趙亞楠，劉書紅，嚴 康

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腫瘤科，北京，100078）

腫瘤相關(guān)性失眠（CRI）是指與腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)的睡眠障礙，多以難以入睡、眠淺易醒為主要特征［1］，中醫(yī)將其歸屬于“不寐”范疇。CRI的發(fā)病率達30%～60%［2］，特別是心脾兩虛型失眠的發(fā)病率高達70%以上［3］。腫瘤患者發(fā)生CRI，會導(dǎo)致免疫力下降、腫瘤治療的效果降低，直接影響患者的生活質(zhì)量及后期康復(fù)。目前，臨床針對CRI 常采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物［4］，可快速緩解患者失眠癥狀，但存在停藥后易復(fù)發(fā)的弊端，患者的長期睡眠質(zhì)量仍得不到保證。中醫(yī)在扶正固本的基礎(chǔ)上健脾養(yǎng)心，對于緩解CRI患者的疲乏、入睡困難、眠淺易醒等癥狀有較好的療效［5］。2023 年2 月本院門診收治1 例乳腺癌術(shù)后化療6周期后出現(xiàn)失眠的患者，其長期服用助眠藥物，但停藥立即出現(xiàn)失眠，在“扶正固本、健脾養(yǎng)心”理論的指導(dǎo)下運用陰平陽秘五行罐療法治療3 次后，患者疲乏程度減輕，入睡困難時長減少，睡眠時長增加，不良情緒得以緩解?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者女性，52 歲，2018 年確診為乳腺癌，行左乳切除術(shù)，術(shù)后行6 周期化療，2019 年開始失眠，常年需口服佐匹克隆才能入睡。2023年2月患者就診于腫瘤綠色護理門診，主訴：乏力、心悸、多夢、健忘、便溏、失眠，停用左匹克隆片的情況下，入睡困難，3 h方可入睡，夜間易醒，3～4次/晚，5：30起床，深睡眠時長約1 h?；颊呱嗟Ρ“走呌旋X痕，脈（沉）細。西醫(yī)診斷：乳腺癌手術(shù)切除術(shù)后，多程化療后。中醫(yī)診斷：積病；辨證分型：心脾兩虛型。中醫(yī)以扶正固本、健脾養(yǎng)心為法，給予患者陰平陽秘五行罐療法，1次/周，共治療3次。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 失眠程度評估：采用匹斯堡睡眠質(zhì)量量表評估患者睡眠質(zhì)量；本量表評分由19 個自評和5個他評條目組成，其中1～18條自評條目構(gòu)成7項因子，即主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙，每項0～3 分，總分21 分，總評分越高表明睡眠質(zhì)量越差［6］，本案例患者總評分為15分。

2.1.2 中醫(yī)證型積分：心脾兩虛證型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》評估，按癥狀嚴重程度進行評分，包括夜寐不安、心悸心慌、神疲乏力、納差、多夢、眩暈、健忘、便溏等癥狀。無癥狀為0分，輕度癥狀為1分，中度癥狀為2分，重度癥狀為3 分，得分越高，癥狀越嚴重。本案例患者總評分為22分。

2.1.3 患者焦慮評估：采用漢密爾頓焦慮量表進行評估。量表包括14 個條目，每個條目0～4 分，無癥狀為0分，輕度癥狀為1分，中度癥狀為2分，重度癥狀為3 分，極重癥狀為4 分，總分56 分，得分越高提示焦慮程度越嚴重［7］。本案例患者總評分為12分。

2.2 中醫(yī)特色護理

陰平陽秘五行罐療法操作要點：囑患者取俯臥位，充分暴露腰背部皮膚，治療碗內(nèi)倒入45 ℃溫水，將刮痧油置于45 ℃溫水中預(yù)熱。①平衡罐法閃罐：取綠色4 號五行能量罐沿兩側(cè)膀胱經(jīng)用閃火法一個從上到下，一個從下到上，進行順時針閃罐共3 個來回；沿督脈用閃火法從上到下進行閃罐共3 個來回。②揉罐：將加熱后的刮痧油均勻涂抹在患者后背部，閃罐至五行罐溫?zé)釙r，施術(shù)者用全手緊握罐體或用食中二指扣住罐中，順著膀胱經(jīng)由上而下進行螺旋形揉罐3 個來回。③走罐：取綠色4 號五行能量罐沿督脈及膀胱經(jīng)從上向下單向走罐，每條經(jīng)絡(luò)約走行10～15 次，疼痛敏感者可根據(jù)患者承受力短路線來回走罐，走至皮膚出現(xiàn)潮紅、深紅或起紫紅色痧為止，順序：先中間、后兩邊。④抖罐：用黃色5號五行能量罐緩慢沿督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)由上至下采用“Z”形手法進行抖罐，可見抖罐處皮膚變紅。⑤留罐點火溫灸法：用紗布擦去患者背部的刮痧油，選取大椎、心俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）、命門、腰俞定罐，定罐后在罐底部放置95%酒精棉球點燃至自然熄滅，待酒精棉球自然熄滅后，更換95%酒精棉球再次點火，循環(huán)此操作，共點火3壯，待點火3壯棉球自然熄滅后留置5 min 起罐。治療后囑患者多飲溫水，注意保暖，4～6 h后方可外出、洗澡，治療期間清淡飲食，忌食辛辣、生冷食物。

2.3 效果觀察

治療第7天（第1次干預(yù)），患者主訴乏力較前稍好轉(zhuǎn)，心悸較前減輕，無便溏，睡前未服用左匹克隆片，2 h 后方可入睡，夜間易醒，2 次/晚，醒后可入睡，深睡眠時長約3 h，匹斯堡睡眠質(zhì)量量表總分12 分，心脾兩虛證型積分14 分，漢密爾頓焦慮量表總分10分。

治療第7天（第2次干預(yù)），患者主訴乏力進一步減輕，無心悸，無便溏，睡前未服用左匹克隆片，1 h 后方可入睡，夜間易醒，2 次/晚，醒后可入睡，深睡眠時長約4 h，匹斯堡睡眠質(zhì)量量表總分11分，心脾兩虛證型積分10 分，漢密爾頓焦慮量表總分9分。

治療第9 天（第3 次干預(yù)），患者主訴無乏力，無心悸，無便溏，睡前未服用左匹克隆片，0.5 h后方可入睡，夜間未醒，深睡眠時長約6 h，匹斯堡睡眠質(zhì)量量表總分9 分，心脾兩虛證型積分4 分，漢密爾頓焦慮量表總分6分。

3 討論

本病例患者為乳腺癌術(shù)后，且行6 周期化療，出現(xiàn)失眠伴隨乏力、心悸、多夢、健忘、便溏等一系列的癥狀。該患者失眠癥狀與以下幾點有關(guān)：①乳腺癌患者焦慮、思慮等負性情緒嚴重，思慮太過，心血暗耗，脾虛生化乏源，營血虧虛，無以奉養(yǎng)心神則失眠［8］?！毒霸廊珪分杏涊d：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主所以不寐?！?。②受手術(shù)刀圭之傷，耗傷氣血，損傷元氣，精血不足，心神失養(yǎng)，而致失眠［9］?！毒霸廊珪芬苍嘘P(guān)于“心血虧虛，虛則神不守舍”的描述。③毒邪（化療藥物）侵襲，進一步耗傷元氣，臟腑虛損，陰陽失調(diào)，則陽不入陰，陰不納陽，陰陽不交，機體處于紊亂的狀態(tài)；損傷脾胃，脾氣虛氣血生化乏源，精血虧虛則不能上奉于心，濡養(yǎng)心神，心神欠安則失眠［10］。患者表現(xiàn)為失眠、乏力、心悸、多夢、健忘、便溏等一系列的癥狀。因此，本例患者辨證為心脾兩虛型失眠。正氣虛損是心脾兩虛型失眠需要解決的關(guān)鍵問題，故考慮以“扶正固本、平衡陰陽”為主。中醫(yī)認為失眠的病位在心，與脾腎密切相關(guān)［11］，心、脾、腎在氣血陰陽調(diào)諧中起到至關(guān)重要的作用。陰平陽秘五行罐療法作為一種創(chuàng)新性療法，可以“通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，營其逆順出入之會”，通過刺激腧穴，疏通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪，恢復(fù)機體的陰陽平衡，用于治療心脾兩虛型失眠有其特色和優(yōu)勢。

表1 患者睡眠變化

陰平陽秘五行罐療法作為一種“內(nèi)病外治”的治療方法，祛邪而不傷正；其次，陰平陽秘五行罐療法是以陰陽平衡理念為指導(dǎo)，以神經(jīng)傳導(dǎo)為途徑，既強調(diào)運用不同的拔罐手法刺激穴位、經(jīng)絡(luò)，又輔以留罐點火溫灸以溫火助陽，使機體達陰平陽秘的狀態(tài)。該療法從操作手法來看，采用了平衡火罐（閃罐）、揉罐、走罐、抖罐等手法，借助火的熱力，通過其溫?zé)?、機械刺激皮部、絡(luò)脈、經(jīng)脈達疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血運行通暢，通達臟腑，最終達到補益氣血，扶正固本、平衡陰陽的作用。另外，陰平陽秘五行罐療法在平衡火罐手法的基礎(chǔ)上采用留罐點火溫灸，其區(qū)別于普通罐是可在罐頂部點火，罐頂部的溫度可以達到80 ℃，但罐體蓄積的熱量可達38 ℃且熱力穩(wěn)定，持續(xù)性的溫灸效應(yīng)可以加強溫通經(jīng)脈，增強補火助陽的效果。陰平陽秘五行罐療法治療本案例失眠時選擇的督脈及背部膀胱經(jīng)，對其穴位經(jīng)氣進行刺激，通過從陽引陰和從陰引陽平衡五臟六腑之功能，疏通五臟六腑之氣機［12］。督脈為“陽脈之?！?，為人體陽經(jīng)之總屬和陽氣之總綱，具有調(diào)動陽氣，扶正固本之效。大椎穴是手足三陽經(jīng)和督脈交會處，具有壯全身之陽、固衛(wèi)安營的效果；心俞、脾俞、腎俞、命門、腰俞留罐點火溫灸，通過溫灸心俞穴，使腦功能得以調(diào)節(jié)，以達養(yǎng)心安神、調(diào)節(jié)整體的目的［13］；溫灸脾俞、腎俞、命門體現(xiàn)溫補先后天之本，達到健脾補腎、靜心安神的作用［14］；溫灸腰俞起到補益腎氣進而達到溫補后天之本。諸穴合用既疏通督脈及諸陽經(jīng)經(jīng)氣，平衡陰陽，資助氣血生化，又加強陽氣的溫煦，推動氣血在體內(nèi)的運行［15］，進而達到通督溫陽安神助眠之效。

本案例基于中醫(yī)辨證分型，通過實施陰平陽秘五行罐療法，患者的疲乏程度減輕，入睡困難時長減少，睡眠時長增加，不良情緒得以緩解，可見該療法緩解心脾兩虛型失眠有著積極的作用，能有效改善患者失眠癥狀，提高其生活質(zhì)量。本案例是陰平陽秘五行罐療法“內(nèi)病外治”的一種新思路，故總結(jié)經(jīng)驗，以期對后續(xù)制定腫瘤相關(guān)性失眠治療和護理新路徑提供參考。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：文章內(nèi)容豐富、結(jié)構(gòu)合理、重點突出。本個案探討腫瘤相關(guān)性失眠，具有一定的研究價值；本案例為手術(shù)加化療后引起的失眠，具有一定的特殊性及典型性；選用陰平陽秘五行罐療法具有創(chuàng)新性，體現(xiàn)傳統(tǒng)療法的繼承及創(chuàng)新，護理特色優(yōu)勢明顯，可操作性、實用性強。個案亮點：陰平陽秘五行罐區(qū)別于普通罐，留罐點火溫灸，實現(xiàn)罐法的溫補；操作手法采用平衡火罐（閃罐）、揉罐、走罐、抖罐，通過其溫?zé)?、機械刺激皮部、絡(luò)脈、經(jīng)脈達疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血運行通暢，通達臟腑，最終達到補益氣血，扶正固本、平衡陰陽的作用。辨證分析及經(jīng)絡(luò)選穴客觀準確引經(jīng)據(jù)典，體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維能力。療效觀察指標應(yīng)用標準量表，療效判定客觀、準確、科學(xué)。