崔前輝，郭元勛，楊帆，左龍

（鄭州市第七人民醫(yī)院 1.超聲科；2.心臟外科，河南 鄭州 450000）

急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病的危急重癥之一，目前經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是臨床治療AMI 的主要手段，但PCI 屬于對癥治療，患者術(shù)后仍可能因灌注無復(fù)流、缺血后心肌功能障礙、梗死面積較大等原因發(fā)生心力衰竭，影響治療效果［1］。流行病學(xué)研究顯示［2］，AMI 患者PCI 術(shù)后心力衰竭發(fā)生率可達(dá)10%～30%，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此尋找可有效預(yù)測心力衰竭發(fā)生的因素，對于改善患者預(yù)后有重要意義。三維心臟超聲是一種非侵入性、低成本的影像診斷工具，是臨床無創(chuàng)性評估患者心室容積以及心功能的重要工具［3］。尿酸（UA）是嘌呤的代謝產(chǎn)物，其主要參與泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)生過程。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［4］，UA 水平升高是中重度慢性心力衰竭患者預(yù)后不良主要標(biāo)志物。載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）分別是高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇中的主要載脂蛋白，ApoA1/ApoB 水平的改變可通過影響機(jī)體內(nèi)脂蛋白的循環(huán)和代謝，導(dǎo)致高血脂過度蓄積誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，是動脈粥樣硬化發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后的獨立危險因素［5］。沈丹等［6］研究顯示，三維超聲參數(shù)在AMI 合并左心室室壁瘤PCI 后轉(zhuǎn)歸中有預(yù)測價值。劉曉媛等［7］指出，相較于其他血脂指標(biāo)，ApoB/ApoA1 對冠心病PCI 術(shù)后心臟事件的發(fā)生有更高的預(yù)測價值。然而三維心臟超聲參數(shù)，外周血UA、ApoA1/ApoB 是否在聯(lián)合預(yù)測AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭中發(fā)揮預(yù)測效能尚未見相關(guān)研究，基于此，本研究選取107 例行PCI 術(shù)的AMI 患者探討該問題，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第七人民醫(yī)院2020 年6 月至2022 年1 月收治的107 例行PCI 術(shù)的AMI 患者記作AMI 組，另招募107 例健康志愿者記作對照組。AMI 組男75 例，女32 例；年齡33～79 歲，平均（63.14±9.22）歲，其中年齡≥60 歲者71 例；體重指數(shù)（BMI）20～30 kg/m2，平均（22.67±4.94）kg/m2；發(fā)病至PCI 時間0.5～17.6 h，平均（8.17±1.40）h；心梗類型：ST 段抬高型39 例，非ST 段抬高型68 例；Gensini 評分：＜30 分28 例，30～60 分45 例，＞60 分34 例；合并糖尿病23 例；合并高血壓36 例；合并高脂血癥45 例；有吸煙史59 例。對照組男69 例，女38 例；年齡30～76 歲，平均（61.38±10.52）歲，其中年齡≥60歲者66 例；BMI 18.1～24.9 kg/m2，平均（21.73±1.97）kg/m2。兩組受試者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI 組符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》［8］中AMI 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后接受PCI；②對照組均為健康體檢人群；③受試者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②入院前接受過其他相關(guān)治療者；③PCI 前已并發(fā)心力衰竭者；④伴肝、腎功能不全以及腦血管病變者；⑤風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肺源性心臟病、心肌病等其它類型心臟?。虎藓喜盒阅[瘤或其他嚴(yán)重疾病者；⑦其它可能引起心力衰竭的疾病者，如慢阻肺急性加重。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)院、失訪者；②診療依從性差者。

1.2 方法

三維心臟超聲檢測心功能：使用Vivid E9 彩色超聲診斷儀（美國GE 公司）進(jìn)行三維心臟超聲檢查?；颊咦髠?cè)臥位，保持平靜呼吸，三維探頭（頻率1.9～3.8 MHz）置于心尖搏動處，獲取心尖四腔切面。調(diào)節(jié)深度和增益等以維持幀頻在30～45 Hz，采集4 個周期動態(tài)三維數(shù)據(jù)。由系統(tǒng)軟件對左心室內(nèi)膜進(jìn)行全自動勾畫，并定量分析左心室功能有關(guān)參數(shù)，包括左室收縮末容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），并計算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）?；颊呷S心臟超聲檢查均由醫(yī)院經(jīng)驗豐富的2 位超聲科主治醫(yī)師操作，上述指標(biāo)測量3 次后取平均值。

外周血UA、ApoA1/ApoB 檢測：AMI 組患者于入院當(dāng)天抽取空腹靜脈血5 mL，對照組健康志愿者于體檢后抽取空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心15 min，離心半徑10 cm，離心后收集上清液置于EP 管中，保存于-80 ℃冰箱中待測。采用尿酸酶法測定UA 水平，采用免疫比濁法檢測ApoA1、ApoB 水平，試劑均購自北京安圖生物工程有限公司（批號：200422、191011、191212），嚴(yán)格參照試劑盒說明書進(jìn)行操作，上述指標(biāo)均測量3 次后取平均值。

通過門診復(fù)查、電話查詢、病歷查詢等方式隨訪1 年，分析AMI 組患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素。心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2020 心肌梗死后心力衰竭防治專家共識》［9］：①有呼吸困難、乏力、水腫等癥狀和肺淤血、心臟擴(kuò)大、體液潴留等體征；②B 型利鈉肽（BNP）＞35 ng/L 或N末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）＞125 ng/L；③存在舒張功能不全的證據(jù)或相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病的證據(jù)?？偨Y(jié)可能影響PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的因素，包括年齡、性別、BMI 指數(shù)、發(fā)病至PCI 時間、心梗類型、Gensini 評分、并發(fā)癥、吸煙史、三維心臟超聲參數(shù)、血清UA、ApoA1/ApoB 等，分析其與并發(fā)心力衰竭的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組受試者三維心臟超聲參數(shù)和血清UA、ApoA1/ApoB；②統(tǒng)計AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率；③比較AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭與未發(fā)生者三維心臟超聲參數(shù)及外周血UA、ApoA1/ApoB；④探討AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素；⑤分析三維心臟超聲參數(shù)，外周血UA、ApoA1/ApoB 單獨與聯(lián)合對AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的預(yù)測價值，其中任一指標(biāo)預(yù)測并發(fā)心力衰竭即認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測發(fā)生，記錄單獨與聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測并發(fā)心力衰竭的靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）、95%置信區(qū)間（95%CI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）描述，采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析探討AMI 組患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素，以方差膨脹因子（VIF）判斷自變量間是否存在共線性；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，用AUC 評價三維心臟超聲參數(shù)，外周血UA、ApoA1/ApoB 預(yù)測AMI 組患者并發(fā)心力衰竭的效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者三維心臟超聲參數(shù)和血清UA、ApoA1/ApoB 比較

107 例患者中有2 例診療依從性差、6 例失訪，均剔除本研究。AMI 組患者LVESV、LVEDV、LVESD、LVEDD 高于對照組，LVEF 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組受試者三維心臟超聲參數(shù)和血清UA、ApoA1/ApoB 比較（）

表1 兩組受試者三維心臟超聲參數(shù)和血清UA、ApoA1/ApoB 比較（）

2.2 兩組受試者血清UA、ApoA1/ApoB 比較

AMI 組患者血清UA 高于對照組，血清ApoA1/ApoB 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組受試者血清UA、ApoA1/ApoB 比較（）

表2 兩組受試者血清UA、ApoA1/ApoB 比較（）

2.3 三維心臟超聲參數(shù)及外周血UA、ApoA1/ApoB與PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的關(guān)系

AMI 組隨訪期間有28 例并發(fā)心力衰竭，心力衰竭發(fā)生率為28.28%（28/99）。心力衰竭發(fā)生與未發(fā)生患者性別，年齡，BMI，心梗類型，是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥，是否有吸煙史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)生心力衰竭患者發(fā)病至PCI 時間長于未發(fā)生者（P＜0.05），Gensini評分＞60 分占比、三維心臟超聲參數(shù)LVESV、LVEDV、LVESD、LVEDD，血清UA 水平均高于未發(fā)生心力衰竭患者（P＜0.05），LVEF 及血清ApoA1/ApoB 低于未發(fā)生心力衰竭患者（P＜0.05），見表3。

表3 心力衰竭發(fā)生與未發(fā)生患者一般資料比較

2.4 Logistic 回歸分析探討AMI 組患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素

將單因素分析結(jié)果中P＜0.05 的因素記為自變量并賦值（發(fā)病至PCI 時間：自測值；LVESV：自測值；LVEDV：自測值；LVEF：自測值；UA：自測值；ApoA1/ApoB：自測值），將是否發(fā)生心力衰竭記為因變量并賦值（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）。多重共線性檢驗結(jié)果提示LVESV、LVEDV 分別與LVEF 有顯著的多重共線性（VIF＞10），故剔除。經(jīng)Logistic 多因素回歸分析可知，發(fā)病至PCI 時間、Gensini 評分、LVESD、LVEDD、LVEF、UA、ApoA1/ApoB 均是AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素Logistic 多因素回歸分析

2.5 三維心臟超聲參數(shù)及外周血UA、ApoA1/ApoB單獨與聯(lián)合對AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的預(yù)測價值

三維心臟超聲參數(shù)LVESD、LVEDD、LVEF，血清UA、ApoA1/ApoB 聯(lián)合預(yù)測AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的靈敏度均高于單獨預(yù)測（χ2=12.174,P＜0.001；χ2=13.689,P＜0.001；χ2=15.273,P＜0.001；χ2=16.930,P＜0.001；χ2=13.689,P＜0.001），AUC 均高于單獨預(yù)測（Z=2.469,P=0.014；Z=2.124,P=0.034；Z=2.464,P=0.014；Z=3.015,P=0.003；Z=2.918,P=0.004），特異度均與單獨預(yù)測差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.282,P=0.596；χ2=0.671,P=0.413；χ2=2.117,P=0.146；χ2=3.277,P=0.070；χ2=1.268,P=0.260），見圖1、表5。

圖1 三維心臟超聲參數(shù)及外周血UA、ApoA1/ApoB 單獨與聯(lián)合對AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的預(yù)測ROC

表5 三維心臟超聲參數(shù)及外周血UA、ApoA1/ApoB 單獨與聯(lián)合對AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的預(yù)測價值

3 討論

PCI 是臨床治療AMI 的常見介入治療方案，PCI 術(shù)可快速開通閉塞的冠狀動脈，恢復(fù)血流，但患者術(shù)后仍有可能出現(xiàn)心力衰竭等不良事件，影響治療效果，降低患者的生存質(zhì)量［10］。三維心臟超聲參數(shù)是預(yù)測AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的常用方式，但單獨應(yīng)用預(yù)測價值存在一定局限。因此探討AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的危險因素、預(yù)測指標(biāo)對改善其預(yù)后意義重大。

本研究中AMI 患者PCI 術(shù)后心力衰竭發(fā)生率為28.28%，高于既往ZHANG 等［11］報道的24.69%和WANG 等［12］報道的23.60%，低于黃永躍等［13］報道的38.24%，可知AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率在不同研究中有差異，可能與遺傳因素差異有關(guān)，但均可證實AMI 患者存在心力衰竭發(fā)生風(fēng)險。在AMI 診斷中，三維心臟超聲對心室功能評價、缺血區(qū)心肌壁的損害程度、并發(fā)癥的鑒別診斷等方面具有較大應(yīng)用價值，具有靈敏、直觀、實時、立體等特點。LVESV、LVEDV、LVESD、LVEDD 和LVEF 等指標(biāo)是評價左心室整體功能的重要指標(biāo)［14］。本研究中，AMI組患者LVESV、LVEDV、LVESD、LVEDD 高于對照組且發(fā)生心力衰竭患者均更高，LVEF 低于對照組且發(fā)生心力衰竭患者更低，并證實LVESD、LVEDD、LVEF 是AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素，提示LVESD、LVEDD、LVEF 可能參與AMI 及心力衰竭的發(fā)生，與MIAO 等［15］的報道相一致。LVEF 與心功能呈正相關(guān)，根據(jù)高低變化可評估心功能狀態(tài)；LVEDD、LVESD 可反映不同心動周期心室腔容積，與心功能呈負(fù)相關(guān)，二者水平升高提示心臟負(fù)荷加重。根據(jù)本研究結(jié)果與上述分析，可知三維心臟超聲參數(shù)LVESV、LVEDV、LVEF 對AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的風(fēng)險有預(yù)測作用。

本研究結(jié)果顯示，AMI 組患者血清UA 高于對照組，血清ApoA1/ApoB 低于對照組，發(fā)生心力衰竭患者血清UA 高于未發(fā)生者，血清ApoA1/ApoB低于未發(fā)生者，血清UA、ApoA1/ApoB 均是AMI患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素，提示血清UA、ApoA1/ApoB 可能參與AMI 及心力衰竭的發(fā)生。UA 在人體血漿中是重要的抗氧化劑，具有清除自由基的功能。但尿酸過高則會導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能細(xì)胞障礙，從而進(jìn)一步促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生［16］。有研究顯示［17］，血清UA 水平升高可引起或加重動脈粥樣硬化，促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生。高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇是臨床常見的血脂指標(biāo)。高密度脂蛋白膽固醇具有促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運，抗動脈硬化的作用。ApoA1作為高密度脂蛋白膽固醇的結(jié)構(gòu)蛋白，被認(rèn)為具有刺激動脈平滑肌增殖、清除機(jī)體內(nèi)過多脂質(zhì)的作用，是動脈粥樣硬化的保護(hù)因素。ApoB 是低密度脂蛋白膽固醇的主要結(jié)構(gòu)蛋白，可直接影響機(jī)體膽固醇的吸收、轉(zhuǎn)運及代謝過程，是動脈粥樣硬化的危險因素［18］。ApoA1/ApoB 比值的異常降低可通過直接影響機(jī)體脂質(zhì)代謝，間接影響心肌耗氧量、血管內(nèi)皮功能及左心室功能，參與心力衰竭發(fā)病過程［19］。ZHAO 等［20］的報道證實ApoA1/ApoB比值可作為判斷患者心腦血管健康狀況的重要指標(biāo)，對動脈粥樣硬化及患者心功能損傷有一定的預(yù)測價值。本研究結(jié)果還顯示，血清UA、ApoA1/ApoB 對AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的風(fēng)險有預(yù)測作用，且三維心臟超聲參數(shù)LVESV、LVEDV、LVEF 聯(lián)合血清UA、ApoA1/ApoB 的預(yù)測效能更高，可能是由于三維心臟超聲參數(shù)對反映了AMI 患者心功能情況，而血清UA、ApoA1/ApoB 參與AMI 并發(fā)心力衰竭的過程，聯(lián)合應(yīng)用可綜合兩種指標(biāo)的優(yōu)勢，提高預(yù)測效能。

本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至PCI 時間、Gensini 評分是AMI 并發(fā)心力衰竭的影響因素，與既往相關(guān)報道［21］結(jié)果一致。心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病，延誤救治將會導(dǎo)致患者心肌組織長時間處于出血狀態(tài)，總出血量增加進(jìn)而影響救治效果。有學(xué)者研究指出［22］，AMI 患者在臨床治療中，發(fā)病至PCI 時間長短直接決定了患者心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險。Gensini 評分是評估心血管疾病患者冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度的經(jīng)典評分體系，評分越高病變越嚴(yán)重。梁家志等［23］研究顯示，Gensini 評分對于預(yù)測AMI 后患者并發(fā)心力衰竭的風(fēng)險有一定價值。但由于發(fā)病至PCI 時間、Gensini 評分受干擾因素多、在預(yù)測AMI 患者并發(fā)心力衰竭中靈敏度不高且缺乏特異性，故未對其進(jìn)行ROC 分析。在臨床實踐中應(yīng)針對AMI 患者加強(qiáng)管理，積極控制上述危險因素，以降低并發(fā)心力衰竭的風(fēng)險，避免對患者的預(yù)后帶來不良影響。

綜上所述，PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭AMI 患者LVESV、LVEDV、LVESD、LVEDD、血清UA 水平升高，LVEF、血清ApoA1/ApoB 降低，且發(fā)病至PCI 時間、Gensini 評分、LVESD、LVEDD、LVEF，血清UA、ApoA1/ApoB 均是AMI 患者PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素。三維心臟超聲參數(shù)、血清UA、ApoA1/ApoB 聯(lián)合預(yù)測AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的效能高于單獨預(yù)測，建議加強(qiáng)對心功能、血清UA、ApoA1/ApoB 的監(jiān)控，以減少AMI 患者心力衰竭的發(fā)生率，改善預(yù)后。