蘇志超，劉書紅

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腫瘤科，北京，100078）

骨髓抑制是化療后最嚴(yán)重的血液毒性反應(yīng)，具體又以中性粒細(xì)胞減少和血小板減少最常見，臨床發(fā)生率超過40%，常伴隨白細(xì)胞降低［1］。放化療在提高腫瘤患者總生存率、局部控制率和改善腫瘤預(yù)后的同時(shí)，也增加了骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。骨髓抑制的發(fā)生會(huì)干擾腫瘤治療計(jì)劃，影響患者預(yù)后。因此，早期對(duì)腫瘤放化療患者進(jìn)行骨髓抑制評(píng)估，并根據(jù)骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防和治療，對(duì)提高治療療效、提高生存質(zhì)量和降低死亡率具有重要意義［2］。現(xiàn)代研究證實(shí)，艾灸可促進(jìn)外周血白細(xì)胞數(shù)和骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，促進(jìn)中性粒細(xì)胞盡快成熟并加速向外周血中釋放［3］。中藥膏摩將按摩手法與中藥相結(jié)合，能夠達(dá)到益氣養(yǎng)血的作用。本文總結(jié)1 例艾灸聯(lián)合中藥膏摩療法治療胰腺癌化療后骨髓抑制患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，58 歲，2021 年5 月8 日確診胰腺惡性腫瘤，2021 年5 月28 日腔鏡科行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+膽管支架植入術(shù)，后行5周期奧沙利鉑100 mg+伊立替康260 mg+卡培他濱1.5 g 方案化療，于2021 年7 月8 日行ERCP+拔除塑料膽管支架+鼻膽管引流術(shù)，于2021 年7 月14 日行塑料膽管支架植入，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。2021 年10 月21 日全麻下行3D 腹腔鏡探查、粘連松解、轉(zhuǎn)開腹擴(kuò)大胰十二指腸切除、門靜脈修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后病理：（胰十二指腸）胰腺低-中分化腺癌。

2021 年12 月3 日開始術(shù)后輔助化療伊立替康240 mg d1，卡培他濱2.5 g/d，d1～10 d，q 14d?？诜? d 后因血小板下降停藥。2021 年12 月29日開始單藥口服卡培他濱化療，共2 周期，血小板最低為63×109/L?；颊哂?022 年12 月為求進(jìn)一步化療收入我科，入院后行3 周期卡培他濱化療，期間因血小板下降曾短暫停藥。考慮患者既往化療骨髓抑制較重，化療方案改為2周期伊立替康+奧沙利鉑方案化療，化療后乏力、惡心嘔吐，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.86×109/L，血紅蛋白含量92g/L，血小板計(jì)數(shù)由72×109/L，中性粒細(xì)胞由1.3×109/L，屬于II度骨髓抑制。中醫(yī)診斷：胰癌，辨證分型：脾腎虧虛，氣血不足。西醫(yī)診斷：胰腺惡性腫瘤（中低分化腺癌）。中醫(yī)治則：補(bǔ)以脾腎，給予中藥膏摩（升血治療），生姜開皮以治療部位皮膚微紅為度，選取足三里穴和關(guān)元穴進(jìn)行艾條灸，每穴15 min，1次/d。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

患者入院后評(píng)估其骨髓抑制程度，根據(jù)患者治療后血細(xì)胞檢測結(jié)果進(jìn)行骨髓抑制分度判定，判定依據(jù)參考《抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)（WHO 標(biāo)準(zhǔn)）》［4］，共分為五度，0度：血紅蛋白≥110g/L，白細(xì)胞≥4.0×109/L，中性粒細(xì)胞≥2.0×109/L，血小板≥100×109/L；I 度：血紅蛋白95～109g/L，白細(xì)胞3～3.9×109/L，中性粒細(xì)胞1.5～1.9×109/L，血小板≥75～99×109/L；II 度：血紅蛋白80～94g/L，白細(xì)胞2.0～2.9×109/L，中性粒細(xì)胞1.0～1.4×109/L，血小板≥50～74×109/L；III 度：血紅蛋白65～79g/L，白細(xì)胞1.0～1.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.5～0.9×109/L，血小板≥25～49×109/L；IV 度：血紅蛋白＜65g/L，白細(xì)胞＜1.0×109/L，中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，血小板＜25×109/L。該例患者為II度骨髓抑制。

2.2 腫瘤綠色調(diào)護(hù)

2.2.1 中醫(yī)特色療法方案：中醫(yī)治療以補(bǔ)益脾胃、化痰散瘀為主，艾灸（關(guān)元、足三里）以扶正，中藥膏摩（肺俞、腎俞）以補(bǔ)肺、生血。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者艾灸2 次/d，20 min/次；中藥膏摩2 次/d，30 min/次。中藥膏摩中藥方劑（顆粒）為：炙淫羊藿（淫羊藿）10g、丹參3g、熟地黃5g、三七12g、鹽杜仲5g、赤芍（芍藥）5g、黃芪（蒙古黃芪）15g、當(dāng)歸6g、人參15g、雞血藤10g、肉桂12g、桑寄生4g、制何首烏20g、酒黃精（多花黃精）5g。

2.2.2 艾灸：艾灸別稱灸療或灸法，是用艾葉制成的艾條、艾柱，點(diǎn)燃后產(chǎn)生的艾熱刺激人體穴位或特定部位，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動(dòng)來調(diào)整人體紊亂的生理生化功能，從而達(dá)到防病治病目的的一種治療方法［5］。艾灸關(guān)元、足三里具有溫經(jīng)散寒，行氣通絡(luò)，扶陽固脫等作用。操作方法：生姜開皮，以治療部位皮膚微紅為度，以溫和灸的手法灸關(guān)元穴和足三里穴。將點(diǎn)燃的艾條對(duì)準(zhǔn)施灸部位，距離皮膚2～3 cm，以使患者局部有溫?zé)岣袨橐?，每個(gè)部位或穴位灸20 min，以皮膚出現(xiàn)紅暈為度［5］。

2.2.3 中藥膏摩：中藥膏摩是按處方將多種藥物研末成粉，用藥油拌成膏狀，先涂在敷料上，再貼敷在患者體表局部或特定的穴位上并加熱，通過按摩推拿技術(shù)的運(yùn)用與操作［5］，使藥物通過皮毛腠理，循經(jīng)運(yùn)行，以達(dá)到疏風(fēng)散寒、調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的作用，從而達(dá)到防治疾病和提高治療效果的目的［6］。該例混著選用肺俞、腎俞進(jìn)行中藥膏摩，以補(bǔ)肺、生血［7］。操作方法：將中藥分別均勻地涂抹腎俞穴，環(huán)摩雙側(cè)腎俞穴，以雙側(cè)腎俞穴為中心（直徑大于10 cm），掌心向下環(huán)摩15～20 圈，時(shí)長共約1 min，以局部皮膚微熱為宜，力度適中。推經(jīng)絡(luò)：拇指順膀胱經(jīng)（脾俞至膀胱俞）推10 次，時(shí)長共約1 min，力度適中；點(diǎn)按揉雙側(cè)腎俞穴：拇指和食指同時(shí)點(diǎn)按腎俞穴5 次，順時(shí)針揉3次，為1個(gè)循環(huán)，以此做3個(gè)循環(huán)，時(shí)長共約1 min，力度適中。環(huán)摩治療部位：將手掌掌心向下置于腎俞穴，環(huán)摩腎俞穴50～60 圈，時(shí)長共約1 分鐘，力度適中，以皮膚微熱為宜。根據(jù)患者情況可將保鮮膜敷于中藥上15 分鐘，使中藥慢慢透皮吸收，以增強(qiáng)藥物的功效［5］。

2.3 效果評(píng)價(jià)

患者經(jīng)干預(yù)后，骨髓抑制程度降低，見表1。

表1 骨髓抑制程度干預(yù)效果

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為骨髓抑制屬于“虛勞”“血虛”范疇，癌癥患者自身氣血虛，痰、瘀、毒纏綿不絕，且化療易傷及內(nèi)臟，消耗氣血，導(dǎo)致患者正氣不足，氣血虧虛，腎精不足。化療患者一般以脾胃虛寒為主，治則以溫補(bǔ)脾腎，中醫(yī)給予中藥膏摩（升血治療）、足三里穴和關(guān)元穴艾灸，疏風(fēng)散寒、調(diào)和氣血。

艾灸是通過火灼和艾草的藥力滲透到穴位經(jīng)絡(luò)的方法，艾草燃燒后作用力更強(qiáng)，加上火本屬陽，具有溫經(jīng)散寒、行氣活血、祛瘀散結(jié)的效果，在臨床上，常被用于治療寒、熱、虛的各種證候。本病例選擇穴位時(shí)，以養(yǎng)陽氣、化氣血為主，關(guān)元是任脈要穴，可以補(bǔ)陽氣，恢復(fù)氣血。腎是人體的根本，如果腎精不足，無法滋養(yǎng)骨髓，就會(huì)導(dǎo)致骨髓空虛，無法生化精血；脾是后天的根本，如果脾胃不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，就會(huì)引起腎虛，導(dǎo)致精微不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)［8］。腎俞主骨生髓，脾俞主輸、排毒，足三里是足陽明胃經(jīng)的要穴，可以潤澤脾濕，生發(fā)胃氣，上述穴位聯(lián)合應(yīng)用，可以滋養(yǎng)脾腎，改善先天后天，促進(jìn)血液的流動(dòng)。中藥膏摩是將中藥與按摩推拿技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，使藥物通過皮毛腠理，循經(jīng)運(yùn)行，以達(dá)到疏風(fēng)散寒、調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的作用。艾灸聯(lián)合中藥膏摩療法能提高患者化療耐受性［9］，改善生活質(zhì)量，安全性較高。中醫(yī)治療具有整體性、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，能夠通調(diào)患者全身機(jī)能，實(shí)現(xiàn)增效減毒的作用，保證較高的生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，價(jià)格低廉，易被患者接受［10］。本案例為個(gè)案經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，參考信息有限，后續(xù)還需要開展大樣本量、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，制定科學(xué)可靠的中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合干預(yù)方案，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的治療和護(hù)理服務(wù)。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。