高偉 邰麗莉 楊又瑋 付慶鵬

(興安盟人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400)

自從人工髖關(guān)節(jié)成功應(yīng)用于患者后,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty, TKA)便逐漸發(fā)展起來成為治療膝關(guān)節(jié)疾病的一種新技術(shù)[1-3];對于晚期膝關(guān)節(jié)病痛的根除非常有效,極大地提高了患者的生活質(zhì)量[4]。對于膝關(guān)節(jié)而言,TKA以增強(qiáng)穩(wěn)定性、改善活動(dòng)角度以及功能為主要目標(biāo),而實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)要重視幾個(gè)因素,如合理、正確的安裝假體,精確的力線恢復(fù)以及軟組織平衡[5]。為了獲得更好的臨床治療效果,假體大小、假體-骨界面、假體旋轉(zhuǎn)以及軟組織平衡均是手術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)。如今,TKA中的假體需要滿足并實(shí)現(xiàn)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)力線屈曲位以及伸直位的穩(wěn)定性。在TKA中,測量截骨(Measure resection, MR)以及間隙平衡技術(shù)(Gap balancing, GB)是兩種膝關(guān)節(jié)假體安裝的常用技術(shù),這兩種技術(shù)均以合理、準(zhǔn)確的安裝假體,精確的力線恢復(fù)和軟組織平衡為宗旨,但均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)[6-7]。目前,已有研究人員開發(fā)了一種聯(lián)合技術(shù),結(jié)合二者優(yōu)勢并縮小局限性,即改良GB[8]。當(dāng)前,臨床上已有醫(yī)師采用二者聯(lián)合技術(shù)以達(dá)到手術(shù)治療的既定目標(biāo)[9]。雖然膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)以及臨床手術(shù)均已取得巨大進(jìn)展,但在TKA術(shù)后仍有約20%的患者滿意度較低。為了讓臨床治療獲得更好的效果,故本研究就我院因膝骨關(guān)節(jié)炎接受TKA手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探究改良GB對此類患者股骨假體矢狀位力線以及患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響,為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月—2020年6月于我院接受TKA的膝骨關(guān)節(jié)炎患者96例(96膝),根據(jù)術(shù)中股骨后髁截骨方法不同分為A組和B組。A組采用改良GB,B組采用測量截骨技術(shù)(MR)。其中A組49例(49膝),男性17例,女性32例,年齡63～84歲,平均(72.31±6.48)歲;B組47例(47膝),男性15例,女性32例,年齡65～85歲,平均(73.43±5.79)歲。本研究經(jīng)興安盟人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào):20170216),患者或家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均確診為原發(fā)性單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎[10]。②患者均無顯著神經(jīng)系統(tǒng)性病變。③術(shù)中植入膝關(guān)節(jié)假體相同(北京愛康宜誠公司A3GT)。④臨床資料以及影像學(xué)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者。②有腦梗史者。③有既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。④精神異常者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 入院后,患者均行術(shù)前常規(guī)檢查,拍攝負(fù)重位標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。手術(shù)前1天給予艾瑞昔布片(0.1 g,口服2次/日)和丁丙諾菲透皮貼劑(5 mg,外用1次/周)至術(shù)后2周;手術(shù)當(dāng)日,術(shù)前30 min,給予苯巴比妥納注射液(0.1 g)。麻醉方法:采用硬膜外間隙腰部聯(lián)合麻醉。A組:麻醉后,取平臥位,常規(guī)消毒、鋪單,于膝關(guān)節(jié)前正中切口,逐層切開皮膚、皮下組織,沿白線取髕旁內(nèi)側(cè)切口,向外側(cè)牽開髕骨,切除脂肪墊、滑膜、股骨髁、增生骨贅、半月板及交叉韌帶。脛骨外旋前脫位,通過定位器定位脛骨截骨平面,基點(diǎn)為外側(cè)平臺(tái)最高點(diǎn),截骨量根據(jù)術(shù)前X線片確定,股骨開髓點(diǎn)根據(jù)股骨長軸反向延長線定位。伸直膝關(guān)節(jié),內(nèi)、外側(cè)間室撐開相同高度,采用自主研發(fā)的新型張股骨測量定位器(專利號(hào):ZL201910069022.6)及可測張力撐開系統(tǒng)。以同等高度下,內(nèi)、外側(cè)間室壓力差≈0 N為標(biāo)準(zhǔn),完成間隙平衡,記錄間隙高度。屈膝,安放股骨測量大小定位器,助手輕提股骨對抗小腿重量,用90～120 N張力進(jìn)行脛股屈曲間室撐開。同等高度下,內(nèi)、外側(cè)間室壓力差≈0N時(shí),確定四合一截骨導(dǎo)板定位孔位置。評(píng)估假體大小后,四合一截骨導(dǎo)板根據(jù)后髁截骨線安放,完成截骨,見圖1和2。B組:截骨前步驟與A組相同,脛骨平臺(tái)及股骨遠(yuǎn)端截骨完成后,通過合適的Spacer判斷間隙大小。屈膝至90°,初步判斷屈曲間隙程度,對周圍軟組織進(jìn)行適度松解,確定假體型號(hào),股骨假體3°外旋根據(jù)通髁軸線、AP軸線(Whiteside線)輔助確定,安置四合一截骨導(dǎo)板,完成截骨。術(shù)后處理:術(shù)后24 h,拔除鎮(zhèn)痛泵,靜脈滴注抗生素48 h并給予力伐沙班片(口服10 mg/日)至術(shù)后1個(gè)月。采用助行工具(患肢不負(fù)重)行走并進(jìn)行練習(xí),包括直腿抬高、腘繩肌、踝泵、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)屈伸以及髕骨內(nèi)推。7 d后,通過下肢CPM(Continuous passive motion, CPM)機(jī)進(jìn)行輔助練習(xí),術(shù)后2周拆線。隨訪1年,要求患者門診隨訪,指導(dǎo)功能鍛煉,并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)KSS、目測類比評(píng)分以及影像學(xué)復(fù)查。

圖1 改良GB主要關(guān)鍵步驟

圖2 改良GB手術(shù)前后患者膝骨關(guān)節(jié)的X線片

1.2.2 相關(guān)指標(biāo) 隨訪1年,收集兩組患者的一般資料、影像學(xué)指標(biāo)、預(yù)后指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況,具體如下:①年齡、性別、部位、BMI、合并疾病、伴有內(nèi)翻畸形膝數(shù)、伴有外翻畸形膝數(shù)。②單側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)間、外旋角度、脛骨外側(cè)平臺(tái)截骨量、股骨遠(yuǎn)端截骨量、聚乙烯襯墊厚度。③術(shù)前以及術(shù)后1年,股骨假體屈曲角度(Femoral prosthesis flexion angle,FPFA)、伸膝應(yīng)力位以及屈膝90°應(yīng)力位內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)角。④目測類比評(píng)分[11]、膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)評(píng)分(Keen society score, KSS)[12]。⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI、部位、合并疾病、伴有內(nèi)翻或外翻畸形膝數(shù)、單側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)間、外旋角度、脛骨外側(cè)平臺(tái)截骨量、股骨遠(yuǎn)端截骨量以及聚乙烯襯墊厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前伸膝應(yīng)力位以及屈膝90°應(yīng)力位內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)角、FPFA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比,兩組術(shù)后1年伸膝應(yīng)力位以及屈膝90°應(yīng)力位內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)角、FPFA均有一定程度的改善,而A組術(shù)后1年屈膝90°應(yīng)力位內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)角以及FPFA均較B組顯著改善(P<0.05),見表2。

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 術(shù)前兩組目測類比評(píng)分以及KSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比,兩組術(shù)后1年目測類比評(píng)分以及KSS評(píng)分均顯著改善(P<0.05),而A組術(shù)后1年目測類比評(píng)分以及KSS評(píng)分均較B組顯著改善(P<0.05),見表3。

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

2.4 隨機(jī)行走模型評(píng)價(jià) 采用隨機(jī)行走模型評(píng)價(jià)兩組患者功能恢復(fù)情況結(jié)果顯示,兩組患者屈膝90°應(yīng)力位內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)角、FPFA、目測類比評(píng)分以及KSS評(píng)分分別有44、45、47、45、45、42、44、40、47、46次綜合評(píng)價(jià)記錄,患者改善系數(shù)分別為0.5455、0.5333、0.3404、0.3111、0.4222、0.3571、0.1591、0.1250、0.4043、0.3696,患者綜合指標(biāo)每改善1分,需要行走1.83、1.88、2.94、3.21、2.37、2.80、6.29、8.00、2.47、2.71步,見表4和圖3。

表4 隨機(jī)行走模型評(píng)價(jià)

圖3 隨機(jī)行走模型評(píng)價(jià)

2.5 兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較 與B組相比,A組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較[n(×10-2)]

3 討論

治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎,人工TKA可有效緩解疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形并恢復(fù)其功能[13-16],而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于力線恢復(fù)以及軟組織平衡,但如何實(shí)現(xiàn)以及采用何種方式才能達(dá)到最佳效果,目前仍有爭議。

其中,對于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及假體壽命而言,力線恢復(fù)具有十分重要的臨床價(jià)值與意義。Ecker等[17]的研究表明,TKA術(shù)后患者假體松動(dòng)的主要原因?yàn)榱€不精確。TKA術(shù)對于患者股骨假體冠狀位影響的研究已有很多[12,18-19],但對于矢狀位力線的研究較少[20]。目前,TKA術(shù)對于矢狀位力線以及功能恢復(fù)的影響是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。TKA中常用的截骨技術(shù)主要有MR與GB兩種,二者均以實(shí)現(xiàn)正確假體安裝、精確的力線恢復(fù)和軟組織平衡為宗旨[21-22]。而二者的區(qū)別在于設(shè)置股骨假體組件旋轉(zhuǎn)的方式不同,各具優(yōu)勢和局限性。本文主要針對改良GB,即二者聯(lián)合技術(shù),對人工TKA患者股骨假體矢狀位力線以及患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響進(jìn)行研究。

臨床研究表明,GB的局限性在于為了保證屈伸間隙的平衡性會(huì)造成關(guān)節(jié)線上移,因此股骨遠(yuǎn)端截骨量以及聚乙烯襯墊厚度均較MR更高,且關(guān)節(jié)線上移更顯著[11]。本研究結(jié)果顯示,與MR相比,改良GB不受股骨遠(yuǎn)端骨性解剖標(biāo)志影響,并嚴(yán)格遵循精確的力線恢復(fù)和軟組織平衡的宗旨,且對膝關(guān)節(jié)韌帶具有保護(hù)作用。A組術(shù)后1年屈膝90°應(yīng)力位脛股關(guān)節(jié)角以及FPFA均較B組顯著改善,表明改良GB能夠有效的修復(fù)股骨假體矢狀位力線以及恢復(fù)屈膝90°時(shí)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。齊志遠(yuǎn)等[23]的研究表明,TKA中MR與GB比較,術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均無顯著差異。而本研究結(jié)果顯示,A組術(shù)后1年目測類比評(píng)分以及KSS評(píng)分均較B組顯著改善,與B組相比,A組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低,表明改良GB中遠(yuǎn)期預(yù)后效果較MR更好。隨機(jī)行走模型評(píng)價(jià)A組患者的功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于B組。以股骨遠(yuǎn)端冠狀面3°外旋進(jìn)行截骨的MR通常受個(gè)體性差異影響較大,易發(fā)生力線不良、假體植入異常的情況。而改良GB基本無這些缺陷,截骨精準(zhǔn)度較高,假體植入良好。因此,改良GB更有利于促進(jìn)股骨假體矢狀位力線修復(fù)以及屈膝90°穩(wěn)定效果,避免假體松動(dòng)、屈膝不穩(wěn)等不良預(yù)后的發(fā)生。本研究為回顧性研究,尚存在缺陷,如樣本量較少以及未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效比較,因此無法確定改良GB的遠(yuǎn)期療效。后期還需努力開展更多研究以更充分地明確改良GB在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢。

4 結(jié)論

在TKA中,應(yīng)用改良GB比MR更有助于維持良好的股骨假體矢狀位力線以及屈膝90°穩(wěn)定性,并有效緩解疼痛,且術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。