吳 方

內(nèi)容提要 中國式現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)離不開鄉(xiāng)村現(xiàn)代化，優(yōu)化配置鄉(xiāng)村醫(yī)療資源是全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興、暢通城鄉(xiāng)要素循環(huán)的題中應(yīng)有之義。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制的逐漸破除有利于促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與城市形成共生系統(tǒng)，并經(jīng)歷寄生、偏利、互惠三個(gè)階段的共生模式演進(jìn)。鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置過程是與城市共進(jìn)式賦能的，單一的共生理論不足以剖析城鄉(xiāng)間鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置從失衡到適配的問題，組織能力金三角模型為該共生系統(tǒng)提供了互惠共生能力框架。從“資源—流程—價(jià)值觀”維度提煉出供需不適配、機(jī)制不順暢和高效目標(biāo)尚未達(dá)成等鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置正在面對(duì)的能力困境。研究認(rèn)為，應(yīng)基于鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置共生能力框架，以交互統(tǒng)籌參與單元為內(nèi)在要求，以動(dòng)態(tài)重構(gòu)資源配置格局為基礎(chǔ)條件，以暢通城鄉(xiāng)醫(yī)共體銜接機(jī)制為內(nèi)在動(dòng)力，以強(qiáng)化環(huán)境要素的集成支撐為關(guān)鍵路徑，實(shí)現(xiàn)共生演進(jìn)向互惠關(guān)系躍遷，推動(dòng)中國式現(xiàn)代化進(jìn)程中鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的合理配置，筑牢鄉(xiāng)村健康的第一道防線。

一、研究背景

隨著我國城鎮(zhèn)化率從中華人民共和國成立之初的10.64%增長至65.2%[1]國家統(tǒng)計(jì)局：《城鎮(zhèn)化水平不斷提升城市發(fā)展闊步前進(jìn)——新中國成立70周年經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成就系列報(bào)告之十七》，2019 年8 月15 日，http://www.stats.gov.cn/sj/zxfb/202302/t20230203_1900425.html；國家統(tǒng)計(jì)局：《中華人民共和國2022 年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2023 年2 月28 日，http://www.stats.gov.cn/sj/zxfb/202302/t20230228_1919011.html。，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也取得了矚目成就，彰顯了黨和政府對(duì)中國式現(xiàn)代化本質(zhì)要求的堅(jiān)持和以保障鄉(xiāng)村居民公平享有基本醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)的醫(yī)療體制改革政策實(shí)踐的有效性。中國式現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)必然離不開鄉(xiāng)村現(xiàn)代化，習(xí)近平總書記在廣東考察時(shí)強(qiáng)調(diào)，“推進(jìn)中國式現(xiàn)代化，必須全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，解決好城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡問題”[1]朱雋、賀林平、常欽等：《推進(jìn)中國式現(xiàn)代化，必須全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興》，《人民日?qǐng)?bào)》2023年4月16日。，這進(jìn)一步為現(xiàn)代化進(jìn)程中鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供了科學(xué)指引?；谌丝诹鲃?dòng)“留”與“流”等現(xiàn)實(shí)情境，優(yōu)化醫(yī)療資源配置是實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的應(yīng)有之義。同時(shí)，立足于健全城鄉(xiāng)融合發(fā)展體制機(jī)制的窗口期[2]習(xí)近平：《堅(jiān)持把解決好“三農(nóng)”問題作為全黨工作重中之重，舉全黨全社會(huì)之力推動(dòng)鄉(xiāng)村振興》，《求是》2020年第7期。，意味著應(yīng)以系統(tǒng)共生觀念看待鄉(xiāng)村醫(yī)療體系與城市演進(jìn)發(fā)展關(guān)系，使城市的人才、資本、技術(shù)等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源逐級(jí)下沉鄉(xiāng)村，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)均衡發(fā)展，強(qiáng)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌和布局優(yōu)化，助力鄉(xiāng)村振興。

目前，基于城鄉(xiāng)關(guān)系展開的鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置研究主要有以下三個(gè)方面：一是論證城鄉(xiāng)關(guān)系與醫(yī)療資源配置的相關(guān)性。城鎮(zhèn)化被認(rèn)為是醫(yī)療資源分配的重要影響因素[3]張軍濤、黎曉峰：《中國的城鎮(zhèn)化與資源配置效率——基于生產(chǎn)率分布視角的分析》，《經(jīng)濟(jì)問題探索》2019 年第5期。，多位學(xué)者證明了醫(yī)療資源流動(dòng)強(qiáng)度與城鎮(zhèn)化水平呈正相關(guān)[4]張溢堃、王永生：《中國省域城鄉(xiāng)要素流動(dòng)測(cè)度方法與時(shí)空特征》，《地理學(xué)報(bào)》2023 年第8 期；S.Moroni, W.Rauws,S.Cozzolino,＂Forms of Self-organization:Urban Complexity and Planning Implications＂, Environment and Planning B:Urban Analytics and City Science,2020,47(2),pp.220-234。。而“要素自由流動(dòng)”則是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)融合發(fā)展的首要前提[5]王振坡、韓祁祺、王麗艷：《習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義城鄉(xiāng)融合發(fā)展思想研究》，《現(xiàn)代財(cái)經(jīng)（天津財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)）》2019年第9期。。二是探討城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均衡問題。城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡、醫(yī)療資源配置不合理等現(xiàn)象影響了社會(huì)資源的有效利用[6]徐漢明：《“習(xí)近平公共衛(wèi)生與健康治理理論”的核心要義及時(shí)代價(jià)值》，《法學(xué)》2020年第9期。。有學(xué)者從城鄉(xiāng)連續(xù)體的視角展開分析，認(rèn)為上述問題與城鄉(xiāng)逐漸融合下的勞動(dòng)力流動(dòng)、城鎮(zhèn)化水平、信息網(wǎng)等因素息息相關(guān)[7]高帆、張?zhí)灬。骸度嫱七M(jìn)鄉(xiāng)村振興：基于中國特色城鄉(xiāng)連續(xù)體框架的探究》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》2023年第7期。。三是城鄉(xiāng)互動(dòng)下鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的路徑研究。一方面，學(xué)者們從宏觀上提出體制改革建議，例如醫(yī)療體系去行政化、構(gòu)建統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制等[8]焦思琪、王春光：《農(nóng)村多元醫(yī)療體系的型構(gòu)基礎(chǔ)與邏輯研究》，《社會(huì)學(xué)研究》2022年第1期；朱靜敏、段暉：《縣域醫(yī)共體何以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生績(jī)效？——政策企業(yè)家、再組織化聯(lián)盟與激勵(lì)兼容》，《公共管理學(xué)報(bào)》2021年第3期。；另一方面，有學(xué)者關(guān)注醫(yī)療資源流動(dòng)載體，認(rèn)為縣域是城鄉(xiāng)融合的主要空間載體[9]廖成中、毛磊、翟坤周：《共同富裕導(dǎo)向下東西部協(xié)作賦能鄉(xiāng)村振興：機(jī)理、模式與策略》，《改革》2022年第10期。，縣域醫(yī)共體能夠推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣醫(yī)院一體化，從而整合醫(yī)療資源并提高配置效率[10]郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查》，《治理研究》2020年第1期。。目前，學(xué)界對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡配置問題已得出諸多有益結(jié)論，但對(duì)中國式現(xiàn)代化提出的更高層次的鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置目標(biāo)與要求的探究較少。實(shí)踐中，隨著鄉(xiāng)村振興與新型城鎮(zhèn)化兩大戰(zhàn)略協(xié)調(diào)推進(jìn)，城鄉(xiāng)逐漸發(fā)展為互融共進(jìn)、雙向賦能的關(guān)系，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置要及時(shí)適應(yīng)人口流動(dòng)格局與鄉(xiāng)村形態(tài)變化。因此，有必要在城鄉(xiāng)關(guān)系演進(jìn)下重構(gòu)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與城市共生能力框架，這也是本文探究面向共進(jìn)式賦能的鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與城市共生系統(tǒng)調(diào)適與能力優(yōu)化的切入點(diǎn)。

鑒于此，本文擬在共生理論與組織能力金三角理論的雙重指導(dǎo)下建構(gòu)理論分析框架，從鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與城市共生演進(jìn)能力的視角來解析鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的能力困境與生成邏輯，據(jù)此探尋更適合城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展中鄉(xiāng)村醫(yī)療資源高效配置的未來進(jìn)路。本研究不僅有利于解決以高效的資源匹配化解城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均的難題，也是建設(shè)健康中國、實(shí)現(xiàn)中國式現(xiàn)代化亟待解決的重要議題。

二、理論內(nèi)核與研究框架

優(yōu)化醫(yī)療資源配置是推動(dòng)我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手，但近年來鄉(xiāng)村的“自救”行為并不能從根本上解決醫(yī)療資源配置不均衡、不充分、不高效等問題。中國當(dāng)前仍處于城鎮(zhèn)化發(fā)展的機(jī)遇期，以人為核心的新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略使鄉(xiāng)村居民城鄉(xiāng)兩棲現(xiàn)象普遍[1]蘇紅鍵：《中國特色的縣域城鎮(zhèn)化：以城鄉(xiāng)兩棲促城鄉(xiāng)融合》，《甘肅社會(huì)科學(xué)》2023年第4期。，城鄉(xiāng)經(jīng)過高度嵌套耦合形成了開放復(fù)雜的系統(tǒng)[2]I.I.Rizaev,＂Evolutionary Mechanisms of Self-organization of the Social System＂, Scientific Bulletin of Namangan State University,2019,1(9),pp.81-86.，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置只有和城市共進(jìn)式賦能，才能提升我國醫(yī)療資源配置的整體效用，推動(dòng)健康鄉(xiāng)村建設(shè)。

1.鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與城市共生的內(nèi)涵

“共生”一詞源于希臘語，由德國生物學(xué)家德貝里于1879年首次提出。我國學(xué)者袁純清將共生內(nèi)涵拓展至社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，他提出在社會(huì)資源有限的情況下，社會(huì)主體的競(jìng)合關(guān)系將會(huì)引發(fā)資源爭(zhēng)奪直至一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的互惠狀態(tài)[3]袁純清：《共生理論——兼論小型經(jīng)濟(jì)》，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社1998年版，第105頁。。共生理論為我們考察在高質(zhì)量城鎮(zhèn)化建設(shè)階段鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置系統(tǒng)與城市間共進(jìn)式賦能關(guān)系提供了合適的理論基礎(chǔ)，其涵蓋共生單元、共生介質(zhì)、共生環(huán)境和共生模式等要素。一是共生單元，指醫(yī)療資源生產(chǎn)和交換的基本單位。鄉(xiāng)村共生單元包含鄉(xiāng)域與村域兩個(gè)行政層級(jí)，城市共生單元?jiǎng)t覆蓋城區(qū)與縣域，其中縣域起到了城鄉(xiāng)兩個(gè)共生單元的連接功能。在每個(gè)共生單元內(nèi)部存在鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的治理主體、執(zhí)行主體與參與主體，其影響著城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的治理決策。二是共生介質(zhì)，指共生單元間醫(yī)療資源互動(dòng)與效用傳遞的媒介。在我國，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源流入的共生介質(zhì)是以政府為主導(dǎo)的社會(huì)扶持系統(tǒng)，例如，縣域醫(yī)共體、對(duì)口幫扶等實(shí)體或虛擬的組織形式通過多元聯(lián)動(dòng)起到平臺(tái)作用。三是共生環(huán)境，指共生單元以外所有要素的總和。鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置既不能游離于鄉(xiāng)村居民需求之外，也不能脫離我國三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系而獨(dú)立存在。影響居民需求與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品供給的一切環(huán)境因素都是共生環(huán)境的構(gòu)成要素，包含宏觀的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、中觀的體制機(jī)制、微觀的居民健康理念。四是共生模式，即鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與城市共生時(shí)的作用強(qiáng)度和方向。在尋求最優(yōu)決策特性時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置會(huì)根據(jù)自身需求、共生成本、資源效用等特征，改變其與城市的共進(jìn)關(guān)系。共生模式?jīng)Q定著醫(yī)療資源配置效用，包括醫(yī)療資源的利用效率與服務(wù)質(zhì)量。

共生演進(jìn)是城鄉(xiāng)融合發(fā)展中鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置共生系統(tǒng)的核心特征[4]梅亮、陳勁、劉洋：《創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)：源起、知識(shí)演進(jìn)和理論框架》，《科學(xué)學(xué)研究》2014年第12期。，是指鄉(xiāng)村通過與城市異質(zhì)性要素的動(dòng)態(tài)交互和協(xié)同共進(jìn)[5]向玉瓊：《流動(dòng)社會(huì)中數(shù)字治理的優(yōu)勢(shì)、風(fēng)險(xiǎn)與完善》，《探索》2022年第2期。，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置雙向賦能的過程[6]陳春花、朱麗、鐘皓等：《中國企業(yè)數(shù)字化生存管理實(shí)踐視角的創(chuàng)新研究》，《管理科學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第10期。。隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌力度不斷增強(qiáng)，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置共生演進(jìn)先后經(jīng)歷了寄生型、偏利型、互惠型等階段，不同階段是衡量共生系統(tǒng)是否穩(wěn)定以及能否持續(xù)互相賦能的重要指標(biāo)。最初在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制下，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與城市呈寄生關(guān)系，鄉(xiāng)村資源孤立分散，難以滿足鄉(xiāng)村大量聚落式分布的人口需求，鄉(xiāng)村將醫(yī)療服務(wù)壓力單向轉(zhuǎn)給城市。中國智慧推動(dòng)城鄉(xiāng)互融共進(jìn)，全面形成“兩橫三縱”城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略格局[7]《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，2021 年3 月13 日，https://www.gov.cn/xinwen/2021-03/13/content_5592681.htm。，鄉(xiāng)村與城市共生模式發(fā)展為偏利模式。政府利用資源調(diào)動(dòng)優(yōu)勢(shì)提升了鄉(xiāng)村的硬件資源配置能力，但具有主觀能動(dòng)性的人才資源配置問題卻難以疏解。鄉(xiāng)村內(nèi)外部資源配置的矛盾性與復(fù)雜性仍然顯著，制度強(qiáng)制建立起的共生介質(zhì)在實(shí)踐中出現(xiàn)了未全面打通跨區(qū)域、跨部門統(tǒng)籌合作等新問題。面向中國式現(xiàn)代化，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置應(yīng)與城市達(dá)成互惠關(guān)系而成為一個(gè)資源流、效用流和有機(jī)組織流所鏈接的集合，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置均衡是能夠滿足醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性與帕累托有效性之間的平衡，也就是說，均衡合理的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)應(yīng)與人口健康需求分布結(jié)構(gòu)相適應(yīng)[1]龐瑞芝、李倩楠：《健康中國背景下的“看病貴”與政府支出——基于資源配置結(jié)構(gòu)性失衡視角的分析》，《西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2023年第3期。。但是，共生理論未能解釋如何促進(jìn)共生模式向互惠關(guān)系演進(jìn)，因此，可將誕生于商業(yè)領(lǐng)域的組織能力“金三角”（RPV）模型嵌入鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置共生演進(jìn)中，以更全面探析與提煉何種能力困境制約城鄉(xiāng)共進(jìn)式賦能[2]C.Christensen,M Raynor,The Innovator's Solution,Boston:Harvard Business School Press,1997,pp.129-132.。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的共生能力框架

組織能力“金三角”（RPV）模型代表“資源—流程—價(jià)值觀”，用于評(píng)估商業(yè)組織的能力和缺陷。鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與商業(yè)經(jīng)營的高度吻合體現(xiàn)在三個(gè)方面：其一，目標(biāo)一致性。兩者目標(biāo)均是利用有限的資源輸出更高質(zhì)量的服務(wù)產(chǎn)品，且大多數(shù)服務(wù)供給得益于人才資源，信息資源會(huì)提升價(jià)值創(chuàng)造與價(jià)值共享效率[3]洪銀興：《中國式現(xiàn)代化：目標(biāo)、進(jìn)程和道路》，《學(xué)?！?023年第3期。。其二，驅(qū)動(dòng)力一致性。兩者利益相關(guān)方共進(jìn)賦能的動(dòng)力均來自于兩個(gè)方面，一是自身資源難以滿足目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的需求，二是面臨共同的風(fēng)險(xiǎn)或擁有共同的利益。其三，內(nèi)部協(xié)同一致性。兩者內(nèi)部都存在大量競(jìng)合關(guān)系，需要通過最高治理主體統(tǒng)籌決策部門間的橫向聯(lián)動(dòng)、條線內(nèi)的縱向貫通等機(jī)制保障，才能由博弈主導(dǎo)的關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楣策M(jìn)式賦能。

“資源—流程—價(jià)值觀”呈非線性關(guān)系，相互聯(lián)動(dòng)與交互。若想實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)間共進(jìn)式賦能，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的互惠共生能力框架應(yīng)推動(dòng)共生模式從寄生或偏利的失衡狀態(tài)向互惠的均衡狀態(tài)演進(jìn)，并在此基礎(chǔ)上建立合乎目標(biāo)的價(jià)值觀、靈活順暢的共生流程、滿足人口流動(dòng)的資源配套（如圖1所示）。在鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與城市共生演進(jìn)過程中，共生單元是“資源”整合的載體，鄉(xiāng)村需要優(yōu)化配置的醫(yī)療資源包含醫(yī)療財(cái)政投入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、診斷診療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)信息等[4]胡梅玲、陳少暉：《醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率測(cè)度及時(shí)空演化分析》，《統(tǒng)計(jì)與決策》2023年第1期；李韜、馮賀霞：《數(shù)字健共體賦能基層衛(wèi)生治理變革》，《行政管理改革》2022年第8期。。共生介質(zhì)是“流程”實(shí)現(xiàn)的平臺(tái)，醫(yī)療資源價(jià)值轉(zhuǎn)化過程中所采取的分配、協(xié)調(diào)、決策等治理方式均是流程，如政府資源傾斜、對(duì)口幫扶計(jì)劃等[5]耿玉基：《鄉(xiāng)村矛盾的實(shí)質(zhì)治理：以“三治融合”為闡釋對(duì)象》，《河北法學(xué)》2021年第11期；孫海婧：《以衛(wèi)生健康對(duì)口支援助力健康貧困治理》，《宏觀經(jīng)濟(jì)管理》2021年第6期。，這些流程的實(shí)施均有共生介質(zhì)——縣域醫(yī)共體的參與促進(jìn)，從而形成與城市醫(yī)療資源的配置互動(dòng)。共生環(huán)境是“價(jià)值觀”的調(diào)節(jié)場(chǎng)所，如前文提到的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、制度環(huán)境、文化理念都會(huì)改變治理主體的共生動(dòng)機(jī)、共生意愿、共生參與度等。因此，鄉(xiāng)村接收的城市醫(yī)療資源總量不能代表鄉(xiāng)村真實(shí)的共生能力，這是因?yàn)閷①Y源轉(zhuǎn)化為服務(wù)產(chǎn)品的過程是由共生流程和價(jià)值觀決定的。

圖1 鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與城市共生能力建設(shè)框架

共生單元內(nèi)，治理主體的價(jià)值理念至少會(huì)在與上級(jí)政策貼合、資源配置效用提升兩個(gè)方面，以可預(yù)見的方式進(jìn)行目標(biāo)一致性轉(zhuǎn)變。在價(jià)值觀共識(shí)下，共生單元間的組織活力需要通過主動(dòng)打破平衡和快速建立平衡之間的動(dòng)態(tài)更迭，以共生機(jī)制創(chuàng)新來應(yīng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置與城市共生流程僵化問題。其中，主動(dòng)打破平衡強(qiáng)調(diào)通過強(qiáng)激勵(lì)手段激發(fā)治理主體的行動(dòng)動(dòng)力；快速建立平衡要求建立信任機(jī)制，牽動(dòng)治理主體積極做出群體性響應(yīng)[6]單宇、周琪、閆芳超：《打開活力密碼：中國民營企業(yè)如何塑造組織活力？——基于華源集團(tuán)的探索性案例研究》，《南開管理評(píng)論》2023年第4期。。因此，越成功的流程創(chuàng)新越能加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置聯(lián)盟的信任與綁定，提升城市共生單元對(duì)鄉(xiāng)村共生單元的資源貢獻(xiàn)意愿，最終建設(shè)成為資源共同體與利益共同體，以雙向賦能滿足人口流動(dòng)需求。

三、鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置共生能力的困境

中國式現(xiàn)代化是共同富裕的現(xiàn)代化，黨和政府向來高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展并在鄉(xiāng)村醫(yī)療保障和健康管理水平提升等方面取得了實(shí)踐成效。但隨著以人為核心的新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程的縱深推進(jìn)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)與格局的動(dòng)態(tài)變化導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置不可避免地面臨各種能力困境。

1.資源困境：城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置供需不適配

資源總量與分配仍是鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的核心難題。當(dāng)下，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源在某種程度上與現(xiàn)實(shí)需求不相適應(yīng)。一是存在城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置公平與可及問題。公平性上，有研究發(fā)現(xiàn)中國265個(gè)地級(jí)市的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)水平仍未達(dá)到均等化，尤其是西部地區(qū)的城鄉(xiāng)差距明顯[1]朱德云、劉慧：《中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的區(qū)域差異及收斂性研究》，《宏觀經(jīng)濟(jì)研究》2022年第10期。?？杉靶陨?，中西部地區(qū)鄉(xiāng)村仍有2%～4%的居民到最近醫(yī)療點(diǎn)就診所需時(shí)間超過30 分鐘，西部鄉(xiāng)村有8.9%的居民家到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離超過5 公里[2]黃亞新、王長青：《從失配到適配：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的邏輯轉(zhuǎn)換》，《學(xué)海》2022年第5期。。二是存在鄉(xiāng)村內(nèi)部醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)失衡現(xiàn)象。一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻遭發(fā)展困境。從2012年開始，大量患者涌入縣級(jí)及以上更高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診導(dǎo)致鄉(xiāng)村診療量大幅下滑。2021年數(shù)據(jù)顯示平均每個(gè)村衛(wèi)生室每天僅有6位患者就診，村衛(wèi)生室較上年減少1.0萬位患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較上年減少819位患者[3]國家衛(wèi)健委規(guī)劃發(fā)展與信息化司：《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2022年7月12日，http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3586s/202207/51b55216c2154332a660157abf28b09d.shtml。?？梢?，寥寥無幾的診療量導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療設(shè)備、藥品等資源的閑置或浪費(fèi)。除諸多地方是按照“一村一室”的國家標(biāo)準(zhǔn)關(guān)停鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的數(shù)量連年減少的原因還是遭遇發(fā)展困境。另一方面，發(fā)展困境還導(dǎo)致醫(yī)療從業(yè)人員流失率高，如2021年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員與上年相比直接減少了10.1萬人。從目前情況來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在待遇較低、發(fā)展空間受限、養(yǎng)老保障不健全等問題，加之高等級(jí)醫(yī)院不斷“虹吸”基層的優(yōu)秀醫(yī)生[1]付明衛(wèi)：《疫情后推進(jìn)分級(jí)診療面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策》，《齊魯學(xué)刊》2022年第6期。，使鄉(xiāng)村醫(yī)療深陷醫(yī)生“引不來”和“留不住”的困局，這導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降又進(jìn)一步加劇了患者流失。

2.流程困境：城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置機(jī)制不順暢

城鄉(xiāng)間要素流動(dòng)加劇導(dǎo)致資源分配、協(xié)調(diào)、決策等鄉(xiāng)村治理方式逐漸瓦解，村莊內(nèi)生性資源配置機(jī)制效能弱化[2]褚明浩、劉建平：《鄉(xiāng)鎮(zhèn)一線治理：鄉(xiāng)村治理現(xiàn)代化的實(shí)踐路徑》，《中國行政管理》2021年第4期。。

一是鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康治理體系仍待優(yōu)化。其一，治理主體單一。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會(huì)缺位現(xiàn)象突出，企業(yè)與社會(huì)組織參與度低，鄉(xiāng)村居民作為“消費(fèi)者”參與治理嚴(yán)重不足。其二，缺乏可持續(xù)的健康鄉(xiāng)村規(guī)劃建設(shè)模式。健康鄉(xiāng)村規(guī)劃的開展在很多地區(qū)仍表現(xiàn)為“運(yùn)動(dòng)式”的建設(shè)指令[3]郝詩楠、李明炎：《運(yùn)動(dòng)式治理為何“用而不廢”——論作為一種治理工具的運(yùn)動(dòng)式治理》，《探索與爭(zhēng)鳴》2022年第10期。，常因政策的短期時(shí)效或投入資金不連續(xù)而中斷。同時(shí)，針對(duì)鄉(xiāng)村居民的健康促進(jìn)行動(dòng)實(shí)施和效果的評(píng)估機(jī)制、農(nóng)民健康素養(yǎng)跟蹤分析機(jī)制的建設(shè)和覆蓋率明顯不足[4]丁宏、成前、倪潤哲：《城鎮(zhèn)化的不平等、市民化與居民健康水平》，《南開經(jīng)濟(jì)研究》2018年第6期。。

二是橫向協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制不強(qiáng)。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系處于條塊分割狀態(tài)[5]趙黎：《新醫(yī)改與中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展——十年經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)實(shí)困境及善治推動(dòng)》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2019年第9期。，不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠行政手段推動(dòng)溝通與合作，缺乏實(shí)質(zhì)化、規(guī)范化、常態(tài)化協(xié)同機(jī)制，知識(shí)共享、資源互促等協(xié)同合作問題仍然需要加強(qiáng)，亟須從部門化、碎片化向跨部門協(xié)作轉(zhuǎn)變。此外，縣域醫(yī)共體內(nèi)多元主體間協(xié)同合作關(guān)系尚未被理順，盡管針對(duì)醫(yī)共體建設(shè)成立的管委會(huì)、理事會(huì)等機(jī)構(gòu)作為協(xié)調(diào)樞紐，但因其臨時(shí)性、不完備等缺陷，導(dǎo)致跨部門聯(lián)動(dòng)性較差。

三是縱向一體貫通機(jī)制不完善。其一是缺乏功能良好的醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。由于縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所的信息建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息化水平不同，縣域內(nèi)的醫(yī)療信息難以整合。其二是層級(jí)機(jī)構(gòu)間難以轉(zhuǎn)變實(shí)質(zhì)上的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。多數(shù)醫(yī)共體并不具備獨(dú)立法人資格，各層級(jí)機(jī)構(gòu)之間未形成利益共同體，反而存在牽頭醫(yī)院爭(zhēng)奪患者、推諉醫(yī)保患者、提高患者自付比例等組織行為[6]李力、鄭英：《總額預(yù)付制下縣域醫(yī)共體激勵(lì)約束機(jī)制分析：個(gè)人利益與集體利益的沖突》，《公共管理與政策評(píng)論》2023年第1期。，下派的專家往往是?？漆t(yī)生，以短期流動(dòng)為主要工作形式，未能達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的預(yù)期效果。

3.價(jià)值觀困境：鄉(xiāng)村醫(yī)療資源高效配置的目標(biāo)尚未達(dá)成

醫(yī)療資源高效配置歸根到底是“優(yōu)質(zhì)資源下沉、人人享有健康”目標(biāo)下國家醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域價(jià)值訴求的核心體現(xiàn)。但在實(shí)踐中，鄉(xiāng)村居民受價(jià)值尺度及期待水平的影響，更傾向選擇較高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)療資源利用率較低，進(jìn)一步加大城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置效率間的差距。首先，居民作為治理參與者的鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知不強(qiáng)。一項(xiàng)調(diào)查顯示，相較于城市居民，鄉(xiāng)村居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度較低[7]姚燁琳、張海東：《多維二元結(jié)構(gòu)下特大城市共同富裕的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)》，《探索與爭(zhēng)鳴》2023年第5期。。其他研究也得出鄉(xiāng)村居民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)等滿意度普遍偏低的結(jié)論，而這種不滿意或懷疑的態(tài)度也并非總是與鄉(xiāng)村醫(yī)護(hù)質(zhì)量相關(guān)[8]E.Fe, T.Powell-Jackson, W.Yip, ＂Doctor Competence and the Demand for Healthcare: Evidence from Rural China＂,Health Economics,2017,26(10),pp.1177-1190.。其次，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值存在現(xiàn)實(shí)差距。一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量懸殊。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室雖然近年醫(yī)療條件有所改善，但在初級(jí)保健、護(hù)理質(zhì)量和診療水平上依然與城市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差距較大。如2021年城鄉(xiāng)新生兒死亡率分別為1.9‰、3.6‰，相差較大[1]中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國統(tǒng)計(jì)出版社2022年版，第716頁。；任何年齡段的鄉(xiāng)村老人的死亡質(zhì)量都明顯低于城市老人[2]龔秀全、龔晨曦：《年齡—時(shí)期—隊(duì)列視角下老年人死亡質(zhì)量差異研究》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2023年第2期。，一老一小的健康問題嚴(yán)峻。另一方面，人口流動(dòng)下醫(yī)療資源利用價(jià)值不高。城鄉(xiāng)流動(dòng)人口群體在醫(yī)療資源利用上與一般人群還有一定差異。一項(xiàng)對(duì)某省鄉(xiāng)村流動(dòng)人口的調(diào)查顯示，他們?cè)谶^去一年內(nèi)接受過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的比例僅為69.2%，顯著低于戶籍人口的85.3%[3]L.Zhang, Y.Wang, J.Liu, ＂Health Service Utilization among Rural-to-urban Migrants in a Chinese Province: A Descriptive Analysis＂,BMC Public Health,2018(1),pp.1-9.。另有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率長期低于60%，遠(yuǎn)低于全國醫(yī)院和城市醫(yī)院的病床使用率74.6%、80.3%[4]《2020年中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量、入院人數(shù)、人均住院藥費(fèi)及病床使用率分析》，2021年11月6日，https://www.chyxx.com/industry/202111/984820.html。，這也進(jìn)一步反映鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然能夠基本滿足患者健康需求，但與醫(yī)療資源高效配置目標(biāo)尚存差距。

四、鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置共生演進(jìn)困局的生成邏輯

中國式現(xiàn)代化進(jìn)程中，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置應(yīng)與城市達(dá)成良好的互惠關(guān)系，實(shí)現(xiàn)共進(jìn)式賦能。而在這一共生演進(jìn)過程中涉及的能力困境逐漸顯現(xiàn)，我們需要進(jìn)一步考察鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置共生系統(tǒng)中共生要素在其間的演進(jìn)作用關(guān)系，進(jìn)而探尋鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置能力困境背后的邏輯。

1.共生單元間人口流動(dòng)擾動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)的均衡性

人口流動(dòng)的規(guī)模與趨勢(shì)顯著擴(kuò)張成為改革開放四十年來基本的社會(huì)特征之一。第七次全國人口普查結(jié)果顯示，流動(dòng)人口總量已達(dá)3.76億，相較于2010年增長69.73%[5]中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局：《第七次全國人口普查公報(bào)》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2021年版。。在這種邏輯下，人口流動(dòng)必然引發(fā)群體醫(yī)療需求差異，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置亦須遵循社群成員的集體行動(dòng)邏輯而重新進(jìn)行衡量。作為公共服務(wù)資源，醫(yī)療資源供給主要是“在不同的屬地層級(jí)實(shí)行資源梯度配置。地市級(jí)及以下，基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生資源按照常住人口規(guī)模和服務(wù)半徑合理布局”[6]《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，2015年3月30日，https://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm。。隨著我國加快推進(jìn)城鄉(xiāng)融合發(fā)展，目前鄉(xiāng)村呈現(xiàn)“人口流失”和“人才回流”兩種人口流動(dòng)格局[7]劉修巖、王彩艷：《城鄉(xiāng)人口流動(dòng)如何促進(jìn)鄉(xiāng)村振興？——基于中國縣級(jí)面板數(shù)據(jù)的實(shí)證研究》，《浙江學(xué)刊》2023年第1期。。一方面，人口流失加速鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)失衡。伴隨我國城市化的快速發(fā)展，各類資源要素向城市集中，導(dǎo)致城鄉(xiāng)差異變大、區(qū)域發(fā)展不平衡、市場(chǎng)資源要素流動(dòng)不均衡等[8]陳雨生、孫召發(fā)、韓楊等：《農(nóng)村土地制度改革促進(jìn)城鄉(xiāng)融合發(fā)展路徑與機(jī)制》，《經(jīng)濟(jì)地理》2023年第5期。，鄉(xiāng)村人口大量流向城市。研究表明，我國縣域93.5%鄉(xiāng)村存在人口空心化現(xiàn)象[9]石亞靈、黃勇、肖亮：《社會(huì)網(wǎng)絡(luò)視角的鄉(xiāng)村聚落空心化機(jī)制及規(guī)劃應(yīng)對(duì)——四川達(dá)州五通廟村為例》，《城市發(fā)展研究》2023年第4期。。青壯年人口的外流致使常住人口遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于實(shí)際人口[10]謝蘭蘭：《由不公平到更加公平：農(nóng)村居民醫(yī)療公平性研究進(jìn)展》，《江漢學(xué)術(shù)》2021年第5期。，按戶籍人口數(shù)量投入鄉(xiāng)村醫(yī)療資源不僅增加了政府公共財(cái)政支出，還導(dǎo)致大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)。另一方面，人才回流增大了對(duì)鄉(xiāng)村優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的驅(qū)動(dòng)下，人才留鄉(xiāng)、返鄉(xiāng)數(shù)量顯著增加，這為鄉(xiāng)村發(fā)展注入創(chuàng)新活力、帶來社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，也對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置提出更多的挑戰(zhàn)。目前，回流人才呈現(xiàn)家庭化趨勢(shì)，回流人口健康素養(yǎng)水平普遍提高，這對(duì)醫(yī)療設(shè)備、診療服務(wù)等提出更高要求。若政府不能及時(shí)調(diào)整醫(yī)療資源供給，回流人口的增加會(huì)降低當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)的供給水平和社會(huì)總福利效用[1]甘行瓊、劉大帥、胡朋飛：《流動(dòng)人口公共服務(wù)供給中的地方政府財(cái)政激勵(lì)實(shí)證研究》，《財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)》2015 年第10 期。。另有研究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療資源的利用不僅受學(xué)歷、工作類型、工資收入等個(gè)體特征影響，還受流動(dòng)時(shí)間、流動(dòng)范圍、以往流動(dòng)經(jīng)歷等外部要素影響，以及兩者的交互影響，這種內(nèi)在機(jī)制的復(fù)雜性給鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置帶來了困難[2]周小剛、陸銘：《移民的健康：中國的成就還是遺憾？》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)》2016年第3期。。

2.共生介質(zhì)的功能發(fā)揮牽系鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置流程的敏捷性

共生理論指導(dǎo)下，縣域醫(yī)共體作為連接都市圈、城市群和鄉(xiāng)村間醫(yī)療資源配置的主要橋梁，是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的重要載體，也是鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置系統(tǒng)與城市共生的關(guān)鍵介質(zhì)。黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央不斷完善頂層設(shè)計(jì)，國務(wù)院分別于2015年和2017年出臺(tái)多項(xiàng)政策，逐步完成了從探索建立醫(yī)聯(lián)體、搭建制度框架到全面推廣縣域醫(yī)共體的建設(shè)過程。截至2022年，我國共有800多個(gè)縣市開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，以醫(yī)保支付方式改革為切入點(diǎn)形成縣鄉(xiāng)村一體化的“縱向融合”，一定程度上避免了利益條塊分割、無序競(jìng)爭(zhēng)等問題。在城鄉(xiāng)交互方面，城鄉(xiāng)之間以城市三級(jí)公立醫(yī)院為主體單位，除了建立長期穩(wěn)定對(duì)口支援關(guān)系，還可以通過托管區(qū)域內(nèi)醫(yī)院等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體[3]《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，2017 年4 月23 日，https://www.gov.cn/gongbao/content/2017/content_5191699.htm。，如派駐專家團(tuán)隊(duì)、聯(lián)合開展臨床科研、推廣新技術(shù)等，來促進(jìn)城市與鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)間關(guān)鍵要素的流通與共享。實(shí)踐表明，縣域醫(yī)共體能夠持續(xù)通過聯(lián)通城市、縣鄉(xiāng)村資源共享互促以建立靈活順暢、互動(dòng)及時(shí)的城鄉(xiāng)資源分配、協(xié)調(diào)與決策機(jī)制，是提升鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置流程敏捷性的有效途徑。然而，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置演進(jìn)過程伴隨著多層級(jí)機(jī)構(gòu)競(jìng)合、多復(fù)雜要素互動(dòng)、多任務(wù)沖突交互等特征[4]張亮、邢怡青、馬希望：《基層醫(yī)療衛(wèi)生體系現(xiàn)代化的理論邏輯、歷史演進(jìn)與未來進(jìn)路》，《社會(huì)科學(xué)研究》2023年第4期。，并且疊加城鄉(xiāng)融合下的鄉(xiāng)村形態(tài)變化和人口遷徙流動(dòng)等特征要素。雖然政府明確給出“合理配置鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，宜鄉(xiāng)則鄉(xiāng)、宜村則村”，“采取‘固定設(shè)施、流動(dòng)服務(wù)’的資源下沉方式……面向鄉(xiāng)村兩級(jí)做好派駐服務(wù)”等發(fā)展意見[5]《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》，2023 年2 月23 日，https://www.gov.cn/gongbao/content/2023/content_5745285.htm；《關(guān)于做好縣域巡回醫(yī)療和派駐服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》，2023年3月15日，http://www.nhc.gov.cn/jws/s7874/202303/bba864e9c6874c36a654a443816ab701.shtml。，但同時(shí)給醫(yī)共體帶來了鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置能力的效率問題。醫(yī)共體服務(wù)于建立城鄉(xiāng)共生共進(jìn)的醫(yī)療目標(biāo)，它的構(gòu)建形式與運(yùn)行機(jī)制是否具備盤活整體醫(yī)療資源的能力，直接決定其是促進(jìn)還是制約鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的充分利用。

3.共生環(huán)境中要素演變調(diào)節(jié)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置價(jià)值觀的先進(jìn)性

隨著城鎮(zhèn)化的深入發(fā)展，鄉(xiāng)村與城市醫(yī)療資源配置的共生環(huán)境發(fā)生演變，鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置必須與其所嵌入的新的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、制度環(huán)境和文化理念相適應(yīng)。首先，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)優(yōu)化觸發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源系統(tǒng)產(chǎn)生局部或結(jié)構(gòu)性重塑。中國式現(xiàn)代化進(jìn)程中，鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展是不可或缺的環(huán)節(jié)，鄉(xiāng)村居民收入增長速度明顯快于城鎮(zhèn)居民，城鄉(xiāng)居民收入差距進(jìn)一步縮小[6]中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局：《2022 年上半年居民收入和消費(fèi)支出情況》，2022 年7 月15 日，https://www.gov.cn/xinwen/2022-07/15/content_5701138.htm；中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局：《2023年上半年居民收入和消費(fèi)支出情況》，2023年7月17日，http://www.stats.gov.cn/sj/zxfb/202307/t20230715_1941274.html。。經(jīng)濟(jì)條件的改善推動(dòng)了鄉(xiāng)村居民對(duì)多樣化健康服務(wù)需求的增長，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)適鄉(xiāng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和診療水平、醫(yī)療資源分配與利用效率等。但是，由于缺少價(jià)值鏈協(xié)同視角的城鄉(xiāng)空間資源整合理念，“城市蔓延”造成部分城市將影響城市空間價(jià)值的生產(chǎn)、生活要素向鄉(xiāng)村輸送，鄉(xiāng)村要素承載力下降；“城市偏向”發(fā)展模式形成了“大城市發(fā)展”觀念，加重鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中年輕有為的醫(yī)護(hù)人才的流失，致使鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置失衡。其次，制度環(huán)境演變揭示鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的價(jià)值目標(biāo)。合理的制度安排能保障鄉(xiāng)村居民在享用醫(yī)療服務(wù)的過程中實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)公平、過程公平和效用公平。2000年以來，政府圍繞新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等不斷完善頂層設(shè)計(jì)。城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化等推進(jìn)公共服務(wù)均等化政策的出臺(tái)，逐漸解決了城鄉(xiāng)二元分割、區(qū)域發(fā)展不平衡下的城鄉(xiāng)醫(yī)保體系碎片問題，“一檔多制”滿足了參保對(duì)象的多元化醫(yī)療需求選擇。然而，也有學(xué)者指出，醫(yī)保制度忽視了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置差異、城鄉(xiāng)居民收入差異等前提[1]孫淑云、郎杰燕：《中國城鄉(xiāng)醫(yī)?！八槠苯ㄖ频穆窂揭蕾嚰捌渫黄浦馈罚吨袊姓芾怼?018年第10期。，造成實(shí)質(zhì)不公平呈城鄉(xiāng)擴(kuò)大態(tài)勢(shì)。最后，文化理念激蕩出鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置人本訴求。鄉(xiāng)村居民就醫(yī)選擇通常建立在文化傳統(tǒng)、宗族和社區(qū)倫理秩序以及熟人關(guān)系法則之上[2]池上新：《制度抑或文化：中國患者信任的影響因素及其演變趨勢(shì)》，《社會(huì)學(xué)研究》2022年第2期。。城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速帶來文化理念交融，習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)代化最重要的指標(biāo)還是人民健康”，系列政策的出臺(tái)進(jìn)一步促進(jìn)公民層面“人人享有健康權(quán)”“以人民健康為中心”的理念生成，也促使鄉(xiāng)村居民逐漸追求理性化、科學(xué)化的就診方式，并增強(qiáng)了對(duì)公平享受醫(yī)療資源和醫(yī)療保障等健康權(quán)的追求。

五、面向共進(jìn)式賦能的鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置未來進(jìn)路

鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置過程是與城市共進(jìn)式賦能的，權(quán)力性因素與非權(quán)力性因素嵌融共生于不同治理層次與治理環(huán)節(jié)，聯(lián)動(dòng)引導(dǎo)多元治理主體的價(jià)值認(rèn)同。因此，立足健全城鄉(xiāng)融合發(fā)展體制機(jī)制的窗口期，重塑鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置共生能力框架，實(shí)現(xiàn)共生演進(jìn)向互惠關(guān)系躍遷，是破局鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置失衡之關(guān)鍵。

1.整體治理：交互統(tǒng)籌參與單元

黨中央從國家戰(zhàn)略層面將鄉(xiāng)村和城市放在同等重要的治理層次并視二者為有機(jī)整體，這必然要求改變以往鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的“依附”邏輯。進(jìn)一步與城鄉(xiāng)融合體制機(jī)制相適應(yīng)以形成城鄉(xiāng)共進(jìn)式的互惠共治場(chǎng)域，是破解鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置困境的內(nèi)在要求。其一，要以黨的統(tǒng)籌管理為先導(dǎo)，將城鄉(xiāng)醫(yī)療資源納入統(tǒng)一的管理體系，建立全局性的城鄉(xiāng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌組織，拒絕現(xiàn)存的條線部門牽頭機(jī)制，避免組織決策受制于部門職權(quán)設(shè)定及其自身利益考量，積極探索把健康要求融入所有政策。其二，要建立橫縱交錯(cuò)式的互動(dòng)機(jī)制，基于傳統(tǒng)鄉(xiāng)村、轉(zhuǎn)型中鄉(xiāng)村、城市化鄉(xiāng)村不同的人口結(jié)構(gòu)與體制形態(tài)，優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)、匹配治理權(quán)、銜接治理任務(wù)、整合治理責(zé)任[3]余敏江：《復(fù)合碎片化：環(huán)境精細(xì)化治理為何難以推進(jìn)？——基于整體性治理視角的分析》，《中國行政管理》2022年第9期。，彌補(bǔ)區(qū)域條塊與部門條塊之間的接入鴻溝。

2.資源適配：動(dòng)態(tài)重構(gòu)資源配置格局

建立鄉(xiāng)村與城市醫(yī)療資源高度互補(bǔ)、有效共享機(jī)制以滿足居民多元需求，是化解鄉(xiāng)村要素短缺難題、促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置均衡發(fā)展的基礎(chǔ)條件。其一，科學(xué)審視鄉(xiāng)村實(shí)際與潛在需求以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的高度互補(bǔ)。受地理通達(dá)性限制的鄉(xiāng)村要著重加強(qiáng)城市醫(yī)療資源“巡回配置”能力；同時(shí)將鄉(xiāng)村醫(yī)療資源與通信、電力、交通等部門數(shù)據(jù)相結(jié)合，明確目前或預(yù)測(cè)未來流動(dòng)人口的運(yùn)動(dòng)軌跡、聚集狀況以及醫(yī)療服務(wù)需求的空間分布。其二，充分掌握流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)差異化需求以推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的有效共享?？蓪⒊鞘谢鶎印熬W(wǎng)格化”的中國方案嵌入鄉(xiāng)村資源配置，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置決策與民情民意的銜接與互動(dòng)，以較好地適應(yīng)、調(diào)節(jié)和控制決策邊界。在此基礎(chǔ)上，與城鄉(xiāng)流動(dòng)人口管理工作體制相結(jié)合，為城鄉(xiāng)間流動(dòng)人口建立網(wǎng)格化健康檔案，提供慢病管理、職業(yè)病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而提高鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的動(dòng)態(tài)適應(yīng)性，促進(jìn)城鄉(xiāng)間流動(dòng)人口的健康公平。

3.流程形塑：暢通城鄉(xiāng)醫(yī)共體銜接機(jī)制

流程形塑的本質(zhì)是優(yōu)化資源流動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，通過實(shí)現(xiàn)組織整合、責(zé)任整合、利益整合來暢通城鄉(xiāng)醫(yī)共體銜接機(jī)制，這是提高鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置充分性的內(nèi)在動(dòng)力。組織整合方面，政府要綜合考慮醫(yī)療資源的總量與分配、當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口分布與結(jié)構(gòu)、交通條件等因素，進(jìn)行縣域醫(yī)共體或城鄉(xiāng)幫扶組建，既要提高幫扶的鄉(xiāng)村區(qū)域覆蓋率，又要盡可能地平均每個(gè)醫(yī)療集團(tuán)的服務(wù)壓力；利用大數(shù)據(jù)技術(shù)促進(jìn)醫(yī)療信息互通互認(rèn)，在先進(jìn)技術(shù)的貫通中理順雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。責(zé)任整合方面，厘清縣域醫(yī)共體或城鄉(xiāng)幫扶與衛(wèi)生行政主管部門、牽頭醫(yī)院與成員單位之間的權(quán)責(zé)界限，落實(shí)政府辦醫(yī)主體責(zé)任，強(qiáng)化衛(wèi)生行政主管部門的指導(dǎo)和監(jiān)管職責(zé)，增進(jìn)服務(wù)主體間協(xié)同合作。利益整合方面，從服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度、資源使用效率、分級(jí)診療組織管理等方面建立組織聯(lián)盟考核機(jī)制、個(gè)體醫(yī)院考核機(jī)制、利益獎(jiǎng)懲機(jī)制，保障鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益分配，以正式規(guī)則的形式促進(jìn)縣域醫(yī)共體或城鄉(xiāng)幫扶流程在鄉(xiāng)村順暢運(yùn)行。

4.價(jià)值創(chuàng)造：強(qiáng)化環(huán)境要素的集成支撐

價(jià)值創(chuàng)造決定了鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的效率和效果，而共生環(huán)境中市場(chǎng)、制度、文化等要素間相互往來、轉(zhuǎn)換、積累與傳遞對(duì)實(shí)現(xiàn)資源價(jià)值最大化的作用不容忽視[1]陳進(jìn)、楊宗平、付志惠：《流動(dòng)人口健康素養(yǎng)研究的理論關(guān)照與模型構(gòu)建》，《江蘇社會(huì)科學(xué)》2022年第6期。，強(qiáng)化共生環(huán)境要素的集成支撐是破解當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療資源高效配置目標(biāo)落差困局的關(guān)鍵路徑。第一，增強(qiáng)醫(yī)療體制市場(chǎng)化對(duì)鄉(xiāng)村優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)人才的集聚作用。鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)要以醫(yī)護(hù)人才資源作為第一資源要素，這意味著要尊重醫(yī)護(hù)人才流動(dòng)規(guī)律，可以通過市場(chǎng)化機(jī)制加強(qiáng)對(duì)優(yōu)質(zhì)人才“引育用留”，實(shí)現(xiàn)在更廣闊的市場(chǎng)范圍內(nèi)吸引、培養(yǎng)和集聚優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)人才資源。第二，降低醫(yī)療體制市場(chǎng)化對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的負(fù)向作用。逐步取消戶籍參保限制，搭建城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合并軌的轉(zhuǎn)移通道，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行，建立促進(jìn)城鄉(xiāng)間、醫(yī)共體間分級(jí)診療的報(bào)銷機(jī)制，為鄉(xiāng)村健康風(fēng)險(xiǎn)群體或健康脆弱群體提供特殊醫(yī)保政策。第三，培育鄉(xiāng)村居民民主意識(shí)與健康觀念。突出鄉(xiāng)村居民作為鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置的見證者、參與者、享有者的優(yōu)先級(jí)地位，提升當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)鄉(xiāng)村的歸屬認(rèn)同感以強(qiáng)化基層首診意愿，使其積極參與城鄉(xiāng)共進(jìn)中的醫(yī)療資源配置的民主決策，并投身于鄉(xiāng)村醫(yī)療資源價(jià)值鏈的重構(gòu)建設(shè)。