虞曉武 上官宗校 陳善錫 錢松泉 陳詠華 溫玉丹

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是由于肺動脈及其分支栓塞導(dǎo)致的肺循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重者會發(fā)生心力衰竭甚至死亡。APE 一旦發(fā)生，30 d 死亡率為10%～30%，其中20%～25%的患者為猝死。APE 可導(dǎo)致的并發(fā)癥包括反復(fù)發(fā)生的血栓栓塞和肺動脈高壓[1-2]。既往研究包括APE 的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、超聲心動圖和心電圖檢查等方面[3]。心電圖作為APE 重要輔助診斷之一，操作方便快捷，且可行動態(tài)心電圖模式分析。與APE 預(yù)后相關(guān)的常見心電圖改變包括竇性心動過速、右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）、ST-T 改變、心電軸右偏、SⅠQⅢTⅢ、QRS 碎裂波群和房性心律失常[4-5]。本研究探討下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS 間期延長對APE的短期預(yù)后價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2021 年1 月至2022 年6 月在瑞安市人民醫(yī)院就診，經(jīng)肺CT 血管造影確診為APE的患者101 例，其中男57 例，女44 例，年齡15～96（70.63±14.53）歲。按心電圖檢查結(jié)果分為QRS 間期≥100 ms 組及QRS 間期＜100 ms 組。QRS 間期≥100 ms 組42 例，男28 例，女14 例，年齡35～86（73.60±11.28）歲；QRS 間期＜100 ms 組59 例，男29 例，女30 例，年齡15～96（68.53±16.22）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014 年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）制定的APE 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)臨床、肺動脈造影、放射性核素肺通氣灌注顯像確診。心臟病、慢性肺?。òǚ伟?、慢性支氣管肺炎、肺結(jié)核等）的患者均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：心電圖圖像質(zhì)量差、左束支傳導(dǎo)阻滯時側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S 波缺失。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：YJ2021019），患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 詳細(xì)詢問并記錄入院時兩組患者一般資料，包括吸煙（連續(xù)或累計吸煙6 個月以上）、糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、心力衰竭、心房顫動、慢性肺病、惡性腫瘤且長期臥床、腦血管病、既往經(jīng)超聲確診下肢深靜脈栓塞、肺栓塞、手術(shù)史等。

1.2.2 肺CT 血管造影 采用德國西門子SOMATOM Definition 128 CT 機(jī)對兩組患者行肺動脈造影用于診斷APE，表現(xiàn)為直接征象為肺動脈內(nèi)造影充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象為肺動脈造影流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲或消失[8]。

1.2.3 臨床特征及實驗室檢查指標(biāo)的收集 收集兩組患者入院時的臨床特征，包括：體溫、呼吸頻率、心率、收縮壓（systolic pressure，SBP）、心臟驟停、暈厥、簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（simplified pulmonary embolism severity index，sPEI）。根據(jù)sPEI 評分記錄≥1分計為中高危，其中≥2 分計為高危，統(tǒng)計兩組患者中高危及高危的發(fā)生率。實驗室檢查指標(biāo)包括：入院時血氧飽和度、血糖、白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血小板計數(shù)、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）等?；颊甙l(fā)病后30 d 死亡率用于評價APE 短期預(yù)后。

1.2.4 心電圖檢查 采用北京麥迪克斯MECG-200心電圖儀記錄兩組患者標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖，均在發(fā)病后48 h 內(nèi)記錄。檢測指標(biāo)包括：心率、房性心律失常、心電軸右偏、完全性及非完全性RBBB、QRS 碎裂波群、低電壓、順鐘向轉(zhuǎn)位、V1～V3T 波倒置、ST 段壓低、ST 段抬高、SⅠQⅢTⅢ、下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS間期和RS 間期。QRS 間期為QRS 波群起始到J 點(diǎn)的時間，成人正常QRS 間期為0.06～0.10 ms[9]。RS間期系QRS 波群的一部分，為QRS 波群起始到S波最低點(diǎn)的時間。

1.2.5 超聲心動圖檢查 采用美國飛利浦Q7 超聲機(jī)對兩組患者行超聲心動圖檢查，測量指標(biāo)包括：左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），記錄右心室功能不全、中重度肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）升高患者占比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用Cox 回歸風(fēng)險模型分析APE 發(fā)病30 d 內(nèi)死亡的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 QRS 間期≥100 ms組的慢性肺病占比高于QRS 間期＜100 ms 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

2.2 兩組患者臨床特征及實驗室檢查指標(biāo)比較QRS 間期≥100 ms 組的心臟驟停，暈厥，中高危、高?；颊哒急?，cTnI，30 d 死亡率高于QRS 間期＜100 ms組，血氧飽和度低于QRS 間期＜100 ms 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者其他臨床特征及實驗室檢查指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床特征及實驗室檢查指標(biāo)比較

2.3 兩組患者心電圖指標(biāo)比較 QRS 間期≥100ms組的RBBB、V1～V3T 波倒置、ST 段抬高比例高于QRS間期＜100ms 組，RS 間期長于QRS 間期＜100ms組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者其他心電圖指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者心電圖指標(biāo)比較

2.4 兩組患者超聲心動圖指標(biāo)比較 QRS 間期≥100 ms 組LVEF、中重度PASP 升高患者占比高于QRS 間期＜100 ms 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者右心室功能不全患者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者超聲心動圖指標(biāo)比較

2.5 兩組患者發(fā)病30 d 內(nèi)死亡的單因素及多因素分析 單因素Cox 回歸分析顯示，心力衰竭、慢性肺病、QRS 間期≥100 ms 與APE 發(fā)病30 d 內(nèi)死亡相關(guān)。多因素Cox 回歸分析顯示，心力衰竭、QRS 間期≥100 ms 對APE 發(fā)病30 d 內(nèi)死亡有獨(dú)立預(yù)測價值，見表5。

表5 兩組患者發(fā)病30 d 內(nèi)死亡的單因素及多因素分析

3 討論

APE 發(fā)病率、漏診率、誤診率均高，近年仍呈逐漸上升趨勢[10-11]。APE 死亡率高，住院時間長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，病死率高[12-13]。確定影響預(yù)后的因素對改善APE有重要臨床意義。心電圖操作方便，快速且能動態(tài)記錄，能夠觀察APE 心電傳導(dǎo)異常、心律失常、心肌缺血損傷等表現(xiàn)，是APE 重要的輔助檢查之一[14-15]。APE的嚴(yán)重程度和預(yù)后在心電圖上表現(xiàn)為ST 段改變、T波改變、完全性RBBB、房性心律失常等，且已有多項研究對心電圖和APE 關(guān)系進(jìn)行過評估[16-17]。

QRS 間期延長是心室內(nèi)除極時間延遲表現(xiàn)。APE 時右心室后負(fù)荷突然加重導(dǎo)致右心室功能障礙和快速擴(kuò)張，對心室內(nèi)浦肯野纖維和右束支形成壓迫和牽拉，導(dǎo)致心室內(nèi)傳導(dǎo)延長或心室肌細(xì)胞損失，心電圖表現(xiàn)為QRS 間期延長，出現(xiàn)RS 間期延長和RBBB 樣心電圖改變。另外，APE 可導(dǎo)致心肌缺血左心室充盈減少，冠脈灌注受損，右心室壁張力增加，致使右心室耗氧量增加。心臟最后除極位于右心室肺動脈根部和室間隔后基底部產(chǎn)生綜合向量指向右上方偏左或偏右，分別對應(yīng)下壁導(dǎo)聯(lián)和側(cè)壁V4～V6的S 波為最后除極部分[18]。APE 時患者側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)V4～V6的QRS 間期延長與電傳導(dǎo)延遲及QRS向量向右、向后方向改變有關(guān)。

超聲心動圖檢查是APE 重要診斷工具，本研究結(jié)果顯示，QRS 間期≥100 ms 組患者LVEF、中重度PASP 升高占比高于QRS 間期＜100 ms 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往報道一致[14]。Konstantinides等[3]報道sPEI≥1 的患者發(fā)病30 d 內(nèi)死亡風(fēng)險較高，本研結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)QRS 間期≥100 ms 組患者的sPEI≥1 患者占比高于QRS 間期＜100 ms 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與Konstantinides 等報道結(jié)果相似。但本報道研究病例數(shù)相對較少，未來需擴(kuò)大病例數(shù)作進(jìn)一步研究。

綜上所述，QRS 間期延長是預(yù)測APE 患者30 d死亡率的有用指標(biāo)。APE 發(fā)生時患者CT、肺血管造影、肺通氣灌注掃描等是重要診療手段，但檢查手段相對復(fù)雜，均有放射性和創(chuàng)傷性，此外一些基層醫(yī)院不具備上述檢查能力，心電圖具有便宜、便捷、動態(tài)觀察等特點(diǎn)，臨床應(yīng)予以重視。