何亞運(yùn),史曉辰,高依莎

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科,上海 200433)

胃癌是全球第五大常見癌癥[1],其中胃腺鱗癌是一種由腺癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種成分組成的原發(fā)性胃惡性腫瘤,鱗狀細(xì)胞癌占腫瘤的比例需>25%。胃腺鱗癌最常見于胃下1/3,其次是上1/3和中1/3(不包括胃-食管交界處),占胃癌的0.25%,男性多見,中位年齡60歲[2-3]。關(guān)于胃腺鱗癌的研究大多為病例報(bào)道,大樣本量的胃腺鱗癌研究仍然缺乏,其組織發(fā)生、臨床病理特征、最佳治療策略和預(yù)后仍不甚明確[4]。本研究回顧性分析原發(fā)性胃腺鱗癌患者的臨床病理學(xué)特征、治療及預(yù)后,以期為其診治提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月1日至2022年11月30日于本院接受手術(shù)治療的20例原發(fā)性胃腺鱗癌患者的臨床資料。參考最新第五版消化系統(tǒng)世界衛(wèi)生組織分類,由兩名病理科主治及以上職稱的醫(yī)師重新評估切片。對患者進(jìn)行電話隨訪,隨訪截止時(shí)間為2022年11月30日,以患者死亡作為隨訪的終點(diǎn)。

1.2 方法

1.2.1標(biāo)本處理

標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醇固定,常規(guī)取材,經(jīng)過脫水、石蠟包埋、切片、蘇木素-伊紅(HE)染色,鏡下觀察。免疫組織化學(xué)采用En Vision兩步染色法染色。所用抗體及試劑盒,均購自福州邁新公司和中杉金橋公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟進(jìn)行操作。

1.2.2觀察指標(biāo)

觀察腫瘤細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞角蛋白CK8/18、p63、p40表達(dá)情況,其中CK8/18的染色定位為細(xì)胞質(zhì),p63和p40的染色定位為細(xì)胞核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS27.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示,比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn);采用Kaplan-Meier法構(gòu)建生存曲線圖,Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析危險(xiǎn)因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃腺鱗癌患者臨床資料

20例患者中男14例,女6例,中位年齡59(36,74)歲。以上腹部不適、疼痛和體重減輕為主要臨床癥狀,部分患者血清糖類抗原19-9(CA19-9)水平升高,影像學(xué)檢查提示胃占位。20例患者中腫瘤最常見于胃下1/3(14例),其次是上1/3(1例)和中1/3(5例),組織形態(tài)學(xué)上胃腫瘤細(xì)胞中包含鱗狀細(xì)胞癌、腺癌2種成分,鱗狀細(xì)胞癌所占腫瘤細(xì)胞比例高于25%;11例以腺癌為主,9例以鱗狀細(xì)胞癌為主;16例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且其中14例轉(zhuǎn)移成分為腺癌,12例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,7例檢出癌結(jié)節(jié),見表1。

2.2 胃腺鱗癌患者病理檢查結(jié)果

免疫組織化學(xué)顯示,腺癌部分腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK8/18,鱗狀細(xì)胞癌部分腫瘤細(xì)胞表達(dá)p40,見圖1。

2.3 治療及預(yù)后

20例患者均行手術(shù)治療,其中6例行全胃切除術(shù),14例行遠(yuǎn)端胃切除術(shù),2例術(shù)前接受化療,3例術(shù)后接受細(xì)胞程序性死亡-配體1(PD-L1)抑制劑免疫治療,其余病例均在術(shù)后接受化療。隨訪3～103個(gè)月,僅6例生存,其余均死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.4 生存分析

鱗狀細(xì)胞癌占比、Ki-67與胃腺鱗癌患者預(yù)后相關(guān)(P<0.05),見表2。再根據(jù)鱗狀細(xì)胞癌占比分為兩組,利用Kaplan-Meier法構(gòu)建生存曲線圖,結(jié)果顯示鱗狀細(xì)胞癌占比>35%時(shí),患者預(yù)后明顯更好,見圖2。

圖2 胃腺鱗癌中鱗狀細(xì)胞癌占比與患者預(yù)后的生存曲線圖

表2 Cox回歸單因素分析

3 討 論

腺鱗癌是一種由腺癌和鱗狀細(xì)胞癌構(gòu)成的惡性腫瘤,在乳腺[5-6]、胰腺[7-8]、肺[9]、結(jié)直腸[10]等均較罕見,原發(fā)性胃腺鱗癌是一種組織學(xué)特殊類型的胃癌[11-12]。目前關(guān)于原發(fā)性胃腺鱗癌中的鱗狀細(xì)胞癌成分的來源尚存在爭議,主要有以下幾種學(xué)說[13-15]:(1)胃黏膜異位的鱗狀上皮癌變;(2)胃黏膜內(nèi)腺上皮發(fā)生鱗化后癌變;(3)胃干細(xì)胞直接轉(zhuǎn)化為腺癌和鱗狀細(xì)胞癌;(4)向鱗狀細(xì)胞癌分化的胃血管內(nèi)皮細(xì)胞;(5)胃腺癌發(fā)生鱗化。目前大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)支持第5種假說[16]。

胃腺鱗癌在組織學(xué)形態(tài)上強(qiáng)調(diào)鱗狀細(xì)胞癌占腫瘤的比例>25%[2],且具有碰撞癌特點(diǎn),即腺癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種成分之間存在明顯界限,分化較差者,需依靠免疫組織化學(xué)輔助診斷,腺癌成分表達(dá)CK8/18等腺上皮標(biāo)記,鱗狀細(xì)胞癌部分腫瘤細(xì)胞表達(dá)p40、p63、CK5/6。有研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性胃腺鱗癌的惡性生物學(xué)行為主要由腺癌成分決定[17]。而有研究表明,鱗狀細(xì)胞癌的占比是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且當(dāng)鱗狀細(xì)胞癌的比例>35%提示預(yù)后更差[18-19]?；诖?本研究將患者分為鱗狀細(xì)胞癌占比≤35%及>35%兩組,繪制生存曲線,結(jié)果顯示鱗狀細(xì)胞癌占比>35%,患者預(yù)后明顯更好,這與LI等[18]研究結(jié)果相悖,分析原因考慮本研究納入的患者數(shù)量較少,因而在鱗狀細(xì)胞癌占比是否為胃腺鱗癌患者預(yù)后因素的觀點(diǎn)上缺乏足夠的證據(jù)。CHEN等[14]研究表明,腺癌和鱗狀細(xì)胞癌成分都可能導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。FENG等[15]對120例胃腺鱗癌腺患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,發(fā)現(xiàn)腺癌和鱗狀細(xì)胞癌成分同樣都發(fā)生了轉(zhuǎn)移。本研究中,14例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中近90%轉(zhuǎn)移成分為腺癌,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示病理醫(yī)師發(fā)現(xiàn)胃腺癌中存在鱗狀細(xì)胞癌成分時(shí),要進(jìn)行腫瘤的充分取材或全部取材,淋巴結(jié)或癌結(jié)節(jié)要做到盡可能多的取材,明確原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶中腺癌和鱗狀細(xì)胞癌成分各自所占比例,避免漏診,或可有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療。

胃腺鱗癌在臨床上較為罕見,發(fā)現(xiàn)時(shí)多為進(jìn)展期病例,易發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,與腺癌相比,胃腺鱗癌預(yù)后更差[17,20-24]。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),在Ⅰ期和Ⅱ期癌癥患者中,胃腺鱗癌的預(yù)后可能不如胃印戒細(xì)胞癌[25]。本研究中16例(80%)患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,12例(60%)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,僅6例(30%)存活。目前診療指南中無明確的治療方案,根治性手術(shù)切除是治療的主要手段,參照胃腺癌的治療原則,確定患者手術(shù)方式,根據(jù)腫瘤部位和對周圍組織器官的侵犯情況決定手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃,輔助治療方式尚存在爭議,GE等[17]研究提示化療或可提高患者生存率,CHEN等[14]建議對鱗狀細(xì)胞癌占比高的胃腺鱗癌患者行輔助放療,可提高生存時(shí)間[26-27]?？傊?應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況,確定最佳的綜合治療方案。

本研究存在一定局限性:(1)樣本量較少導(dǎo)致研究結(jié)果缺乏強(qiáng)有力的證據(jù);(2)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)仍不完整,如在化療藥物選擇等方面仍有進(jìn)一步完善的空間。今后將繼續(xù)收集信息、擴(kuò)充病例數(shù)進(jìn)行相關(guān)研究,以了解更多關(guān)于這種罕見疾病的信息,為胃腺鱗癌的研究提供線索。