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        基于數(shù)據(jù)挖掘探討謝晶日教授治療慢性膽囊炎的用藥經(jīng)驗*

        2023-12-25 01:00:00賈艮林孫志文謝晶日
        中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志 2023年12期
        關(guān)鍵詞:金錢草郁金白芷

        賈艮林 王 寧 孫志文 謝晶日△

        1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(黑龍江 哈爾濱, 150040) 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化一科

        慢性膽囊炎是臨床上常見的消化系統(tǒng)慢性炎癥性疾病之一,通常是由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延不愈而來,亦或是長期存在膽囊結(jié)石所致,臨床表現(xiàn)差異較大,以右上腹反復(fù)發(fā)作性脹痛不適多見,亦可表現(xiàn)為無癥狀或急性發(fā)作[1]。謝晶日教授是國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承指導(dǎo)教師、黑龍江省首屆名中醫(yī)等,謝師行醫(yī)執(zhí)教40余載,在運用中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎方面臨床療效甚佳,頗有心得。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘,旨在分析總結(jié)謝晶日教授治療慢性膽囊炎的用藥經(jīng)驗,以期為中醫(yī)臨床治療慢性膽囊炎提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 處方來源 本研究數(shù)據(jù)來源于謝晶日教授門診2021年1月至2022年12月確診為慢性膽囊炎的病例,經(jīng)具體篩選后得到91首符合納入標(biāo)準(zhǔn)的首診效方。

        1.2病例篩選

        1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識意見》[1]和2018年《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》[2],再結(jié)合謝晶日教授自身臨床經(jīng)驗進(jìn)行診斷及辨證。

        1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合慢性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18~70歲,性別不限;③就診次數(shù)≥3次,且癥狀改善明顯;④病例資料可靠,完整記錄患者診療的基本信息。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女;②合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等原發(fā)性疾病者;③依從性差,未自覺遵醫(yī)囑服藥者。

        1.3 處方錄入 參照2020年版《中國藥典》和《中藥學(xué)》(上??茖W(xué)技術(shù)出版社)規(guī)范統(tǒng)一中藥名稱,采用雙人錄入、雙人審核將已規(guī)范好的數(shù)據(jù)錄入中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所研發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5),確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

        1.4 數(shù)據(jù)分析 選取中醫(yī)傳承輔助平臺中的“統(tǒng)計報表”和“數(shù)據(jù)分析”系統(tǒng)分別進(jìn)行頻次統(tǒng)計分析、組方規(guī)律分析以及新方分析[3]。在“統(tǒng)計報表”系統(tǒng)中選擇相應(yīng)的功能鍵可依次得出中藥頻次、中藥功效和性味歸經(jīng)的頻次統(tǒng)計結(jié)果。在“數(shù)據(jù)分析”系統(tǒng)中,根據(jù)專業(yè)知識,設(shè)置合適的支持度、置信度,可得到組方規(guī)律分析結(jié)果;設(shè)置合適的相關(guān)度、懲罰度,可得到新方分析結(jié)果。

        2 結(jié)果

        2.1 中藥頻次分析 謝晶日教授治療慢性膽囊炎的91首效方中,共包含99味中藥,總用藥頻次為1 688次,其中常用藥物(頻次≥30次)有18味,使用頻次為977次,占總用藥頻次的57.88%,頻次從高到低依次為柴胡、金錢草、郁金、威靈仙、姜黃等。見表1。

        表1 常用藥物使用頻次統(tǒng)計表

        2.2 常用藥物功效頻次分析 常用藥物按功效統(tǒng)計可分為9類,其中6類的使用頻次超過85次,活血化瘀藥使用頻次最高,為186次,其次分別為理氣藥、解表藥、利水滲濕藥、化濕藥和消食藥。見表2。

        表2 常用藥物功效分類表

        2.3 常用藥物性味歸經(jīng)頻次分析 見圖1~3。

        圖1 常用藥物藥性頻次分析

        圖2 常用藥物藥味頻次分析

        圖3 常用藥物歸經(jīng)頻次分析

        2.4 組方規(guī)律分析 選擇“組方規(guī)律”功能鍵,結(jié)合專業(yè)知識,設(shè)置支持度為45(在91首效方中出現(xiàn)頻次≥45次者,約50%)、置信度為0.95時,獲得11味核心藥物,分別是柴胡、金錢草、郁金、威靈仙、姜黃、白術(shù)、白芷、香櫞、厚樸、神曲、陳皮,關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖見圖4A;得到104個核心藥物組合,其中頻次≥60次的核心藥物組合共有20個見表3;提取265條核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則,置信度為1的核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則共計25條(表4)。為了動態(tài)分析核心藥物的使用情況,設(shè)置置信度為0.95,支持度從45提升至60(約66%)、80(約88%)時,核心藥物網(wǎng)絡(luò)中的藥物逐漸精簡,分別包含7味藥物和3味藥物(圖4B、4C)。

        圖4 核心藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示圖

        表3 頻次前20的核心藥物組合

        表4 置信度為1的核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

        2.5 新方分析 選擇“新方分析”功能鍵,設(shè)置相關(guān)度為6、懲罰度為2時,獲得8個潛在藥物組合(表5),進(jìn)一步通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法,提取4首治療慢性膽囊炎的候選新方:①藿香、砂仁、黃芪、佩蘭;②訶子、山藥、萊菔子、小茴香;③白芍、決明子、延胡索、姜黃、白芷、白豆蔻、草豆蔻;④神曲、陳皮、三棱、雞內(nèi)金、山楂。

        表5 8個潛在藥組

        3 討論

        本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺軟件,利用其頻次統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析以及復(fù)雜系統(tǒng)熵層次聚類分析等功能對謝師治療慢性膽囊炎的用藥特點及規(guī)律作了較全面的分析。

        3.1 肝膽濕熱為主因,瘀石蘊膽痛 慢性膽囊炎以膽囊結(jié)石或非膽囊結(jié)石引起的右上腹反復(fù)發(fā)作性脹痛為主要臨床表現(xiàn)[2],是常見的消化系統(tǒng)疾病之一。經(jīng)過查閱中醫(yī)古籍,可根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)歸為中醫(yī)學(xué)“膽脹”“脅痛”等范疇。膽附于肝下,肝膽互為表里,以經(jīng)脈相連?!睹}經(jīng)》有言:“肝之余氣,泄于膽,聚而成精”[4],肝中精氣化生為膽之精汁,而精汁的產(chǎn)生和排泄又有賴于肝的調(diào)節(jié)。肝膽、脾胃對人體的氣機具有重要影響,黃元御在《四圣心源》中指出:“肝隨脾升,膽隨胃降”[5],肝膽、脾胃在生理上升降相因,氣機通暢則肝疏泄、脾運化、膽胃降泄功能亦協(xié)調(diào)平衡。肝膽、脾胃在病理情況下,亦交相傳變,榮損一體。

        謝師認(rèn)為本病的病位在膽,與肝、脾、胃等臟腑密切相關(guān),肝膽濕熱、瘀石蘊膽為本病的主要病機。當(dāng)下社會整體節(jié)奏較快,精神壓力較大,飲食不規(guī)律,患者多由飲食失節(jié)、情志不調(diào)日久,導(dǎo)致脾胃損傷、肝膽氣機不暢,水濕運化敷布不利,濕從內(nèi)生,聚而生熱,恰逢肝膽氣滯,濕熱壅于肝膽,在《癥因脈治》中有云:“肝膽主木,最喜條達(dá),不得疏通,膽脹乃成”[6],故肝失疏泄,膽腑通降失常,精汁郁阻,發(fā)為本病。木郁乘土傷脾,又會加重濕邪積聚。濕熱之邪久積膽腑,煎熬精汁為石,有形實邪阻滯,影響膽腑氣機。氣為血之母,膽腑氣機不暢,日久則氣滯血瘀;又濕性黏滯、熱傷血中津液,導(dǎo)致血液黏稠,運行不暢,因而致瘀。謝師強調(diào)久病成瘀,瘀血與結(jié)石皆為有形之實邪,兩者互相阻滯,阻礙氣血運行,病進(jìn)則痛甚。此外,有外感濕熱之邪久積膽腑或蟲邪擾膽而致本病者,其病機亦是實邪阻滯膽腑,降泄不暢,本文僅對內(nèi)傷致病的情況進(jìn)行探討。

        3.2 用藥溫寒并舉,辛苦甘緩,禁忌剛燥 本研究納入的91首效方,共包含99味中藥,常用藥物有18味,其中柴胡、金錢草、郁金、枳實、薏苡仁以苦寒、辛寒、甘寒、甘涼為主;威靈仙、姜黃、白術(shù)、白芷、香櫞、厚樸、神曲、陳皮、紫蘇子、白豆蔻、雞內(nèi)金、佛手、延胡索則偏辛溫、苦溫、甘溫、甘平故可見謝師治療本病就四氣而言,多用溫性和寒性藥物;五味方面,則多用辛、苦、甘味藥物,因辛可發(fā)散行氣、活血化瘀,苦能降泄、能燥濕,甘味能緩、能補。謝師常用藥物的功效整體以疏利肝膽濕熱、化瘀排石、調(diào)理脾胃為主。根據(jù)歸經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),歸脾、胃、肝經(jīng)的藥物使用較多,突顯出謝師對于本病雖病在肝膽,治療卻重在肝脾的特點,這也正是謝師“肝脾論”思想的體現(xiàn),謝師認(rèn)為,中焦在維持人體機能正常運行的過程中具有非常重要的作用,肝膽病變與中焦所屬臟腑的損傷關(guān)系密切,在治療時一定要注重對脾胃的調(diào)理[7,8]。

        謝師臨床治療本病時,遣方用藥溫寒并舉,辛苦甘緩,禁忌剛燥,所用活血化瘀藥大多選擇溫和之品,如郁金、姜黃。謝師強調(diào)慢性膽囊炎病程長,患者多伴有不同程度的正氣耗損,不可因膽囊炎為實性疼痛而擅用藥性大寒大熱、峻猛性烈之劑,恐更傷正氣,脾運失司,加重病情,宜寒溫同用,并根據(jù)患者的個體化辨證來查探病體虛實調(diào)整用藥。

        3.3 注重疏利肝膽濕熱,通瘀排石,調(diào)暢脾胃之樞 為明確謝師治療慢性膽囊炎所用藥物的組方規(guī)律及關(guān)聯(lián)規(guī)則,設(shè)置支持度為45、置信度為0.95,得到11味核心藥物,分別是柴胡、金錢草、郁金、威靈仙、姜黃、白術(shù)、白芷、香櫞、厚樸、神曲、陳皮。當(dāng)支持度為80時,核心藥物組合有“郁金、柴胡”“柴胡、金錢草”“郁金、金錢草”“郁金、柴胡、金錢草”。由此可知郁金、柴胡、金錢草為謝師治療本病最常用的藥物。柴胡味辛、苦,性微寒,《珍珠囊》中有云:“膽痹,非柴胡梢子不能除”[9],謝師常取其行氣疏肝,清熱利膽之效,用于治療肝膽系統(tǒng)疾患。有關(guān)柴胡的研究頗多,藥理學(xué)研究顯示,柴胡可消炎利膽,有效促進(jìn)膽汁分泌,并且可以治療急慢性肝炎[10]。金錢草功善利濕退黃,利尿通淋,能夠降低膽汁黏度,促進(jìn)膽汁流動,通過抗炎作用減少肝膽系統(tǒng)的內(nèi)皮細(xì)胞壞死,抑制膽內(nèi)結(jié)石生長,并且可以促進(jìn)較小結(jié)石排出[11],謝師多用其治療膽囊炎、膽石癥。金錢草配以柴胡,既能夠疏利肝膽,又可清熱利濕,使邪氣從小便排出。郁金性寒,在《本草備要》中載有郁金的功效:“行氣,解郁;泄血,破瘀。涼心熱,散肝郁”[12]。此外,郁金還可利膽退黃?,F(xiàn)代研究表明,郁金可改善紅細(xì)胞功能,降低血黏度,具有通利血脈、活血化瘀之效,同時也具有排石利膽的作用[13]。謝師將郁金、柴胡、金錢草三藥合而用之,共同發(fā)揮疏肝利膽、清熱利濕、化瘀排石的功效。

        為了動態(tài)顯示核心藥物的組方規(guī)律,設(shè)置不同的支持度,得到相應(yīng)的藥物配伍組合。隨著支持度減小,藥物網(wǎng)絡(luò)中增加了姜黃、白芷、威靈仙、白術(shù)這四味藥,其中前三者用以化瘀通絡(luò)止痛、消炎利膽。姜黃功擅行氣活血止痛,《新修本草》云其:“主心腹結(jié)積,疰忤,下氣,破血,除風(fēng)熱,消癰腫”[14],研究表明,姜黃具有抗氧化、抗炎、抗感染以及降膽固醇的作用[15]。白芷,辛香通絡(luò),《本草經(jīng)疏》云“白芷……辛香散結(jié),而入血止痛”[16],具有抗炎、鎮(zhèn)痛[17]、抗血小板凝聚[18]等作用,且對大腸埃希菌等一些引發(fā)膽囊感染的主要細(xì)菌有不同程度抑制作用[19]。威靈仙性走竄,善通經(jīng)絡(luò)止痛,《開寶本草》云其“宣通五臟”[20],具有鎮(zhèn)痛抗炎、利膽之效,并且可以預(yù)防膽結(jié)石形成[21]。謝師強調(diào)久病在絡(luò),慢性膽囊炎患者多伴有不同程度的氣血經(jīng)絡(luò)窒塞的情況,故常用白芷、威靈仙這一藥對行經(jīng)活絡(luò),從而達(dá)到通瘀止痛的目的,并且能夠增強全方利膽化石的作用,臨床應(yīng)用收效甚佳。白術(shù)健脾燥濕,李杲云其可“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”,以助祛除濕熱之邪;配伍柴胡,又可疏肝以助脾升清。

        隨著支持度進(jìn)一步減小,香櫞、厚樸、陳皮、神曲四藥顯現(xiàn),香櫞助柴胡疏肝理氣寬中,厚樸燥濕下氣,陳皮理氣健脾,神曲消食和胃,此三藥助白術(shù)健脾燥濕和胃,諸藥配伍用以理氣健脾和胃,使脾胃健旺,脾燥則升,胃和則降,一升一降,中焦得暢,則肝膽氣機復(fù)常,肝升膽降,使膽腑的降泄功能恢復(fù)。謝師治療本病時常使用大隊健脾和胃的藥物,進(jìn)一步說明謝師治療肝膽疾病時注重顧護(hù)脾胃、調(diào)理中焦樞紐的思想??傮w論之,謝師治療本病以柴胡、郁金、金錢草、姜黃、白芷、威靈仙疏利肝膽濕熱,通瘀排石;白術(shù)、香櫞、厚樸、陳皮、神曲理氣寬中,調(diào)暢脾胃之樞,給肝膽臟腑中的郁滯之邪以出路,諸藥同用,絲絲入扣,共同針對肝膽濕熱、瘀石蘊膽的病機,在臨床應(yīng)用中常獲得較好的療效。謝師強調(diào)久病易正氣耗傷,郁金、姜黃為植物類行氣活血藥,藥性不甚峻猛,而破血化瘀藥雖效佳,但其性剛燥,恐傷正氣,故臨床需根據(jù)辨證探查病體的虛實情況,謹(jǐn)慎選用。

        3.4 探索新方,守正創(chuàng)新 新方分析方面,設(shè)置相關(guān)度為6、懲罰度為2,通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法,提取出4首治療慢性膽囊炎的新處方。①藿香、砂仁、黃芪、佩蘭。藿香、佩蘭、砂仁三者皆為化濕藥,歸脾、胃經(jīng),可發(fā)揮化濕行氣和胃的功效;黃芪善補中州之氣,是療脾胃虛損之要藥,四藥合用可化濕健脾,益胃和中,故適用于病機屬于脾濕較盛,中焦虛弱者。②訶子、山藥、萊菔子、小茴香。訶子斂肺澀腸;山藥平補肺脾腎三臟之氣陰,并且也具有收澀之性,與訶子同用可治療咳喘、泄瀉等癥。萊菔子消食行氣除脹,降氣化痰;小茴香散寒行氣止痛,善祛肝經(jīng)寒邪及胃寒氣滯,二藥合用可治療中焦寒盛氣滯,脾胃運化失常之胃脹痛。③白芍、決明子、延胡索、姜黃、白芷、白豆蔻、草豆蔻。姜黃、白芷利膽抗炎、活血通絡(luò),延胡索善行氣止痛,對于慢性膽囊炎疼痛較甚者,謝師常加用延胡索增強止痛之力。白芍有補血、養(yǎng)肝陰、瀉肝、緩急止痛等作用。決明子清肝瀉火,甘咸益腎,與白芍合用,滋水涵木,適用于肝陰不足,肝火旺盛而證見脅痛,急躁易怒者。白豆蔻、草豆蔻功善行氣燥濕,溫中止嘔,對于寒濕困脾所致的腹?jié)M痛、嘔吐、泄瀉等脾胃運化失常的病證尤為適宜。④神曲、陳皮、三棱、雞內(nèi)金、山楂。神曲、陳皮、雞內(nèi)金、山楂四藥合用具有健脾消食和胃的作用,這與謝師治療本病注重調(diào)理脾胃之樞的觀點相契合。此外,山楂還具有行氣活血的作用,能夠祛瘀滯、止脅痛。雞內(nèi)金又可化石通淋,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“雞內(nèi)金,雞之脾胃也。中有瓷石、銅、鐵皆能消化,其善化瘀積可知……不但能消脾胃之積,無論臟腑何處有積,雞內(nèi)金皆能消之”[22],可消解膽腑中的瘀滯之邪,通瘀化石。三棱功善破血活血,可增強化瘀通絡(luò)之力,但本品性猛,體虛之人需待正氣漸復(fù)后方可用之,否則恐傷正氣。由此可見,新方④適用于脾胃虛弱,瘀石阻滯的病證。

        以上4首新方中均包含健脾益胃的藥物,不同的是新方①④以補益脾胃為主,適用于脾胃虛弱較甚患者,②③則以祛邪為先,對于瘀滯較盛情況適宜。此外,新方②中訶子、山藥又可治療滑腸喘脫,這也提示了對于慢性膽囊炎患者的不同兼癥可隨癥治之。新處方為臨床治療慢性膽囊炎提供了新的思路,具體療效有待在臨床運用中進(jìn)一步驗證。

        綜合本研究結(jié)果及上述討論內(nèi)容總結(jié)如下:謝晶日教授認(rèn)為慢性膽囊炎的病機以肝膽濕熱,瘀石蘊膽為主;治法方面謝師注重疏利肝膽濕熱,通瘀排石,調(diào)暢脾胃之樞;遣方用藥方面謝師推崇溫寒并舉,辛苦甘緩,禁忌剛燥,以柴胡、金錢草、郁金、威靈仙、姜黃、白術(shù)、白芷等核心藥物為基礎(chǔ)方,隨癥加減。 總之,謝師對慢性膽囊炎的中醫(yī)病機認(rèn)識清晰,治法明了,遣方用藥,恙者多效,故其治療慢性膽囊炎之寶貴經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)并推廣,為中醫(yī)臨床治療慢性膽囊炎提供借鑒。

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