金燁 段立偉 王美雯 朱純 姜維

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院急診科,上海 200011;2.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院·長征醫(yī)院重癥急救科,上海 200003)

感染性休克的主要特征為組織血液灌流障礙,是威脅人類健康的重要疾病[1]。膿毒癥患者合并感染性休克是重癥醫(yī)學科患者死亡的主要原因,病死率高達30%[2]。已知膿毒癥和感染性休克患者早期血流動力學的改善可以提高患者的預(yù)后和降低病死率,早期抗感染治療的基礎(chǔ)上進行充分液體復蘇是治療的重要環(huán)節(jié)[3]。然而液體過負荷也是增加患者病死率的重要因素,尤其是老年患者,心肺儲備功能下降,容量耐受性差,各種不利影響更易出現(xiàn)[4-5]。因此,如何針對感染性休克患者進行合理的復蘇,設(shè)立合適的復蘇目標,在保證器官及細胞水平充分復蘇的前提下避免液體過度,是感染性休克復蘇的重中之重[6]。近年來發(fā)展起來的床旁超聲具有簡單、快速、無創(chuàng)、可重復操作的優(yōu)勢,臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲進行病情評估逐漸受到重視,而重癥超聲對容量監(jiān)測技術(shù)在近些年來受到國內(nèi)外重癥醫(yī)學領(lǐng)域的廣泛關(guān)注[7]。重癥超聲是在重癥醫(yī)學理論指導下,運用超聲診斷技術(shù),針對重癥患者進行的多目標整合的動態(tài)評估過程[8]。相關(guān)研究已證實,超聲檢測下腔靜脈呼吸變異度,可用于判斷容量反應(yīng),其具有無創(chuàng)、準確、可行、可重復性等優(yōu)勢[9]。由于老年患者的機體免疫系統(tǒng)受損,膿毒癥的發(fā)生率較高,且經(jīng)常合并基礎(chǔ)疾病,易出現(xiàn)休克,再加上隨著疾病的進展而出現(xiàn)的膿毒癥心肌頓抑,心功能會進一步的惡化,導致液體復蘇的最佳安全范圍變窄[10-11],因此充分評估患者的容量反應(yīng)性尤為必要。臨床上采用超聲技術(shù)測量下腔靜脈塌陷指數(shù)(Inferior vena cava collapse index,IVC-CI)以快速評估血容量[12]。另外氨基末端腦鈉肽前體(N terminal proB type natriuretic peptide,NT-proBNP)升高考慮為心臟功能不全或者容量負荷過重可能[13],因此NT-proBNP不排除能作為容量指標的一種生物學標志物。綜上,本研究探討應(yīng)用床旁超聲測量IVC-CI和NT-proBNP指導老年感染性休克患者液體復蘇的可行性,以期達到快速有效達到血流動力學管理的目標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2020年6月—2021年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院急診科收治的感染性休克患者103例作為觀察對象。納入標準:①符合膿毒癥3.0(Sepsis 3.0)診斷標準。②年齡≥60歲以上,有明確的感染灶和全身炎癥反應(yīng)。③收縮壓<90 mmHg,或低于原來值下降40 mmHg以上。④伴有組織器官的低灌注或者尿量<30 mL,出現(xiàn)意識障礙的患者。排除標準:①心功能低下,射血數(shù)下降(LVEF)<40%,如心源性休克、心肌梗死等。②妊娠患者,重度肥胖以及存在腹腔內(nèi)高壓的患者。③已接受過感染性休克液體復蘇治療的患者。④拒絕簽署知情同意書的患者。按照患者達到復蘇評估標準兩個或以上為達標組;患者達到評估標準一個或以下為未達標組,其中達標組72例患者,未達標組31例患者。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、體重、機械通氣率和基礎(chǔ)疾病占比比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究通過本院醫(yī)院倫理委員會同意和批準(2020036)。

表1 兩組患者的臨床資料對比

1.2 方法

1.2.1 具體操作方法 全部患者入組后行中心靜脈導管置入,中心靜脈導管由右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈置入,胸片確定導管位于上腔靜脈與右心房交界處,并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP),同時測量下腔靜脈塌陷指數(shù)(IVC-CI),具體方法如下:患者取平臥位,用床旁超聲機3.5 MHz相控陣探頭,在患者劍突下監(jiān)測至少3個完整呼吸周期內(nèi)下腔靜脈直徑吸氣末最小值(IVCmin)、呼氣末最大值(IVCmax),并存儲圖像。通過公式計算IVC-CI,計算公式為IVC-CI=(IVC”max-IVCmin)/IVCmax×100%。抽取患者肘靜脈血3 mL,使用ABL90 FLEX實驗室分析儀,通過時間分辨熒光免疫分析法檢測血漿中NT-proBNP水平,按照試劑盒的使用說明進行嚴格操作。對所有入組患者按照2018國際膿毒癥集束化治療指南[14]盡早進行集束化處理,在1 h內(nèi)完善血乳酸的測定,進行抗菌藥物治療,積極液體復蘇(30 mL/kg)及其他常規(guī)治療措施,6 h后進行早期療效評估。評估標準:尿量≥0.5 mL/(kg·h);平均動脈壓(MAP)≥60 mmHg;乳酸清除率≥30%。

1.2.2 觀察指標 ①記錄患者的性別、年齡、體重和基礎(chǔ)疾病等一般情況。②記錄患者治療前和治療后7 d的APACHEⅡ評分、24 h液體入量、24 h尿量及NT-proBNP水平。③記錄患者治療前和治療后7 d下腔靜脈相關(guān)參數(shù),包括IVCmin、IVCmax、測量下腔靜脈的最小徑(IVCi)、測量下腔靜脈的最大徑(IVCe)、IVC-CI。④記錄所有患者治療前和治療后7 d呼吸參數(shù)與血流動力學指標,包括血乳酸、6 h后乳酸清除率、平均動脈壓(MAP)、心率、中心靜脈壓(CVP)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的病情嚴重程度評分、液體入量及尿量對比 未達標組的病程明顯長于達標組(P<0.05),兩組的血管活性藥物使用時間和補液種類比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療前,兩組患者的APACHEⅡ評分、24 h液體入量、24 h尿量、NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,達標組的APACHEⅡ評分、NT-proBNP水平明顯低于未達標組,24 h液體入量、24 h尿量顯著高于未達標組(均P<0.05),差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的病情嚴重程度評分及液體入量及尿量對比

2.2 兩組患者治療前后下腔靜脈相關(guān)參數(shù)對比 治療前,兩組患者的IVCmin、IVCmax、IVCi、IVCe、IVC-CI值對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,達標組患者的IVCmin、IVCmax、IVCi、IVCe值明顯高于未達標組,IVC-CI值顯著低于未達標組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的下腔靜脈相關(guān)參數(shù)對比

2.3 兩組患者治療前后呼吸參數(shù)與血流動力學對比 治療前,兩組患者血乳酸、MAP、CVP對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,達標組患者的血乳酸、心率明顯低于未達標組,6 h后乳酸清除率、MAP、CVP高于未達標組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后呼吸參數(shù)與血流動力學對比

2.4 IVC-CI在老年感染性休克患者液體復蘇達標的診斷價值 CVP診斷老年感染性休克患者液體復蘇達標的ROC曲線面積為0.804(95%CI:0.727～0.881,P<0.001),臨界值為7.92 mmHg,靈敏度為72.36%,特異度為69.47%;IVC-CI診斷老年感染性休克患者液體復蘇達標的ROC曲線面積為0.873(95%CI:0.816～0.932,P<0.001),臨界值為19.11%,靈敏度為79.17%,特異度為70.83%; NT-proBNP診斷老年感染性休克患者液體復蘇達標的ROC曲線面積為0.889(95%CI:0.831～0.946,P<0.05),臨界值為961.24 pg/mL,靈敏度為84.72%,特異度為74.22%;CVP+IVC-CI+NT-proBNP診斷老年感染性休克患者液體復蘇達標的ROC曲線面積為0.923(95%CI:0.877～0.994,P<0.05),靈敏度為87.52%,特異度為76.39%。CVP+IVC-CI+NT-proBNP診斷的ROC曲線面積明顯高于CVP、IVC-CI和NT-proBNP單獨診斷(P<0.05)。見圖1。

3 討論

感染性休克是重癥醫(yī)學科患者的主要死亡原因,隨著人口老齡化的日益加劇,老年患者并發(fā)感染性休克的發(fā)生率逐漸升高[15]。由于老年患者年齡較高,基礎(chǔ)疾病較多,病情復雜,加之免疫功能低下,所以老年感染性休克患者病死率較高。按照“嚴重感染和感染性休克治療指南”盡早開展6 h復蘇集束化治療有利于改善嚴重感染和感染性休克預(yù)后[16]。有效地進行早期目標導向性治療的患者必須收入ICU進行有創(chuàng)監(jiān)測。由于經(jīng)濟花費較高并占用大量的醫(yī)用資源,且現(xiàn)有的醫(yī)院資源緊缺以及患者的經(jīng)濟條件不佳,導致患者家屬拒絕有創(chuàng)監(jiān)測和治療,許多感染性休克患者,尤其是老年患者發(fā)病時都未收入ICU進行及時治療[17-18]。因此尋找一種有效、無創(chuàng)、低風險的檢測手段,能夠及時幫助臨床醫(yī)師評估老年患者的容量反應(yīng)性至關(guān)重要。

下腔靜脈直徑聯(lián)合呼吸變異率是預(yù)測容量反應(yīng)性的常用指標,自主呼吸時患者下腔靜脈塌陷率(IVC-CI)=(呼氣末下腔靜脈內(nèi)經(jīng)最大值一吸氣末下腔靜脈內(nèi)徑最大值)/呼氣末下腔靜脈內(nèi)徑最大值×100%。超聲檢測IVC-CI具有便利、無創(chuàng)、費用低、可重復的特點[19],目前已經(jīng)在臨床中應(yīng)用?，F(xiàn)在很多醫(yī)學中心使用床旁超聲而不是CVP來指導合并有休克的危重患者的補液[20]。然而,當應(yīng)用在臨床時尚有很多相關(guān)問題需要解決,比如國內(nèi)外相關(guān)報道,已將IVC-CI>18%作為是否繼續(xù)進行積極溶液復蘇的評判標準[21]。老年人的血管彈性差,此標準是否科學準確仍需通過臨床試驗評估判定。故本研究主要探討應(yīng)用床旁超聲技術(shù)測量IVC-CI指導液體復蘇的可行性,為臨床指導老年患者感染性休克容量評估及治療提供一種有效手段。

本研究對所有入組患者盡早進行集束化處理,6 h后進行早期療效評估,按照療效的評估進行分組,分為達標組和未達標組,對患者的治療前后的病情嚴重程度評分、補液量、下腔靜脈相關(guān)參數(shù)、呼吸參數(shù)與血流動力學指標進行對比分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),未達標組的病程明顯長于達標組,兩組的血管活性藥物使用時間和補液種類對比無顯著差異。本研究中患者主要使用的血管活性藥物有去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、腎上腺素、多巴胺和間羥胺,該類藥物主要能夠加強心肌收縮,增加心排血量,使血液重新分配,四肢的血液轉(zhuǎn)向腦和心臟,從而增加腦和冠狀動脈的灌流。另外補充液體治療主要是為了進行抗感染治療,在感染性休克發(fā)生時全身會出現(xiàn)應(yīng)激性炎癥,對于這種情況可以使用糖皮質(zhì)激素進行沖擊治療;另外感染性休克抗凝會導致血液的高凝狀態(tài),需要及時使用一些抗凝藥物,感染性休克發(fā)生以后也會出現(xiàn)血容量的下降,可以使用低分子右旋糖苷等膠體液來及時補充血容量,防止其他器官出現(xiàn)缺血,避免多器官功能障礙的發(fā)生。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),治療后,達標組的APACHEⅡ評分明顯低于未達標組,24 h液體入量、24 h尿量顯著高于未達標組,IVCmin、IVCmax、IVCi、IVCe值明顯高于未達標組,IVC-CI值顯著低于未達標組,血乳酸、心率明顯低于未達標組,6 h后乳酸清除率、MAP、CVP顯著高于未達標組。

NT-proBN為N末端腦利鈉肽前體,為利鈉肽家族的一員。NT-proBNP主要代謝途徑為腎代謝,肺部感染、肺栓塞、肺癌、卒中、腎功能嚴重低下的患者可導致NT-proBNP輕度升高,對于感染性休克患者,NT-proBNP也有一定程度升高。本研究進一步通過ROC曲線分析IVC-CI在老年感染性休克患者液體復蘇達標中的診斷價值,結(jié)果發(fā)現(xiàn),CVP診斷老年感染性休克患者液體復蘇達標的ROC曲線面積為0.804靈敏度為72.36%,特異度為69.47%;IVC-CI診斷老年感染性休克患者液體復蘇達標的ROC曲線面積為0.873靈敏度為79.17%,特異度為70.83%;NT-proBNP診斷老年感染性休克患者液體復蘇達標的ROC曲線面積為0.889,靈敏度為84.72%,特異度為74.22%;CVP+IVC-CI+NT-proBNP診斷老年感染性休克患者液體復蘇達標的ROC曲線面積為0.923,靈敏度為87.52%,特異度為76.39%。CVP+IVC-CI+NT-proBNP診斷的ROC曲線面積明顯高于CVP、IVC-CI和NT-proBNP單獨診斷。早期足量快速的液體復蘇會增加肺水腫,使組織缺氧,不利于感染性休克的治療,所以實時檢測患者的前負荷和肺水腫情況,可以把握早期補液量,迅速達到早期液體復蘇終點。研究表明,CVP無法準確預(yù)測容量反應(yīng)性,使用CVP來指導液體復蘇價值有限[22-23]。有研究表明,IVC-CI預(yù)測急性循環(huán)衰竭患者容量反應(yīng)性ROC曲線面積為0.84(95%CI:0.62～0.84),最佳界值18%,特異度、敏感度分別為72%、69%,表明IVC-CI可進行循環(huán)容量的評估,可能存在容量不足,應(yīng)積極給予液體復蘇治療。當IVC-CI<18%,在補液過程需提高警惕超負荷[24]。有研究[25]報道,NT-proBNP、IVC-CI與容量性指標存在相關(guān)性,兩者聯(lián)合檢測有助于評估急性心力衰竭患者的容量負荷狀態(tài),本研究結(jié)果與之相似。

4 結(jié)論

超聲測量下腔靜脈塌陷指數(shù)作為一項在床旁行無創(chuàng)檢查后可獲取的指標,能反映液體治療前后容量狀態(tài)變化,對于指導老年感染性休克患者液體管理具有至關(guān)重要的作用,并為臨床指導容量評估及治療提供一種有效手段,可在臨床推廣應(yīng)用。