王莉 趙永軍 翟浩宇 黃小俊 仇麗雅

(廣元市第一人民醫(yī)院 1.麻醉科; 2.骨科,四川 廣元 628017)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頭壞死、股骨頸骨折的首選手術(shù)方法,老年人是其常見的患者群。由于老年人基礎(chǔ)疾病多,耐受能力差,麻醉風(fēng)險(xiǎn)大,在選擇麻醉方案時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎[1]。全身麻醉是目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選麻醉方法,但其對術(shù)后疼痛并無改善作用[2]。劇烈的疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的不利因素之一,髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的局部鎮(zhèn)痛技術(shù),可阻斷股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)等,局部鎮(zhèn)痛效果良好,但該技術(shù)并未覆蓋支配髖關(guān)節(jié)置換術(shù)皮膚切口的神經(jīng),因此不能較好地緩解術(shù)后疼痛[3]。近年來,區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方面的作用已得到逐步重視。連續(xù)股神經(jīng)阻滯具有良好的局部鎮(zhèn)痛作用,局麻藥物羅哌卡因的安全性更高,對心臟和中樞的毒性反應(yīng)比較輕微,因此比較常用[4]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2022年3月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者98例, 采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)。對照組采用單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉,觀察組采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn):①擇期全麻下行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。②60～85歲。③無慢性疼痛史。④ASA分級<Ⅲ級。⑤患者認(rèn)知功能正常,對研究知情同意,研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①穿刺部位感染、血腫。②既往有藥物濫用史或酒精依賴史。③既往有髖關(guān)節(jié)置換史。④已經(jīng)證實(shí)存在的實(shí)體腫瘤或其預(yù)計(jì)生存期低于半年。⑤存在慢性消耗性疾病或重要臟器功能不全。⑥造血、免疫等系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 對照組采用單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉,術(shù)前在局麻狀態(tài)下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù),患者取仰臥位,將低頻超聲探頭平行腹股溝韌帶放置于髂前下棘部位,探頭頻率為2～5 MHz。超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針,針尖推進(jìn)至腰大肌肌腱下方和恥骨之間時(shí)注入生理鹽水1 mL,在超聲下確認(rèn)位置正確,再注入0.5%鹽酸羅哌卡因20 mL。觀察組采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉,與對照組同法完成髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉后將高頻探頭橫向放置于髂前上棘下方,尋找股外側(cè)皮神經(jīng),探頭頻率為6～13 MHz,注入0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL。兩組均在局麻完成后再進(jìn)行全身麻醉,全麻誘導(dǎo)采用靜脈滴注咪唑安定0.04 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。氣管插管行機(jī)械通氣。采用靜吸復(fù)合麻醉維持:吸入1%～2%七氟醚,同時(shí)靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)。術(shù)畢前30 min靜脈推注舒芬太尼5 μg、氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛、托烷司瓊5 mg止吐。術(shù)畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛泵配方:舒芬太尼2 μg/kg、氟比洛芬酯200 mg、托烷司瓊10 mg加無菌生理鹽水稀釋至100 mL,背景劑量設(shè)置為0.5 mL/h,單次追加劑量為2 mL,鎖定時(shí)間為10 min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況,采用視覺模擬(VAS)評分評估兩組術(shù)后不同時(shí)間患者疼痛程度,記錄兩組術(shù)后0～24 h、24～48 h內(nèi)阿片類藥物劑量及術(shù)后患者的不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、嗜睡等),檢測兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)及疼痛介質(zhì)的差異。VAS評分[5]:由醫(yī)護(hù)人員向患者講解評估方法,然后由患者根據(jù)主觀感受評估疼痛程度,分值范圍0～10分,分值越高患者對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度越厲害。于手術(shù)前、手術(shù)后48 h抽取患者外周靜脈血標(biāo)本5 mL,分裝于兩支真空采血管;一支采用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立株式會(huì)社,型號:7600型)檢測血糖,另一支上離心機(jī)處理,轉(zhuǎn)速3000 r/min,時(shí)長10 mL,取血清采用酶標(biāo)儀(深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司,型號:RT-96A型)檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP),ELISA法試劑盒均為上海酶聯(lián)生物科技有限公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、麻醉分級、手術(shù)側(cè)別、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組感覺阻滯和疼痛恢復(fù)時(shí)間長于對照組,術(shù)后下床活動(dòng)和住院時(shí)間短于對照組,蘇醒和喉管拔除時(shí)間與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后VAS評分比較 兩組患者在手術(shù)后6、12、24及48 h的靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評分,觀察組均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較分)

2.4 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)及疼痛介質(zhì)比較 術(shù)前,兩組應(yīng)激指標(biāo)及疼痛介質(zhì)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后48 h,兩組血糖、CRP、5-HT、SP較術(shù)前升高,觀察組術(shù)后48 h上述指標(biāo)低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)及疼痛介質(zhì)比較

2.5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)阿片類藥物劑量比較 觀察組術(shù)后0～24 h、24～48 h內(nèi)阿片類藥物劑量明顯低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)阿片類藥物劑量比較

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 98例患者術(shù)后均未發(fā)生麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

老年人是發(fā)生髖部骨折的高危人群,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療老年人髖部骨折的首選方法,可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,改善患者的生存質(zhì)量[6]。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)區(qū)域涉及的神經(jīng)分布復(fù)雜,術(shù)后往往疼痛劇烈,影響患者的康復(fù)進(jìn)程[7-10]。因此,臨床上一直致力于尋找理想的鎮(zhèn)痛方案。髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉可在一定程度上緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛,并能保留股四頭肌力量。有研究發(fā)現(xiàn),髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉僅能阻滯支配髖關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)分支,而對支配皮膚的神經(jīng)分支并無影響[11-12]。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,其在神經(jīng)阻滯定位中發(fā)揮著越來越重要的作用。有研究認(rèn)為,與自控硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛相比較,超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、不影響早期關(guān)節(jié)功能鍛煉、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[13]。蘇靖心等[14]研究認(rèn)為,超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯有助于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉者的感覺阻滯和疼痛恢復(fù)時(shí)間長于采用單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉者,術(shù)后下床活動(dòng)和住院時(shí)間短于采用單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉者,術(shù)后6、12 、24及48 h時(shí)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評分均低于采用單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉者,觀察組術(shù)后0～24 h、24～48 h內(nèi)阿片類藥物劑量明顯低于采用單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉者。兩組蘇醒和喉管拔除時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛效果更加強(qiáng)大、持久,可更好地減輕老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛,減少阿片類藥物的應(yīng)用。這是由于髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯可阻斷支配髖關(guān)節(jié)囊的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)等感覺神經(jīng)。連續(xù)股神經(jīng)阻滯可作用于支配皮膚切口的神經(jīng),兩者同時(shí)應(yīng)用時(shí)可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛疊加作用,更好地緩解術(shù)后疼痛[12,15-16]。

手術(shù)創(chuàng)傷是一種強(qiáng)大的應(yīng)激源,可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),應(yīng)激性高血糖在圍術(shù)期比較常見[12,17-19]。CRP是敏感的炎癥指標(biāo),在炎癥、創(chuàng)傷等病理變化早期即可升高[20]。SP是一種痛覺傳遞介質(zhì),參與痛覺信號傳入中樞的過程,并增加致痛物質(zhì)5-HT等釋放而引起疼痛[21-22]。本研究通過檢測上述應(yīng)激指標(biāo)及疼痛介質(zhì)發(fā)現(xiàn),術(shù)后48 h時(shí)兩組患者血糖、CRP、5-HT、SP較術(shù)前升高,采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉者上述指標(biāo)低于采用單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉者。提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一個(gè)應(yīng)激源可引起患者應(yīng)激反應(yīng)和疼痛,而超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉可更好地減輕應(yīng)激單用,減少疼痛相關(guān)物質(zhì)的釋放,這是其減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)恢復(fù)的重要機(jī)制。

本研究還發(fā)現(xiàn),98例患者術(shù)后均未發(fā)生麻醉相關(guān)不良反應(yīng),提示超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉和單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉兩種鎮(zhèn)痛方案的安全性均良好。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次髖關(guān)節(jié)囊局部浸潤麻醉可以減輕老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng),降低疼痛物質(zhì)的釋放,從而減輕術(shù)后疼痛,減少阿片類藥物的應(yīng)用,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。