晁 穎 武建胤

1 濱州醫(yī)學院,山東省煙臺市 264003; 2 山東省聊城市第四人民醫(yī)院

抑郁癥(Depression)又稱抑郁障礙,常伴有心境低落、思維變緩、認知損害、意志減退和軀體癥狀。在全球范圍內(nèi),抑郁癥的綜合患病率為25%[1],是導致個體殘疾和喪失生活功能的一個主要原因。預計到2030年,與抑郁癥有關的全球經(jīng)濟負擔成本將提高1倍[2]。對大部分患者來說,最佳治療是采用抗抑郁藥物治療結(jié)合心理治療。輕度至中度抑郁癥患者在嘗試藥物治療之前,最好先接受心理治療。美國最新的重度抑郁癥治療指南建議,在考慮治療收益和成本、充分討論風險和個體偏好后,可以使用認知行為治療(Cognitive Behavior Therapy,CBT)或第二代抗抑郁藥。藥物治療有副作用,患者依從性差且停藥后容易復發(fā);CBT干預過程復雜,對治療師技術要求較高。無論在高收入還是低收入國家,這些干預措施都很少惠及到有需要的人?？s小治療差距和提高預后質(zhì)量,仍需做出多方面的努力。行為激活療法通過采用“由外而內(nèi)”的治療方法[3],使用實用的行為技術來增加獲得積極強化的來源,減少相關的抑郁想法和感受。行為治療原則很容易被教授、掌握和實施,需要的治療能力較少,治療師可以在相對較短的時間內(nèi)完成培訓[4]。因此,行為激活療法通常被描述為一種實用和便捷的抑郁癥治療方法[5]。

1 行為激活療法概述

BA在認識論上扎根于情境主義哲學和費斯特的抑郁癥理論,最大限度地發(fā)揮功能分析治療的潛力。根據(jù)行為激活療法的抑郁模型,人們生活正強化少而懲罰多時抑郁更有可能發(fā)生。當正強化減少,懲罰增加時,抑郁的惡性循環(huán)就開始了。該抑郁模型可以幫助治療師建立個案概念化,如圖1所示。通過監(jiān)測日常的活動和情緒、安排活動以及問題解決,達到以下目的:(1)增加獎勵性和適應性行為,(2)減少維持抑郁或增加風險的行為,(3)解決限制獲得獎勵刺激的問題或維持厭惡刺激的問題。

圖1 個案概念化

雅各布森等人的一項成分分析表明,行為激活(Behavioral Activation,BA)作為CBT的一個成分與完整的CBT方案一樣有效,并且在治療2年后的效果都是如此。后者還包括識別不適應的核心信念、挑戰(zhàn)自動想法、認知重組的訓練。行為激活治療的主體包括Martell等人[6]比較綜合的行為激活治療以及Lejuez等人[7]2011修訂的抑郁癥短期行為激活治療(Brief Behavioral Activation Treatment for Depression,BATD)。最初行為激活治療主要針對行為回避,Martell等人的方案擴展了行為激活的干預策略,比如從問題或不愉快的事情中擺脫出來,正念訓練和自我強化。此外還包括活動日程、分級任務、行為安排調(diào)整、預防沉思和克服治療障礙等。治療師在治療前期扮演一個教練的角色,指導患者在治療期間參與活動,并監(jiān)測因此帶來的任何情緒變化?！癇ehavioral Activation”一詞可以指廣義的行為激活治療以及Martell等人的治療,縮寫“BA”將被用來指廣義的BA治療。BATD的理論基礎是Hernstein的匹配法和Ferster的抑郁癥行為理論,該療法幾乎完全集中在修改行為上,該治療方法是比較直接的,這促進了它在不同人群和環(huán)境中的應用。BATD通常在8～15個療程中以高度結(jié)構(gòu)化的形式進行。在2次治療的間隔時間內(nèi)完成特定活動,指定活動的數(shù)量和難度每周逐漸增加,最終目標是建立可持續(xù)的參與獎勵活動的模式,并在治療結(jié)束后持續(xù)下去。

2 行為激活治療抑郁癥的潛在機制

盡管BA治療的療效得到了強有力的經(jīng)驗支持,但對帶來癥狀改善的具體變化機制的研究卻比較缺乏。確定這些機制可以幫助研究人員和治療師確定治療的某些部分與癥狀改善的因果關系,變化機制的研究對心理治療的發(fā)展和完善至關重要。

2.1 活動水平 盡管BA治療方法之間存在差異,但所有的治療方法似乎都集中在一個變化機制上,即提供BA技術會導致激活的增加和回避的減少。經(jīng)驗性回避(Experiential Avoidance),EA被定義為“當一個人不愿意與特定的個人體驗(如身體感覺、情緒、記憶、行為傾向)以及引起這些事件的環(huán)境和發(fā)生這些事件的背景相聯(lián)系,采取步驟改變這些事件的形式或頻率”。雖然回避不想要的內(nèi)心體驗可能會在短期內(nèi)減少痛苦,但失去了與可能發(fā)生變化的生活環(huán)境的聯(lián)系。與之完全相反的激活(Activation)被定義為參與日常生活,與生活經(jīng)驗和環(huán)境以及強化物保持聯(lián)系。關于A和EA的作用的研究表明,心境障礙臨床癥狀的人的特點是EA模式的維持和A的減少,但最能區(qū)分有心境障礙和更大程度的抑郁和焦慮合并癥的是A的減少。覃濤等人[8]發(fā)現(xiàn)在干預結(jié)束時和干預1個月后,干預組閾下抑郁的學生抑郁癥狀緩解且行為活動水平提高,但行為回避維度無明顯差異。行為激活量表是由激活和回避兩個分量表組成的,陶曉丹[9]的研究也將該兩個分量表分別做的分析。但目前國外的研究無特殊說明時,大多是用量表的總分來評估BA的機制。該量表的兩個因素有助于理解量表的總分是激活增加和回避減少的組合,分數(shù)越高表示行為活動水平的增加。Gaynor等人[10]對4名患有抑郁癥的青少年的BA治療過程中,伴隨著活動水平的提高,抑郁癥狀有所改善。Collado等人[11]通過評估治療后活動參與和環(huán)境獎勵水平,獲得對BATD的反饋。分層線性模型分析結(jié)果顯示,激活的增加與抑郁的減少同時發(fā)生,而環(huán)境獎勵在抑郁癥狀的減少之前發(fā)生。抑郁和激活隨著時間的推移而系統(tǒng)地共存:當抑郁減少時,激活增加。同樣在Santos等人[12]的一項拉丁裔的干預研究中,利用交叉滯后模型證明了對于79%的樣本,激活的變化先于或與抑郁的變化同時發(fā)生,而常規(guī)對照組樣本中沒有被試證明這種模式。這些研究初步證明了活動水平的提高會導致抑郁癥狀的改善。然而活動水平和癥狀變化之間的關系,還需要追加樣本量以及不同人群中進一步驗證。

2.2 獎賞功能 BA治療的主要目標是增加個人對其環(huán)境中獎勵性刺激的參與,那么很有可能BA是通過增加個人對獎勵性刺激的反應來實現(xiàn)癥狀的改善,即潛在變化機制是獎賞功能的改善。獎賞功能是指個人尋找、預測和回應獎賞刺激并為獲得獎賞而付出努力。有越來越多的神經(jīng)影像學文獻在評估重度抑郁癥患者對抗抑郁劑干預的,但BA治療干預后使用神經(jīng)影像評估的文獻極少。Dichter讓BA治療前后的重度抑郁癥患者,參加了兩次相同的功能磁共振成像掃描。在獎勵選擇、預期和反饋過程中,患有重度抑郁癥的成年人在幸運輪(WOF)任務中出現(xiàn)異常的神經(jīng)反應。相對于匹配的非抑郁癥組的大腦功能變化,心理治療導致了獎勵反應的結(jié)構(gòu)的功能變化[13]。在獎勵預期階段,重度抑郁癥患者的紋狀體功能障礙很明顯。

美國國家心理健康研究所(NIMH),在其研究領域標準框架[14]中包括一個正效價系統(tǒng) (Positive Valence System)。PVS領域包含的獎賞功能的幾個子領域也可以解釋BA的治療機制。BA遵循行為第一,鼓勵患者參與活動,即使他們覺得沒有動力或者不期待積極的結(jié)果。但是在每周的情緒和活動監(jiān)測表總結(jié)后,填寫新的計劃時會導致患者對下次活動有新的期待,這有可能和PVS領域的獎賞預期有關?；颊呤褂帽O(jiān)測表格,還可以幫助其確定帶來持續(xù)積極情緒變化的活動,從而得到獎賞滿足。通過討論可從事的活動帶來的積極結(jié)果的可能性,增強患者的控制感,從而對計劃中的事情提高希望感。在BA中與PVS的獎賞延遲能力相對應的是,回避和退縮行為可能會帶來短期的痛苦減少,而一些適應性的尋求獎賞的行為可能會有長期的積極后果。PVS中的努力評價,反映了為獲得獎賞而花費努力的意愿。BA主張采取符合自己價值觀的行動,可以使用分級任務分配,將努力的任務分解為可管理的子任務。

3 行為激活治療在抑郁癥治療中的應用

3.1 個體形式的遠程行為激活治療 遠程醫(yī)療是通過各種通信技術遠程接收醫(yī)療服務的一種方式。遠程醫(yī)療正迅速發(fā)展,成為尋求醫(yī)療保健的常見方式。一項針對社會隔離的老年人[15],進行大規(guī)模遠程(通過電話或視頻通話)行為激活治療結(jié)果顯示,可以顯著降低弱勢老年群體的抑郁和孤獨感水平。Pellas等人[16]進行了一項類似的研究,在疫情防控期間被隔離的65歲及以上個人進行電話干預,4周內(nèi)每周1次。該研究驗證行為激活心理想象(BA-MI)治療抑郁癥狀的可行性和初步療效。虛擬現(xiàn)實(Virtual Reality)也能為現(xiàn)有的抑郁癥心理治療提供一些解決方案[17]。VR-BA將進行3周,一共4次的干預。VR-BA組的被試除了接受傳統(tǒng)的BA治療外,還要在填寫監(jiān)測活動表時選擇1周的VR活動。本研究結(jié)果表明,VR-BA在治療抑郁癥方面是安全和可行的。對于難以進入現(xiàn)實世界的愉快活動的重度抑郁癥患者,VR技術可能有潛在的治療效用。

3.2 團體形式的行為激活治療 行為治療原則很容易被教授、掌握和實施,BA的相對簡單性也使得它很適合團體形式[18]。在團體治療期間,患者還可以從同伴支持和小組動態(tài)創(chuàng)造的學習中獲益。在患者可接受的情況下,團體形式的干預可以通過低治療師與患者的比例來優(yōu)化稀缺的治療資源?；趦身椨嘘P團體BA有效性的薈萃分析[19],尤其是Simmonds對團體BA的隨機對照試驗進行的薈萃分析[20],綜合考察臨床試驗中團體BA的療效和可接受性,分析了團體形式的BA最佳實施條件。元回歸分析發(fā)現(xiàn),最初的抑郁癥嚴重程度、性別、療程數(shù)和團體規(guī)模與治療結(jié)果的改善無關。增加團體療程數(shù)并沒有產(chǎn)生更好的結(jié)果。這一發(fā)現(xiàn)支持小組BA干預只需要簡短的論點,與Cuijpers等人[21]的元回歸分析和Porter等人[22]的研究相一致。陶曉丹[9]對23名大學生進行的團體干預每周1次,每次90min,為期4周,個體的抑郁水平有明顯改善效果。

一項關于BA、接納與承諾療法和跨診斷—認知行為療法三者縱向、隨機的臨床試驗,以團體形式進行干預療效對比[23]。結(jié)果證明在改變心理不靈活模式方面,BA似乎是最有用和最具體的治療方法。該研究不僅驗證了BA團體形式的臨床療效,還證明了行為水平的提高似乎是這三種治療方法起效的靶點。在一項住院環(huán)境中,對異質(zhì)性團體進行了BA干預,其中包括單相抑郁癥、雙相情感障礙及其他合并癥。通過對治療前、治療后和治療后4周的數(shù)據(jù)分析,在行為激活、焦慮、社會適應和生活質(zhì)量方面,也觀察到了團體BA治療的效果[24]。少數(shù)研究提供了干預前后抑郁癥有關的自主神經(jīng)功能指標。該BA干預措施包含12次每周2h的課程。在對患有亞閾值抑郁癥的老年人干預的9個月內(nèi),干預組和控制組在未經(jīng)調(diào)整的心率變異的平均變化方面有明顯的差異[25]。

4 展望

盡管有初步證據(jù)支持行為激活水平和抑郁癥狀水平變化之間的時間關系,但還需要進一步研究,以充分闡明BA的變化和癥狀變化之間的關系。作為一個高效、操作簡單的療法,行為激活療法如何運用到醫(yī)療環(huán)境中,尤其是針對住院的抑郁癥患者仍需進一步進行研究設計并加以驗證。另外,有研究提出為了提高BA干預的療效,除了行為激活之外,治療還可以通過增加對獎勵性刺激多感官想象的治療策略來增強快樂體驗[26]。因此,目前還需要通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)問題、討論細節(jié),為BA治療抑郁癥患者的具體過程、效果以及模式改良提供依據(jù)。