開發(fā)的衰弱篩查量表。該量表屬于等級(jí)評(píng)定量表，臨床醫(yī)生在對(duì)老年人全面健康評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人生活自理能力和疾病程度分1～9 級(jí)，等級(jí)越高，衰弱程度越重，5～8 級(jí)為衰弱，4 級(jí)及以上則為臨床醫(yī)生衰弱管理的指征。該量表簡(jiǎn)單易行，適合臨床使用；但需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來(lái)判斷，主觀性和靈活性較強(qiáng)，因此對(duì)評(píng)估人員的資質(zhì)有嚴(yán)格的要求［25］。此外，該量表篩查結(jié)果會(huì)受使用者的主觀影響，可能存在偏倚［26］。國(guó)外研究［27-28］指出，無(wú)論手術(shù)還是非手術(shù)治療，虛弱都會(huì)極大地影響老年食管癌患者的預(yù)后，CFS評(píng)分是一個(gè)有用的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2.1.2 FS 量表：該量表由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與老齡化協(xié)會(huì)（IANA）制定，包括疲勞、阻力、慢速行走、疾病、體質(zhì)量下降＞5%等5個(gè)條目，每個(gè)條目1分，總分為0～5分，3～5分即存在衰弱［25］。該量表屬于自評(píng)量表，評(píng)估時(shí)間短，僅需15～30 s［29］，簡(jiǎn)單快速，能夠預(yù)測(cè)患者的失能和死亡率［30］，適合臨床普篩使用。

2.1.3 EFS 量表：該量表由Rolfson 等［31］于2006 年提出，包括身體功能、一般健康狀況、認(rèn)知、情緒、營(yíng)養(yǎng)、藥物使用、社會(huì)支持、排泄及功能獨(dú)立性9個(gè)領(lǐng)域，篩查范圍相對(duì)全面，篩查結(jié)果也較為細(xì)致。量表總分為0～17分，≥5分為衰弱，分?jǐn)?shù)越高則衰弱程度越高。該量表篩查時(shí)間約在5 min內(nèi)，適用于病房的老年手術(shù)患者［31-32］。

2.2 衰弱評(píng)估

相關(guān)指南［23］指出，應(yīng)對(duì)所有衰弱前期和衰弱的患者進(jìn)行評(píng)估，但目前尚缺乏評(píng)估衰弱的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)推薦Fried 衰弱表型（FP）和衰弱指數(shù)（FI）作為判斷是否衰弱的標(biāo)準(zhǔn)［33］。

2.2.1 FP：2001 年由Fried 等［34］提出，目前在臨床應(yīng)用最為廣泛。該表型提出衰弱的5 項(xiàng)主要表現(xiàn)：疲乏、體力活動(dòng)下降、握力差、步速慢、體重下降，滿足其中任意3 項(xiàng)及以上為衰弱，可有效預(yù)測(cè)老年人發(fā)生跌倒、住院、失能及死亡等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。該表型不適用于認(rèn)知功能障礙及精神和心理疾病的患者，若機(jī)體功能受損或處于急性期，握力和步速不能真實(shí)反映實(shí)際情況，且該工具并未納入心理、社會(huì)和疾病等因素，因此使用有局限性［35］。

2.2.2 FI：FI 是Mitnitski 等［36］研發(fā)的一種缺陷累積評(píng)估工具，指?jìng)€(gè)體在某一個(gè)時(shí)點(diǎn)潛在的不健康測(cè)量指標(biāo)占所有測(cè)量指標(biāo)的比例，最初提出的衰弱指數(shù)包括70項(xiàng)變量，涵蓋了癥狀、臨床結(jié)果、社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)攝入及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等多維度內(nèi)容，F(xiàn)I＞0.25 為衰弱。FI 能反映老年患者的整體健康水平，對(duì)健康不良事件及臨床預(yù)后具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，但其評(píng)估項(xiàng)目多且耗時(shí)長(zhǎng)，需要專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估。

3 食管癌患者衰弱管理策略

衰弱是可逆的，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)衰弱評(píng)估的結(jié)果，為不同衰弱程度的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，制定多學(xué)科個(gè)性化的護(hù)理方案，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)管理，使患者能從衰弱的早期干預(yù)中獲益，從而減少衰弱帶來(lái)的各種不良結(jié)局［37］。術(shù)前通過(guò)增強(qiáng)患者機(jī)體功能，以使患者能夠承受手術(shù)的壓力，這一過(guò)程稱為預(yù)康復(fù)，是一種綜合性的干預(yù)措施，主要包括運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和心理三聯(lián)干預(yù)，能最大限度地改善患者圍術(shù)期結(jié)局［38-39］。

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)中指出［20］：運(yùn)動(dòng)干預(yù)是老年人預(yù)防或治療衰弱的最佳方式，低強(qiáng)度和長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的衰弱程度的減輕有重要意義，多種形式的運(yùn)動(dòng)，如阻力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練等能夠提高患者平衡能力、肌肉力量，改善患者身體機(jī)能，有效減輕衰弱程度；國(guó)際衰弱和骨骼肌病研究會(huì)議推薦的指南［40］指出，結(jié)合阻力、耐力和平衡訓(xùn)練的多成分體育活動(dòng)可能是改善衰弱老年患者身體狀況的最佳方式。即使是最衰弱的老年人也能從任何可耐受的體力活動(dòng)中受益［41］。目前針對(duì)老年患者推薦的抗阻訓(xùn)練形式包括［42］：彈力帶、握力器、啞鈴、杠鈴等；有氧訓(xùn)練形式包括：健步走、慢跑、游泳、爬樓梯、跳舞、太極拳、八段錦等；平衡訓(xùn)練形式包括：?jiǎn)瓮日玖?、兩腿前后站立、腳趾行走、腳跟行走等。最佳運(yùn)動(dòng)頻率為每周2～3 次，每周可至少鍛煉3次，衰弱前期老年人的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為45～60 min，衰弱老年人的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～45 min［43-44］，需要強(qiáng)調(diào)的是，患者可根據(jù)自身耐受力調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式及時(shí)間，在其能耐受的情況下高強(qiáng)度的體育活動(dòng)對(duì)改善衰弱狀態(tài)，延緩衰弱進(jìn)展的效果更佳。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該明確運(yùn)動(dòng)干預(yù)的重要性，根據(jù)患者自身的身體狀況為患者制定個(gè)體化、人性化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案及監(jiān)督計(jì)劃，以達(dá)到干預(yù)的最佳效果。

3.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

食管癌是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)最高的惡性腫瘤［45］，發(fā)生率為32.8%～85.0%［46］，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩?.019 倍，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體肌肉質(zhì)量降低，引發(fā)肌少癥和衰弱，衰弱的出現(xiàn)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良，兩者相互影響［47］。合適的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱，對(duì)老年食管癌衰弱患者及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，有助于快速識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良。體質(zhì)量下降是衰弱的一個(gè)重要特征，當(dāng)衰弱患者出現(xiàn)身體質(zhì)量減輕或診斷為營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)或熱量。研究［48］發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)可以改善肌肉質(zhì)量和身體功能，補(bǔ)充蛋白質(zhì)是老年衰弱管理的一種有效干預(yù)措施。地中海飲食是一種以植物為基礎(chǔ)，以橄欖油為主要脂肪的飲食模式，有助于預(yù)防和改善衰弱狀態(tài)，降低衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［49］。食管癌患者常出現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食梗阻等情況，經(jīng)口攝入不足時(shí)可考慮使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑［50］。

3.3 心理干預(yù)

焦慮、抑郁等不良情緒可影響癌癥患者面對(duì)疾病的狀態(tài)，可能促進(jìn)癌癥的進(jìn)展，增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［51］。英國(guó)一項(xiàng)研究［52］顯示，食管癌患者焦慮的發(fā)生率為34%，抑郁的發(fā)生率為23%。焦慮、抑郁作為食管癌的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，可能降低患者的生命質(zhì)量和治療依從性，影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。醫(yī)護(hù)人員不僅要密切關(guān)注老年患者的軀體功能，還要注重患者的心理健康，加強(qiáng)人文關(guān)懷護(hù)理，如電話回訪、家庭訪視等，指導(dǎo)患者積極面對(duì)疾病，增加治療的信心。

3.4 綜合干預(yù)

目前無(wú)法確定哪種干預(yù)因素對(duì)改善患者衰弱結(jié)局的效果最佳，研究［23］表明，蛋白質(zhì)補(bǔ)充與力量訓(xùn)練等多成分運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合是預(yù)防、延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱的有效干預(yù)措施，相比單一的干預(yù)方式，多因素干預(yù)，尤其運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)老年人衰弱狀態(tài)的改善效果更為顯著。因此，醫(yī)護(hù)人員在制定干預(yù)方案時(shí)，可根據(jù)患者的需求和愛(ài)好，結(jié)合患者多方面的身體狀況，給予個(gè)性化的干預(yù)指導(dǎo)，并不斷調(diào)整多因素組合的干預(yù)方案，及時(shí)反饋，以提高干預(yù)效果。

4 小結(jié)

我國(guó)對(duì)老年食管癌患者衰弱的研究進(jìn)展較少。目前臨床衰弱篩查及評(píng)估工具為漢化版，尚缺乏老年食管癌衰弱患者特異性工具，且使用無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在混用現(xiàn)象。根據(jù)相關(guān)指南［23］，應(yīng)組建由老年學(xué)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師、護(hù)士等組成的MDT 團(tuán)隊(duì)來(lái)管理衰弱患者，使用特異性工具進(jìn)行衰弱篩查評(píng)估，多學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建符合我國(guó)老年食管癌衰弱患者的個(gè)體化管理方案，改善臨床不良結(jié)局。