龍曉琳，謝 輝

（南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院·湖南 郴州·423000）

1 研究背景

踝關(guān)節(jié)是由脛骨腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和距骨滑車構(gòu)成，是人體位置最低的關(guān)節(jié)，同時(shí)也是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)。隨著生活水平的提高，戶外活動(dòng)的日益增加，AAS 的發(fā)生率越來(lái)越高， 約占運(yùn)動(dòng)性損傷的10%～15%，居關(guān)節(jié)和韌帶損傷第一位，其中外側(cè)韌帶損傷占絕大多數(shù)，約達(dá)85%[1-4]。 臨床表現(xiàn)主要為扭傷部位的疼痛、腫脹、瘀斑，嚴(yán)重者出現(xiàn)活動(dòng)受限，若治療不及時(shí)，甚至可能長(zhǎng)期遺留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)外踝韌帶增長(zhǎng)，最終導(dǎo)致習(xí)慣性關(guān)節(jié)扭傷[5]，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也大大地加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，關(guān)于急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療方法很多，尋求一種有效、經(jīng)濟(jì)、安全、合理的治療方案迫在眉睫，現(xiàn)將近年來(lái)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中西醫(yī)治療方法研究進(jìn)展綜述如下。

2 急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)病因病機(jī)

軟組織在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論中被認(rèn)為屬于“筋”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載有“皆屬于節(jié)”“主束骨而利關(guān)節(jié)也”，其中所說(shuō)的“筋”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)中的肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊等組織，主要起穩(wěn)定骨骼、關(guān)節(jié)的作用。 急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于“筋傷”，“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行”，“筋”受損傷直接影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)和功能。 其病機(jī)主要為氣滯血瘀，氣血運(yùn)行全身，循環(huán)往復(fù)，一旦局部損傷將導(dǎo)致氣、血循環(huán)不暢，從而引發(fā)踝關(guān)節(jié)處的腫脹、疼痛等[6]。 《血證論》中言“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行，血為氣之守，氣得之而靜謐”，說(shuō)明氣、血互相影響，氣能行血，血亦能守氣，氣滯則血行受阻，血瘀則氣機(jī)不通，形成惡性循環(huán)，最終疼痛、腫脹持續(xù)并漸有加重。 因此，中醫(yī)認(rèn)為急性踝關(guān)節(jié)扭傷主要是“氣滯血瘀證”，治療應(yīng)以活血化瘀、舒筋理氣、止痛通絡(luò)為主[7]。

3 急性踝關(guān)節(jié)扭傷的西醫(yī)損傷機(jī)制

作為人體承重最大的屈戌關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)在正常行走時(shí)承受的重力約為體重的1.25 倍， 但劇烈運(yùn)動(dòng)的時(shí)候踝關(guān)節(jié)承重則約為人體重的5.5 倍[8]。 因此，在日常生活和運(yùn)動(dòng)中，急性踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)病率在全身各關(guān)節(jié)韌帶損傷中占有非常大的比重[9-12]。 踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨的遠(yuǎn)端、距骨以及內(nèi)、外側(cè)副韌帶共同組成的一個(gè)滑車關(guān)節(jié)，其外踝尖端較內(nèi)踝長(zhǎng)約0.5cm。 為了適應(yīng)踝部最大限制的活動(dòng)，關(guān)節(jié)囊的前后壁均薄弱而松弛，因此踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持更多依賴于周圍韌帶的固定作用。 踝關(guān)節(jié)韌帶又分為內(nèi)外側(cè)副韌帶，其中內(nèi)側(cè)韌帶又稱三角韌帶，是一種呈扇形的支撐踝關(guān)節(jié)最強(qiáng)大的韌帶，由深淺層構(gòu)成，深層包括距脛前韌帶、距脛后韌帶，在防止踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)過(guò)度的外展和外翻中起著非常重要的作用，由于其結(jié)構(gòu)強(qiáng)韌，因此踝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻引起的損傷較少見(jiàn)。而外側(cè)副韌帶則由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶組成，限制距骨過(guò)度前移和內(nèi)翻。 相比較而言，外側(cè)韌帶較內(nèi)側(cè)韌帶更加薄弱，當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，距骨會(huì)相對(duì)往左右兩側(cè)移動(dòng)，此時(shí)如若突遭往內(nèi)翻方向的暴力，韌帶易因承受超負(fù)荷的作用力而導(dǎo)致部分或完全性的損傷。有數(shù)據(jù)顯示[13-14]，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷約占該關(guān)節(jié)韌帶損傷中的85%。此類損傷應(yīng)該實(shí)行及時(shí)、有效地救治，否則會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期的慢性疼痛，甚至因關(guān)節(jié)韌帶松弛、脛腓骨與距骨發(fā)生相對(duì)位移而長(zhǎng)期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成反復(fù)損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連或者創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎等損傷，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能異常。

4 治療方法

4.1 西醫(yī)治療

目前，對(duì)于踝關(guān)節(jié)韌帶沒(méi)有斷裂或損傷不重的患者，數(shù)據(jù)顯示[15-16]保守治療較手術(shù)治療更易被選擇。盡管Feng-Qi Liu[17]等對(duì)1764 例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者經(jīng)Meta 分析， 發(fā)現(xiàn)與保守治療相比， 手術(shù)治療提高了AAS 患者AOFAS 評(píng)分和有效率， 但該研究也發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。 Cochrane 系統(tǒng)綜述[18]也因未能證明手術(shù)治療較保守治療的療效有更顯著的差異， 以及侵入性外科手術(shù)固有的其他并發(fā)癥，因此不建議對(duì)急性踝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行手術(shù)。 1978年美國(guó)的運(yùn)動(dòng)專家Mirkin 教授提出有名的“RICE”治療原則，主要內(nèi)容包括休息(rest)、冰敷(ice)、加壓包扎(compression)和抬高患肢(elevation)，該原則一度被視為急性踝關(guān)節(jié)扭傷最推崇和最經(jīng)典的治療方法。2012年Robertson 等提出POLICE 原則， 主要包括P(Protection，保護(hù))、OL(OptimalLoading,最佳負(fù)荷)、I(Ice，冷療)、C(Compression，加壓包扎)以及E(Elevation,抬高患肢)。 原有的R(Rest，休息)更改為OL(最佳負(fù)荷)，較RICE 原則更加強(qiáng)調(diào)了急性踝關(guān)節(jié)扭傷早期治療過(guò)程中， 進(jìn)行適當(dāng)負(fù)重和康復(fù)鍛煉的必要性和重要性。Han LH 等[19]通過(guò)對(duì)AAS 患者隨機(jī)分組， 分別運(yùn)用RICE 原則和POLICE 原則處理4 周后評(píng)估兩組結(jié)果， 發(fā)現(xiàn)POLICE 原則處理組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。當(dāng)前，人們已廣泛認(rèn)為[20-22]在急性踝關(guān)節(jié)扭傷的早期治療過(guò)程中進(jìn)行保護(hù)性制動(dòng)，同時(shí)予以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和鍛煉，能更有效地改善腫脹、減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，優(yōu)化患者整體機(jī)能，還能預(yù)防習(xí)慣性損傷的發(fā)生?？诜幬镏委熢谡麄€(gè)西醫(yī)治療中同樣占據(jù)著非常重要的部分，其中常用藥物當(dāng)屬非甾體類抗炎藥，用藥方式包括口服或者外用，但其藥物的局限性以及藥物不良反應(yīng)也較常見(jiàn)[23-24]。 Gwendolyn Vuurberg 等[25]通過(guò)總結(jié)已有指南內(nèi)容以及新的研究指出，急性踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生后使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）可以減輕疼痛和腫脹，但也存在并發(fā)癥以及一直自然愈合過(guò)程的可能。 Andrew Wohler 等[26]研究發(fā)現(xiàn)阿片類藥物因其良好的止痛效果經(jīng)常被用于肌肉骨骼的急性疼痛管理，提出應(yīng)更加規(guī)范和合理地使用，減少藥物的不良反應(yīng)。

當(dāng)然，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，更多的治療方法被證明有效和運(yùn)用。 David J Chenglong Wang 等[27]通過(guò)搜索Pubmed、Embase、Cochrane 圖書館和Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行全面文獻(xiàn)檢索， 發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，PRP 注射治療能明顯改善急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的踝關(guān)節(jié)背屈角度、踝關(guān)節(jié)背伸強(qiáng)度和小腿周長(zhǎng)。 Morris Kahere 等[28]發(fā)現(xiàn)康復(fù)（FAKTR）聯(lián)合冷凍方法治療急性I 級(jí)和II 級(jí)反轉(zhuǎn)性踝關(guān)節(jié)扭傷后， 其疼痛評(píng)分、閾值、 平衡和本體感覺(jué)等較對(duì)照組有顯著差異。Lazaros Lazarou 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，在急性踝關(guān)節(jié)扭傷后進(jìn)行本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)（PNF）較平衡訓(xùn)練更能改善扭傷患者的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能表現(xiàn)。

4.2 中醫(yī)治療

4.2.1 中藥治療

宋代《圣濟(jì)總錄》記載，“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀結(jié)不散，則為腫為痛”。前文說(shuō)到，AAS 屬于“筋傷”，血行失常，瘀血留滯，氣血運(yùn)行不暢， 因此AAS 的中藥治療以活血化瘀、 行氣止痛為主。而明代薛己在《正體類要》中言“肢體損于外，則氣血傷于肉，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，指出外傷和內(nèi)傷、局部和整體辯證的重要性。中醫(yī)還有言“外治之理，即內(nèi)治之理”，表明在辨證正確的前提下，外治同樣能取得非常顯著的療效。 因此，中藥治療AAS 同樣有內(nèi)治和外治兩種方式。楊天龍[30]通過(guò)對(duì)60 例AAS患者隨機(jī)分組，對(duì)照組予以冰敷+綁帶固定，觀察組冰敷+綁帶固定+復(fù)原活血湯， 在治療后1 天、3 天和1周進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組各階段的VAS 評(píng)分、臨床癥候指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。 宜娟娟等[31]通過(guò)對(duì)98例AAS 患者隨機(jī)對(duì)比單獨(dú)行針刺治療和針刺治療聯(lián)合芍藥甘草湯治療14 天， 發(fā)現(xiàn)聯(lián)合芍藥甘草湯組患者踝關(guān)節(jié)癥狀、功能改善更明顯，且P 物質(zhì)、神經(jīng)肽、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等疼痛物質(zhì)和炎癥因子水平下降更明顯。 龔華惠等[32]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療加活血止痛中藥外敷較單獨(dú)用西藥治療的關(guān)節(jié)疼痛、瘀斑腫脹，功能積分及VAS 評(píng)分降低，AOFAS 評(píng)分升高，踝穴寬度和雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差減小更顯著。 關(guān)寧[33]對(duì)80 例AAS 患者研究發(fā)現(xiàn)，中藥通絡(luò)舒筋方熏洗治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷能夠有效緩解疼痛、腫脹等癥狀，加速康復(fù)進(jìn)程?？傊兴幍膬?nèi)、外用形式在辨證論證準(zhǔn)確的前提下，基本都能取得非常滿意的療效。

4.2.2 手法推拿

“骨錯(cuò)筋，筋出槽”，中醫(yī)筋傷學(xué)認(rèn)為急性踝關(guān)節(jié)扭傷過(guò)程中存在一定程度的筋骨位置錯(cuò)位，而手法推拿可以部分或完全地糾正瞬間外傷所導(dǎo)致的軟組織反轉(zhuǎn)、痙攣和受損關(guān)節(jié)的微小錯(cuò)縫、組織粘連，從而解除踝關(guān)節(jié)的鎖絞，減輕軟組織的痙攣和粘連等，改善踝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)狀態(tài)，加快局部炎癥介質(zhì)的吸收，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)腫痛、瘀斑，促進(jìn)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。 任國(guó)慶[34]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)正骨手法聯(lián)合超短波治療與單獨(dú)使用超短波或中醫(yī)正骨手法均能明顯改善AAS 患者的Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、ROM 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，聯(lián)合使用改善較單獨(dú)使用更明顯。 唐廣君等[35]通過(guò)用運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)量化受損關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)操作特征，評(píng)估由專業(yè)醫(yī)師對(duì)60 例AAS 患者進(jìn)行搖拔戳手法治療，發(fā)現(xiàn)通過(guò)搖晃、拔伸、戳按3 個(gè)動(dòng)作松解踝關(guān)節(jié)韌帶肌肉、恢復(fù)正常對(duì)位，達(dá)到減輕踝關(guān)節(jié)腫痛、改善功能的目的。 艾志勤[36]通過(guò)比較推拿配合中藥治療和常規(guī)療法治療AAS，得出推拿配合中藥治療效果更好且安全性更高。Loitzun Izaola-Azkona 等[37]通過(guò)設(shè)計(jì)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)距骨前后運(yùn)動(dòng)（MOB）能使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能，而腓骨遠(yuǎn)端動(dòng)員運(yùn)動(dòng)（MWM） 則能最有效的實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能，最終得出MWM 可能是治療急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷最合適的選擇。 Rocco de Ruvo 等[38]通過(guò)對(duì)PubMed、PEDro、EMBASE 和CINAHL 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)搜索和分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷進(jìn)行手術(shù)治療與治療性運(yùn)動(dòng)結(jié)合使用能更大程度地改善癥狀。

4.2.3 針刺療法

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在筋，調(diào)之筋，筋之病，以知為數(shù)，以痛為輸”。針灸已被證明能夠刺激淋巴細(xì)胞炎性因子的分泌，應(yīng)激性損傷炎癥因子的聚集，從而緩解疼痛，還被證明能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子吸收，協(xié)助組織修復(fù)和愈合。因此，用針刺處理阿是穴或者筋膜結(jié)點(diǎn)已被廣泛用于AAS 患者的治療過(guò)程中，同時(shí)體現(xiàn)出非常顯著的療效。 蘇建偉等[39]將60 例AAS 患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組用“行氣活血”針刺法，對(duì)照組則使用超短波物理治療。 1 周后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分、AOFAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，證明了“行氣活血” 針刺法可明顯改善AAS 患者踝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能。牛青松、王玲姝等[40-41]研究發(fā)現(xiàn)浮針較普通針刺治療AAS，在改善疼痛癥狀、調(diào)整結(jié)構(gòu)及恢復(fù)功能等方面效果更好。 王聰聰[42]通過(guò)對(duì)比觀察腕踝針及常規(guī)針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)和治療1 周后的臨床療效， 發(fā)現(xiàn)兩組均能改善AAS 患者關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙評(píng)分、ASI 評(píng)分等多項(xiàng)指標(biāo)，腕踝針改善更明顯。梁瑞歌、孫婷婷等[43-44]分別通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明圍刺以及梅花針刺能減輕AAS 患者疼痛， 同時(shí)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。還有研究[45-47]證明，AAS 患者在針刺的同時(shí)，結(jié)合患者側(cè)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)比單純針刺有更好的治療效果。 Ai-Feng Liu 等[48]通過(guò)檢索PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、Web of Science、 中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施、 萬(wàn)方數(shù)字期刊和中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析， 實(shí)驗(yàn)組包括單獨(dú)針灸或結(jié)合傳統(tǒng)療法，對(duì)照組包括不治療、安慰劑或傳統(tǒng)療法，評(píng)估指標(biāo)包括Kofoed 評(píng)分(主)、視覺(jué)模擬評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、止痛藥的使用、踝關(guān)節(jié)周長(zhǎng)、有效率、治愈率和不良時(shí)間等， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺能顯著減輕AAS 患者疼痛（P=0.02），提高治愈率（P=0.004）。

4.2.4 刺絡(luò)拔罐

刺絡(luò)拔罐是中醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷中比較經(jīng)典的手段，主要通過(guò)局部針刺拔罐后放血，從局部清理毒素，調(diào)理氣機(jī)。 《素問(wèn)》曰：“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”，“血有余，則瀉其盛經(jīng)出其血”。 錢雅妮等[49]將60 例AAS 患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 每組30人，實(shí)驗(yàn)組采用刺絡(luò)拔罐結(jié)合溫針灸治療，而對(duì)照組予以PRICE 原則配合特定電磁波治療（TDP），發(fā)現(xiàn)治療后實(shí)驗(yàn)組的踝關(guān)節(jié)癥狀積分（ASI）和視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）均明顯優(yōu)于對(duì)照組。 王盈云[50]研究發(fā)現(xiàn)踝三針結(jié)合刺絡(luò)拔罐能明顯改善AAS 患者的VAS 評(píng)分、腫脹程度、AOFAS 踝-后足功能評(píng)分。莫愛(ài)群等[51]通過(guò)研究證明了毫火針加刺絡(luò)拔罐治療AAS 較常規(guī)保護(hù)、休息、冰敷、加壓、抬高患肢等處理有更顯著的臨床治療效果。

5 小結(jié)

綜上所述，近年來(lái)急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的治療方式很多， 除了少部分損傷嚴(yán)重的患者需手術(shù)治療外，AAS 患者主要以保守治療為主。西醫(yī)的處理方式目前以POLICE 原則為基礎(chǔ)，輔以活血、鎮(zhèn)痛等藥物治療；而中醫(yī)在AAS 患者的治療過(guò)程中則占了非常大的比例，不僅有中藥內(nèi)服、外用活筋通絡(luò)，手法推拿減輕組織結(jié)構(gòu)的粘連，改善局部循環(huán)和骨與骨的相對(duì)位置結(jié)構(gòu)，還可通過(guò)針灸減輕局部炎癥反應(yīng)，提高疼痛閾值，促進(jìn)局部炎性滲出的吸收等作用， 在AAS 的治療過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。 但是，無(wú)論是西醫(yī)治療還是中醫(yī)治療，都存在優(yōu)劣，因此臨床中聯(lián)合使用占多數(shù)。但目前仍存在一些問(wèn)題：一是目前臨床上聯(lián)合治療方法很多，通過(guò)研究證明有效，但樣本量都不大，說(shuō)服力度不夠，且每種組合適應(yīng)的患者條件并不明確，不適合大范圍推廣； 二是關(guān)于AAS 患者治療過(guò)程中療效的評(píng)估，國(guó)內(nèi)外均以疼痛、腫脹、功能改善等主觀評(píng)分為主，缺少客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，增大了實(shí)驗(yàn)誤差，使評(píng)估過(guò)程缺乏確切性和權(quán)威性，因此，尋找一種客觀的療效評(píng)估指標(biāo)以及一種高效的治療方案也成為未來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)重要內(nèi)容。