蔣自程李德勛劉歡傅志婷,3王寧寧李晨光

(1安徽中醫(yī)藥大學醫(yī)藥經(jīng)濟管理學院,合肥 230012;2數(shù)據(jù)科學與中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展安徽省哲學社會科學重點實驗室,合肥 230012;3煙臺市疾病預防控制中心, 煙臺 264003;4中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院),合肥 230031;5阜陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦, 阜陽 236000)

隨著人口結(jié)構(gòu)、疾病譜的轉(zhuǎn)變,慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為我國居民主要的健康問題和死亡原因。第七次全國人口普查結(jié)果顯示:60歲以上人口占比18.7%,65歲以上人口占比13.5%,且呈不斷上升趨勢。老齡化使我國慢性病管理的形勢將更加嚴峻。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》報告結(jié)果顯示,2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡88.5%,其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%[1]。慢性病具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和低知曉率、低自愈率、低控制率的“三高三低”現(xiàn)象,為慢性病管理帶來巨大挑戰(zhàn)。本文通過對互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的文獻梳理,并基于世界衛(wèi)生組織(World Health Orgahization,WHO)在2002年提出的創(chuàng)新型慢性病照護框架(innovative care for chronic conditions framework,ICCC),分析互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理存在的問題,并提出優(yōu)化路徑,為促進互聯(lián)網(wǎng)慢性病患者管理的有效性和便利性提高參考。

1 互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療服務領域的新應用,是以互聯(lián)網(wǎng)為載體、信息技術(shù)為手段開展醫(yī)療服務、服務協(xié)作和醫(yī)療輔助業(yè)務的新型產(chǎn)業(yè),包括線上醫(yī)療平臺、移動醫(yī)療APP、健康管理平臺和遠程醫(yī)療等[2]?；ヂ?lián)網(wǎng)慢性病管理就是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在慢性病領域的體現(xiàn)。慢性病人群不同于急危重癥人群,它的病情進展緩慢,但并發(fā)癥危害極大,重在長期藥物治療與日常生活監(jiān)測?；ヂ?lián)網(wǎng)診療可以突破時間、地域的限制,提供了更高效、快捷的慢性病管理過程。借助互聯(lián)網(wǎng)平臺,打通醫(yī)護患信息孤島,實現(xiàn)慢性病管理的科學化、便捷化、智能化是互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的必然趨勢。

在國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的研究上,我國在此方面的相關研究起步較晚。國家衛(wèi)生健康委員會于1997年出臺的《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案(試行)》[3]是我國慢性病管理研究中的里程碑?；ヂ?lián)網(wǎng)慢性病管理也隨著國家政策文件的出臺,相關研究相繼展開。國務院辦公廳《關于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025 年)的通知》[4]明確提出,“要促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合,發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè),探索慢性病健康管理服務新模式。”以及2018年頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱》[5]都重點強調(diào)了對慢性病的管理。在互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的研究上,很多學者圍繞高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病具體病種如何利用互聯(lián)網(wǎng)進行有效的管理進行研究[6-8],并都得出利用互聯(lián)網(wǎng)的慢性病管理模式可以很好改善患者病情。慢性病患者需要長期服藥,對于病情穩(wěn)定的患者,反復往返于家和醫(yī)院,極大浪費了醫(yī)患雙方時間。重大傳染性疾病也會影響人們的出行,隔離狀況導致的慢性病患者就醫(yī)延遲問題突出[9],也一定程度上為慢性病患者取藥帶來困難,延誤病情。因此,互聯(lián)網(wǎng)背景下的慢性病用藥得到了關注。嘉興市第一醫(yī)院開展了“實體醫(yī)院醫(yī)生審核并開具處方,用戶自主選擇就近藥店,藥店藥師審方通過后用戶付費取藥”的慢性病復診續(xù)方服務[10];魯蓓等[11]探討了“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下慢性病長期用藥管理模式。目前,我國互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式還處在探索階段,并未形成統(tǒng)一的管理模式,部分學者在總結(jié)了國外慢性病管理模式的基礎上,提出了依托智能化平臺的“三師共管”慢性病管理模式[12]、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院護理專科慢性病管理模式[13]、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院全程管理模式[14]等。

國外慢性病管理從20世紀60年代在率先進入老齡化社會的歐洲起源并發(fā)展。目前,國外已針對各國自身需求完成設計并實施多種慢性病管理模式,包括慢性病照護模型(chronic care model,CCM)、慢性病自我管理計劃(chronic disease self-management program,CDSMP)模型、慢性病創(chuàng)新照護框架(innovative care for chronic conditions framework,ICCC)和國民慢性病戰(zhàn)略(national chronic disease strategy,NCDS)等[5]。國外學者基于模型進行修正或應用研究,可以發(fā)現(xiàn)不論CCM模型還是ICCC框架都強調(diào)了信息系統(tǒng)的作用。近年來,國外學者也提出了電子衛(wèi)生、數(shù)學健康、電子保健等在慢性病管理的應用。Pearce[15]指出慢性病管理就是信息管理和共享,慢性病也是信息密集型疾病,主張以結(jié)構(gòu)化、機器可讀的方式將所有數(shù)據(jù)記錄在電子系統(tǒng)中,采用信息標準對慢性病患者定期監(jiān)測。Shahid等[16]通過對加拿大醫(yī)療保健體系研究,從而確定在CDM[心力衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性腎病和(或)糖尿病(1型或2型)]中實施電子醫(yī)療的關鍵因素,有助于提高目前在現(xiàn)實世界中監(jiān)測和評估復雜健康干預實施情況的整體透明度和嚴謹性。此外,法國的慢性病管理計劃通過全科醫(yī)生和衛(wèi)生網(wǎng)絡向慢性病患者提供服務以提高協(xié)同性;英國的《NHS提升計劃》《NHS慢性病管理信息綱要》等注重現(xiàn)代技術(shù)對慢性病流程的優(yōu)化。

綜上所述,互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理得到各國重視,都從國家層面上予以政策支持,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展為慢性病管理提供了新的管理思路。但現(xiàn)有研究中多從單因素考慮慢性病管理,缺少從上到下的互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理一體化探討。此外,關于患者自我管理的電子健康素養(yǎng)關注較少;如何更好發(fā)揮政策的導向作用和提升電子健康素養(yǎng)方面,需要在互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理中得到更多重視。

2 ICCC框架的適用性

ICCC 框架旨在構(gòu)建一體化的醫(yī)療保健,通過納入衛(wèi)生政策視角,強調(diào)在特定人群或地理環(huán)境中優(yōu)化現(xiàn)有衛(wèi)生資源的使用。WHO提出來該框架的8大要素即支持范式轉(zhuǎn)變、管理政治環(huán)境、構(gòu)建一體化醫(yī)療保健、調(diào)整衛(wèi)生政策、更有效使用醫(yī)護人員、以患者和家庭為中心的護理、支持患者所在社區(qū)、強調(diào)預防[17],包括宏觀、中觀、微觀3個層面的基本內(nèi)容,具體要素見圖1。該框架具有更廣泛的政策環(huán)境,在平等的基礎上考慮社區(qū)、衛(wèi)生保健組織的作用,強調(diào)整合和協(xié)調(diào)的框架原則。3個層面中,政策環(huán)境(宏觀層面)要協(xié)調(diào)好社區(qū)和醫(yī)療保健組織(中觀層面),并促進積極的、有準備的、知情的醫(yī)療保健工作組、患者、家庭和社區(qū)伙伴(微觀層面)之間連續(xù)性慢性病服務提供和相互合作。根據(jù)ICCC框架的要素,根據(jù)不同地區(qū)線上醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的實踐,選擇ICCC框架作為互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的分析框架的原因主要有:1)WHO于2002年提出了ICCC框架,該框架綜合考慮了中低收入國家和地區(qū)的衛(wèi)生資源和人群健康水平的情況,因此,在多個國家和地區(qū)得到了廣泛的應用[17]。我國作為世界上最大的發(fā)展中國家,可以很好借鑒ICCC框架的基本要素應用于互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理中。2)ICCC框架也強調(diào)“使用信息系統(tǒng)”在慢性病管理的應用,更好實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外相關部門的協(xié)作?，F(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展為慢性病管理提供了新的思路,對ICCC框架要素的不斷完善可以更好促進慢性病管理有效實現(xiàn)。3)我國已有學者利用該框架對其在慢性病管理進行了深入研究并得出有益結(jié)論,通過梳理和歸納了我國慢性病管理中的問題并基于ICCC框架提出構(gòu)建整合式衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。其他學者分析了基于ICCC框架高血壓、社區(qū)慢性病、老年人慢性病等的運用[18-20]。4)ICCC框架強調(diào)以人為本、以質(zhì)量為核心,提供一體化服務?；ヂ?lián)網(wǎng)慢性病管理旨在打破傳統(tǒng)慢性病管理的時間、地點限制,為患者帶來全流程、全周期的預防、監(jiān)測、治療、康復模式。ICCC框架與互聯(lián)網(wǎng)相鏈接不失為一種有益結(jié)合。

圖1 慢性病創(chuàng)新照護框架(ICCC)[21]

3 互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理存在的問題

3.1 政策支持環(huán)境優(yōu)化不足

從宏觀層面上看,雖然國家出臺了“互聯(lián)網(wǎng)+”相關文件,對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應用于慢性病管理也在政策層面給予支持。在國家有關政策的支持下,我國大部分城市開展了以地方政府主導,由三甲醫(yī)院具體實施的互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理工作,努力解決慢性病政策引導不足、部門協(xié)調(diào)差、醫(yī)保資金不足等問題,但由于我國互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理防治過程的仍在探索階段,各個地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)慢性病政策主要由地方政府具體制定,缺少國家層面上互聯(lián)網(wǎng)慢性病問診、取藥、醫(yī)保報銷等統(tǒng)一標準。在此情境下,出現(xiàn)慢性病醫(yī)保供需失衡的局面[22]?？傮w仍然存在法律位階低、總體規(guī)定較為簡單、框架邏輯不清晰、制度之間存在沖突或是留白以及專門性和細節(jié)性的制度供給不足等問題[23]。在互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)患沖突等相關責任劃分仍需完善相關法規(guī)政策。

3.2 社區(qū)資源投入不足

從中觀層面上看,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的主要力量。然而現(xiàn)有社區(qū)慢性病管理人員、醫(yī)療服務人員、設施設備、資金支持等資源存量與其重要地位不匹配,很大程度上限制了社區(qū)慢性病防治功能的實現(xiàn)[20]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”相關技術(shù)為短期內(nèi)提升社區(qū)慢性病管理能力提供了可能,張艷春等[24]在社區(qū)調(diào)研指出,“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新技術(shù)已經(jīng)在高血壓和糖尿病控制中發(fā)揮作用。但由于“重治療,輕預防”的觀念仍未轉(zhuǎn)變,社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的慢性病管理方面的人力、物力、財力等資源投入不足。在信息基礎建設上,很多地方僅僅是為了完成任務,對轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的監(jiān)測、慢性病信息維護和更新等滯后;在慢性病管理人員上,從事一級預防、健康管理的人員短缺,社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用不能得到充分發(fā)揮,不利于我國互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理工作的開展。在社區(qū)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設上,慢性病患者的電子病歷、電子健康檔案等信息在不同醫(yī)療機構(gòu)間仍然存在系統(tǒng)不兼容,使得患者病史無法被其他醫(yī)護人員所了解。因此,既要認識到互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理在社區(qū)中的重要性,也要增加社區(qū)資源的投入和使用。

3.3 慢性病患者電子健康素養(yǎng)有待提高

從微觀層面上看,作為慢性病防治的對象和“健康第一責任人”,我國慢性病患者的電子素養(yǎng)亟待提高[25]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和信息技術(shù)的發(fā)展為慢性病患者提供了便利,慢性病患者的老年群體較多,受年齡、習慣、 知識技能、個人心理因素和社會因素等因素,老年慢性病患者電子健康素養(yǎng)普遍較低[25],使用互聯(lián)網(wǎng)進行醫(yī)療活動的阻礙較大。導致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的慢性病復診利用率低,難以發(fā)揮作用。此外,受就醫(yī)習慣的影響,選擇互聯(lián)網(wǎng)平臺的慢性病復診仍然是線下醫(yī)院的補充。居民電子健康素養(yǎng)的高低直接影響互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的實現(xiàn)效果。 2020年全國健康素養(yǎng)調(diào)查顯示:健康信息素養(yǎng)35.93%、慢性病防治素養(yǎng)26.73%[26]。雖近年來有所提高,但這與我國慢性病防治形勢和任務的要求仍然存在較大差距,特別是老齡社會的加劇,較低電子健康素養(yǎng)不利于互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的實踐。

4 基于ICCC框架的互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理提升對策

4.1 結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的試點經(jīng)驗,完善國家配套政策制度

在宏觀層面上,進一步加強制度層面的互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理頂層設計,形成有效的政策支持環(huán)境。應該在各地互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理試點地區(qū)的基礎上和國內(nèi)外慢性病管理的先進模式上,制定我國互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理總體行動綱要。同時要加強多部門合作,完善互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的相關立法工作[23],建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)處機制[27],具體回答和優(yōu)化各項制度,厘清互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理中平臺、醫(yī)生、健康管理者、患者等多方主體的責任劃分;通過完善互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的評價體系和質(zhì)量控制體系,監(jiān)管部門要落實監(jiān)管責任,統(tǒng)一行業(yè)標準和運營制度,保證互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的質(zhì)量和安全;國家醫(yī)保局要積極推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設,實現(xiàn)全國統(tǒng)一標準的醫(yī)保電子處方。此外,通過國家慢性病綜合防控示范區(qū)、示范城市建設,更好帶動全國慢性病預防控制工作高效開展,更好發(fā)揮政府統(tǒng)籌、政策支持作用,提高醫(yī)療資源整合水平,更好地實現(xiàn)資源和信息共享。

4.2 發(fā)揮社區(qū)機構(gòu)作用,增加社區(qū)資源投入

從中觀層面上看,應進一步強化社區(qū)機構(gòu)在互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的能力,提高社區(qū)的信息化水平。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)需要構(gòu)建良好的信息環(huán)境,為互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理做好有效銜接。通過設立自測小屋等提供慢性病監(jiān)測平臺;通過完善社區(qū)藥品物流配送體系,提高患者用藥安全等,同時應引入和培訓互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理人員,實現(xiàn)“專人專管”,應加大資金投入,完善社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的軟硬件設施,讓社區(qū)慢性病管理“建得好,留得住,管得好”。通過家庭醫(yī)生簽約模式,加強慢性病患者管理和推進分級診療[28],實現(xiàn)醫(yī)生與慢性病患者的“零距離”溝通,基本慢性病服藥、康復等在社區(qū)得到有效的專業(yè)指導與互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理服務。通過社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[29]和搭建社區(qū)慢性病信息系統(tǒng)與縣級、市級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有效銜接,更好發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的互聯(lián)互通,為慢性病患者提供及時、有效的診療、取藥、康復等服務,也有利于遠程醫(yī)療技術(shù)、家庭簽約服務、專家慢性病咨詢等下沉到社區(qū),為慢性病轉(zhuǎn)診“零窗口期”。

4.3 調(diào)動患者以及患者家庭成員的共同參與,促進患者自我管理

從微觀層面上看,患者是互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的最小單元,患者自我管理是任何慢性病管理模式的基礎。提高慢性病患者健康信息素養(yǎng)和慢性病防治素養(yǎng)也是互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的關鍵[30]。老年群體對互聯(lián)網(wǎng)信息和資源不敏感、不適應很大程度上阻礙了互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理的功能實現(xiàn)。因此,社區(qū)慢性病管理人員應加強引導和知識宣傳同時讓患者家庭成員參與到互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理當中,很大程度上可以提高管理成效。智能手機的普及為患者參與互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理提供了很好的條件,患者可以利用;通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理平臺實現(xiàn)在線問診,及時治療。依托互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)為慢性病社區(qū)健康管理提供新方向,最終提升慢性病管理的效率和質(zhì)量[31]。此外,家庭成員應積極幫助家庭老年慢性病患者使用互聯(lián)網(wǎng)慢性病平臺,關注老年健康,督促老年慢性病用藥情況,監(jiān)督慢性病病情發(fā)展、日常運動、飲食等情況,主動參與社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理工作。

因此,充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源,發(fā)揮信息技術(shù)在慢性病一體化管理的作用,可以最大程度突破時間和空間界限,促進慢性病管理資源的有序流動。但受慢性病病種復雜性和慢性患者群老齡化等因素,互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理仍面臨很多困境,需要政府部門、醫(yī)療服務組織、患者及家庭等多方共同參與到互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理當中。ICCC框架作為一種發(fā)展中國家慢性病管理模式具有很好的實踐性,應發(fā)揮信息系統(tǒng)作用,推動慢性病管理的科學化、信息化,促進健康老齡化。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。