徐麗偉，陳 漉，朱立德

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·吉林 長(zhǎng)春·130021）

近年來(lái)，惡性腫瘤的診治水平不斷提高，在惡性腫瘤患者治愈率與生存率持續(xù)增高的同時(shí)， 對(duì)患者生活質(zhì)量的關(guān)注度亦逐年升高。 癌因性疲勞 （cancer-related fatigue，CRF）是一種在癌癥發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程中所產(chǎn)生的患者自覺(jué)疲乏癥狀，也是一種在軀體、情感雙方面持續(xù)痛苦且具有主觀性認(rèn)知的疲勞感， 其與癌癥本身及癌癥治療密切相關(guān)， 疲乏程度與患者自身活動(dòng)量的多少無(wú)相關(guān)性[1]。 綜合多個(gè)報(bào)道，CRF 發(fā)病率跨度很大，但至少60%以上的惡性腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的CRF，其中化療患者與接受靶向等其他治療的惡性腫瘤患者CRF 程度更重[2]。 CRF 不僅會(huì)對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生巨大影響， 同時(shí)還會(huì)影響其家人的日常生活及社交，甚至導(dǎo)致患者無(wú)法重返社會(huì)正常生活。對(duì)于CRF 確切的發(fā)病機(jī)制尚存爭(zhēng)議，目前沒(méi)有針對(duì)性的治療藥物， 僅是對(duì)癥治療， 如用鎮(zhèn)靜類藥治療失眠等，療效差異較大。本研究應(yīng)用穴位貼敷配合艾灸方案（溫陽(yáng)灸）治療脾腎陽(yáng)虛型惡性腫瘤伴發(fā)癌因性疲勞癥狀的患者，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用效果，以期為CRF 治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2021～2022年就診于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的60 例CRF 患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組，每組30 例。 兩組一般臨床資料相比較，差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷依據(jù)

1.2.1 中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）》脾腎陽(yáng)虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。主癥：神疲乏力。次癥：①食欲減退；②畏寒肢冷；③口淡不渴；④不寐；⑤夜尿頻多；⑥腹瀉便溏；⑦下肢浮腫。 舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩。 具備主癥加次癥2 項(xiàng)即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合國(guó)際疾病分類（第10 次修訂版）［4］評(píng)定。CRF：經(jīng)病理學(xué)確診，疲勞癥狀反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)2 周以上，同時(shí)伴有以下5 個(gè)或5 個(gè)以上的癥狀： ①全身無(wú)力或肢體沉重；②注意力集中困難；③缺乏激情、情緒低落、興趣減退； ④失眠或嗜睡； ⑤睡眠后感到精力仍未能恢復(fù)，活動(dòng)困難；⑥存在悲傷、挫折感或易激惹等情緒反應(yīng)；⑦不能完成原先能完成的日?；顒?dòng)；⑧短期記憶減退；⑨疲勞癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)不能緩解。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)病理確診， 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，KPS 評(píng)分≥70 分，預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月，無(wú)感染，簽署知情同意書，入組治療期間不接受放療、化療、免疫調(diào)節(jié)藥物及相關(guān)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病和意識(shí)障礙病史的患者；自身疲勞與腫瘤無(wú)關(guān)聯(lián)的患者；患者局部皮膚破損，不能進(jìn)行艾灸治療；孕婦、極易過(guò)敏體質(zhì)的患者；有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病的患者；活動(dòng)性出血的患者；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.3 方法

1.3.1 穴位選擇

肺俞：第3、4 胸椎棘突之間點(diǎn)相平2 穴；

心俞：第5、6 胸椎棘突之間點(diǎn)相平2 穴；

肝俞：第9、10 胸椎棘突之間點(diǎn)相平2 穴；

脾俞：第11、12 胸椎棘突之間點(diǎn)相平2 穴；

腎俞：第2、3 腰椎棘突之間點(diǎn)相平2 穴；

中脘穴：胸骨角尖端和臍中連接線中點(diǎn)；

神闕穴：即肚臍，又名臍中；

關(guān)元穴：前正中線，臍下3 寸。

1.3.2 對(duì)照組

取穴：中脘穴、神闕穴、關(guān)元穴。

取清艾柱每壯以2cm 為度上戳孔，凡士林少許置于炮附子餅上。注艾灸到三壯時(shí)，會(huì)出現(xiàn)藥餅較為干燥的情況， 此時(shí)可以釆用滴管或者注射器滴黃酒數(shù)滴于藥餅上部凹陷， 待微吸收后再次施灸， 艾灸行6～9 之?dāng)?shù)，以皮膚潮紅為度；休息療程同上。

1.3.3 治療組

取穴：五臟俞（心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞）、中脘穴、神闕穴、關(guān)元穴。

主穴：五臟俞。

藥物：制附子4g、干姜6g、炙甘草8g、土茯苓20g（每人／次）。

穴位貼敷制備：將上述藥物研成粉末，加水混勻，平均分成10 份，制成直徑約1cm 圓形藥餅，備用。

操作：常規(guī)清潔皮膚，選取五臟俞并做標(biāo)記，局部揉按10 秒后，外敷制備好的穴位敷貼，醫(yī)用敷料貼固定。 每日一次，一次持續(xù)時(shí)間1 小時(shí)，10 天為一療程，一療程結(jié)束后休息兩天再繼續(xù)下一療程， 共觀察2 個(gè)療程。

配穴：中脘穴、神闕穴、關(guān)元穴。

取清艾柱每壯以2cm 為度上戳孔，凡士林少許置于炮附子餅上。 艾灸行6～9 之?dāng)?shù)，以皮膚潮紅為度。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癌因性疲勞程度

患者應(yīng)用簡(jiǎn)明疲勞癥量表（BFI）量化評(píng)估自身疲勞程度，在紙上劃1 條長(zhǎng)約10 cm 的橫線，橫線一端數(shù)值為0， 另一端為10，使用0～10 之間的任意數(shù)值表示疲勞程度，數(shù)值越小，疲勞程度越低，數(shù)值越大，疲勞程度越高。 其計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為9 個(gè)條目分值之和除以條目數(shù)9，所得分值與疲勞程度呈正相關(guān)。

1.4.2 中醫(yī)證候積分

將神疲乏力、食欲減退、畏寒肢冷、不寐、口淡不渴、夜尿頻多、腹瀉便溏、下肢浮腫8 項(xiàng)，按嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕、中、重4 個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)得0、1、2、3 分，治療結(jié)束前后再分別記錄。 分值越低，證候緩解越理想。

1.4.3 生活質(zhì)量

治療前后由醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)打分， 具體采用KPS 評(píng)分、腫瘤患者的生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 軟件（22.0 版）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間計(jì)量資料數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。 計(jì)數(shù)資料通常以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用樣本X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評(píng)分

治療前，2 組受試者的KPS 評(píng)分、QOL 評(píng)分比較結(jié)果，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組受試者KPS評(píng)分、QOL 評(píng)分均較治療前升高， 且治療后2 組患者臨床KPS 評(píng)分、QOL 評(píng)分比較結(jié)果， 治療組高于對(duì)照組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 60 例脾腎陽(yáng)虛型癌因性疲勞患者生活質(zhì)量（±s，分）

表1 60 例脾腎陽(yáng)虛型癌因性疲勞患者生活質(zhì)量（±s，分）

KPS 評(píng)分QOL 評(píng)分治療前治療后治療前治療后對(duì)照組 30 76.00±6.75 83.00±7.02 40.80±2.94 45.00±2.35治療組 30 76.67±7.58 86.67±7.11 40.77±4.10 49.23±4.78 t 值0.3602.0090.0364.357 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.001組別n

2.2 癌因性疲勞程度

治療前，2 組受試者的癌因性疲勞評(píng)分比較結(jié)果，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2 組受試者癌因性疲勞評(píng)分均較治療前有所下降，且治療后治療組癌因性疲勞評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 60 例脾腎陽(yáng)虛型癌因性疲勞患者疲勞程度（±s，分）

表2 60 例脾腎陽(yáng)虛型癌因性疲勞患者疲勞程度（±s，分）

組別n治療前治療后對(duì)照組305.87±2.394.77±1.89治療組306.37±2.863.63±1.87 t 值0.7352.339 P 值＞0.05＜0.05

2.3 中醫(yī)癥候積分

治療前， 兩組脾腎陽(yáng)虛型患者的中醫(yī)證候積分值并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，積分均降低，2 組評(píng)分中醫(yī)證候積分相比較，治療組降低程度更大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 60 例脾腎陽(yáng)虛型癌因性疲勞患者中醫(yī)癥候積分（±s，分）

表3 60 例脾腎陽(yáng)虛型癌因性疲勞患者中醫(yī)癥候積分（±s，分）

組別n治療前治療后對(duì)照組3014.87±3.488.23±5.00治療組3014.13±3.364.30±4.11 t 值t=0.830t=3.327 P 值＞0.05＜0.05

2.4 脾腎陽(yáng)虛癥狀改善總有效率

治療組脾腎陽(yáng)虛的癥狀改善的總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的70.00%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，X2=5.57（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 60 例脾腎陽(yáng)虛型癌因性疲勞患者總有效率

3 討論

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有CRF 病名的記載，但是針對(duì)CRF所表現(xiàn)出來(lái)的各種臨床癥狀，在中醫(yī)古籍中多歸于“虛勞”范疇。距今兩千年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中就有許多關(guān)于人體虛、勞、損的相關(guān)論述，其中《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》有“精氣奪則虛”，而《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》也有“五虛死”，《素問(wèn)宣明五氣》有“五勞所傷”等諸多記載。 癌癥患者一般多因平時(shí)飲食生冷、辛辣油膩，情志喜怒思悲不調(diào)，亦或感受七傷（即大飽傷脾，大怒氣逆?zhèn)?，?qiáng)力舉重、久坐濕地傷腎，形寒飲冷傷肺，憂愁思慮傷心，風(fēng)雨寒暑傷形，大恐懼不節(jié)傷志）導(dǎo)致體內(nèi)邪盛正虛，氣血津液運(yùn)行失常而出現(xiàn)虛勞即CRF。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于癌癥的治療，無(wú)論是手術(shù)、放化療還是靶向治療，都將進(jìn)一步引起五臟氣血陰陽(yáng)虧損。 經(jīng)中醫(yī)辨證理論的臟腑辨證后，根據(jù)五臟氣機(jī)失調(diào)偏重不同，可細(xì)化分為五勞，即肝勞、心勞、脾勞、肺勞、腎勞。 有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者因病情反復(fù)，遷延纏綿久久不愈，耗傷精氣進(jìn)而導(dǎo)致正氣難以及時(shí)恢復(fù)，日久而出現(xiàn)六極，即氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極，此時(shí)痰濕、瘀血等實(shí)形之邪由內(nèi)而生，更為耗傷人體正氣，加重五臟氣機(jī)失和，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致CRF 加重。

《理虛元鑒》探討了各種虛勞病癥的病因病機(jī)、防治與護(hù)理，其中有言：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。 ”“脾為后天之本，主四肢、肌肉”，即中醫(yī)治療虛勞需要從肺、脾、腎三方面入手，脾為后天生化之根本，濡養(yǎng)四肢、肌肉，若脾氣虧虛或脾陽(yáng)虛衰，則運(yùn)化水谷精微的功能低下，氣血津液不能及時(shí)生化充養(yǎng)機(jī)體，四肢肌肉疏于濡養(yǎng)，從而很可能會(huì)引起人體四肢酸困、倦怠、疲乏無(wú)力。 中醫(yī)五臟中腎的功能主藏精，主骨生髓，腎中的精氣是先天之本，是臟腑陰陽(yáng)氣血之根，若因病情綿久而損及腎中陰陽(yáng)，導(dǎo)致腎氣虧虛或腎陽(yáng)虛虧，也將會(huì)出現(xiàn)諸如神衰疲乏、腰膝酸軟等癥狀。

癌因性疲勞的主要發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為它與惡性腫瘤病變本身、細(xì)胞因子、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫抑制狀態(tài)、迷走神經(jīng)系統(tǒng)激活、精神狀態(tài)變化和社會(huì)環(huán)境影響等多種因素相關(guān)。 CRF 患者有時(shí)可反復(fù)出現(xiàn)如體質(zhì)較虛弱、興趣減少、注意力不能完全集中、 不愿意活動(dòng)等長(zhǎng)期非正常的疲勞情況。 CRF患者西藥干預(yù)的臨床不良反應(yīng)一般較多、較嚴(yán)重，因此采取非藥物治療干預(yù)方式成為當(dāng)前一種治療新趨勢(shì)[5]，主要包括運(yùn)動(dòng)療法、社會(huì)心理干預(yù)、睡眠療法、中醫(yī)外治法等［6］。

穴位貼敷、 灸法是在中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治指導(dǎo)原則下的傳統(tǒng)物理療法， 能溝通經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)表里內(nèi)外，聯(lián)系臟腑經(jīng)脈絡(luò)脈，平衡人體氣血陰陽(yáng)，具有臨床適用廣泛、療效顯著、操作方便的特點(diǎn)。同時(shí)，溫陽(yáng)灸的溫?zé)岽碳?，使氣血通調(diào)、營(yíng)衛(wèi)和暢，以達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)的作用，與穴位貼敷法配合，相得益彰。 五臟俞穴因合于中醫(yī)五臟而名，由膀胱經(jīng)上肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞這5 組俞穴組成。 五臟俞穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部第一側(cè)線，即棘突正中偏旁開(kāi)一寸半處，它上下排列也與臟腑位置高低順序大體一致， 五臟在身體其上者，對(duì)應(yīng)背俞穴的位置偏高，臟腑在人體其下者，背俞穴位置就相對(duì)要低，如心肺二臟居上位，俞穴中肺俞、心俞也較為靠上，諸俞穴是把五臟六腑之氣輸注我們身體背部某一些特定經(jīng)絡(luò)的穴位， 使臟腑之氣貫通于背腰，主治因身受邪毒，受其毒氣，中于五臟，面部龐脹如黑云，全身痛如錐刺，乏力失寐，兩手頑麻等癥。 通過(guò)藥物的滲透與吸收， 使用中醫(yī)穴位貼敷等方法，刺激胸背俞穴以達(dá)到治療五臟六腑病證的目的。

課題研究的藥物選用制附子、甘草、干姜，主要治療虛寒證，四肢厥冷，陽(yáng)氣暴脫，脈沉微弱者；土茯苓具有清熱解毒、除濕、利關(guān)節(jié)等功效。 四藥共用可使人體陽(yáng)氣得以生發(fā)，正氣得以恢復(fù)。人體之氣因熱而鼓動(dòng)運(yùn)行，因寒涼而凝滯，因溫和而血?dú)馔ㄐ?，四藥合用，使得氣血源源不斷得以生化，四肢肌肉得以濡養(yǎng)，神疲乏力則自然消除。

本研究主要采用穴位貼敷于五臟俞配合溫陽(yáng)灸的方案治療脾腎陽(yáng)虛型CRF 患者，可大大改善患者脾腎陽(yáng)虛相關(guān)證候積分、癌因性疲勞程度積分。但目前本研究工作仍存在諸多不足之處，如樣本采集量總體偏少、未實(shí)施盲法、觀察時(shí)間偏短等，今后仍需進(jìn)行大量多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲法臨床驗(yàn)證研究，在延長(zhǎng)觀察時(shí)間的基礎(chǔ)上，評(píng)估其遠(yuǎn)期應(yīng)用療效，后期應(yīng)用還需充分開(kāi)展相關(guān)動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究， 深入探討穴位貼敷五臟俞配合溫陽(yáng)灸治療脾腎陽(yáng)虛型CRF 的生理病理機(jī)制，為后期臨床用藥提供借鑒。