裘明利 吳美芬* 徐青 何幼青

臀先露占足月分娩的3%～4%［1］，為最常見且容易診斷的異常胎位，臨床上分為完全臀先露、不完全臀先露和單臀先露。相比剖宮產(chǎn)術(shù)，臀位經(jīng)陰道分娩易發(fā)生胎兒窘迫，臍帶脫垂，孕母產(chǎn)道裂傷，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫，甚至新生兒窒息，死產(chǎn)等母胎不良結(jié)局。同時(shí)，由于剖宮產(chǎn)技術(shù)日趨成熟和對外倒轉(zhuǎn)術(shù)安全性的顧慮，在中國因臀位導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率＞80%［2］。為降低剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，增加陰道分娩率，外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，EVC）在具備緊急剖宮產(chǎn)術(shù)能力的醫(yī)院開展得越來越多［3］。EVC是指專業(yè)醫(yī)師通過向孕婦腹壁施加外部壓力，用手向前或向后旋轉(zhuǎn)胎兒，使其由臀位或橫位變成頭位的一項(xiàng)操作。雖然存在胎盤早剝、胎兒窘迫、母胎出血、胎膜早破等潛在風(fēng)險(xiǎn)，但發(fā)生率＜1%［4］。在國內(nèi)，約20%的孕婦最終接受該手術(shù)［5］，而在美國可達(dá)70%～80%［6］。本文探討硫酸特布他林對單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（ECV）成功的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年12 月至2021 年12月本院產(chǎn)科門診建孕產(chǎn)期保健冊和產(chǎn)檢的72 例孕晚期臀位孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲，認(rèn)知、溝通等能力正常，通過超聲確診胎位為臀位的孕婦，孕周≥36 周，單胎，有實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)意愿，且無陰道分娩禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)史的妊娠、多胎妊娠、子癇前期、慢性高血壓、心臟病、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎膜早破伴宮頸擴(kuò)張、胎兒畸形、臍動脈舒張期血流缺如或倒置等妊娠期并發(fā)癥及合并癥；②陰道分娩絕對和相對禁忌證、且無陰道試產(chǎn)意愿者。

1.2 方法（1）收集資料：年齡、孕產(chǎn)次、孕周、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、操作前BMI、羊水指數(shù)（AFI）、胎盤位置、胎背方向、子宮張力、臀先露方式、胎臀是否入盆、胎頭是否易及、分娩方式（陰道分娩，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)）、母體并發(fā)癥及新生兒結(jié)局。（2）手術(shù)操作方法：ECV 均在產(chǎn)房手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)前30 min 皮下注射0.5 mg 硫酸特布他林（成都華宇制藥有限公司），若腹壁松弛，在B 超監(jiān)測下由產(chǎn)科主任醫(yī)師完成操作。外倒轉(zhuǎn)2 次不成功或出現(xiàn)胎心減速，則停止操作。術(shù)后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)60 min，床邊復(fù)查B 超，如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝等母兒并發(fā)癥，則急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。如孕婦腹壁過于松弛，術(shù)后可用醫(yī)用腹帶固定。如情況穩(wěn)定，則安返普通病房觀察72 h 再復(fù)查超聲，明確無胎盤早剝和胎兒窘迫征象后方可出院。根據(jù)外倒轉(zhuǎn)是否成功，分為成功組和失敗組，統(tǒng)計(jì)外倒轉(zhuǎn)成功率和外倒轉(zhuǎn)成功后經(jīng)陰道分娩率，分析外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功后行剖宮產(chǎn)終止妊娠的原因和發(fā)生母體并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。操作成功的判定標(biāo)準(zhǔn)：外倒轉(zhuǎn)術(shù)后經(jīng)超聲檢查提示胎位為頭位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 精確檢驗(yàn)。影響臀位外倒轉(zhuǎn)成功的相關(guān)因素采用單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各變量再進(jìn)行多變量Logistic 回歸分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 72 例孕婦中成功47 例（65.3%），失敗25 例（34.7%）。成功組經(jīng)陰道分娩42 例（89.4%）。孕婦年齡20～39 歲；孕周36～39 周；孕前BMI 16.2～

26.8 kg/cm2；操作前BMI 21～35.1 kg/cm2。外倒轉(zhuǎn)術(shù)后72 h 內(nèi)未發(fā)生胎膜早破、胎心監(jiān)護(hù)異常、胎兒窘迫、胎盤早剝等并發(fā)癥，分娩時(shí)及分娩后48 h 內(nèi)未發(fā)生新生兒窒息等并發(fā)癥。

2.2 臀位ECV 影響因素分析 單因素分析顯示，影響單胎臀位ECV 成功的因素有羊水指數(shù)、臀先露方式、胎盤位置、子宮張力，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，子宮張力低、單臀先露、非前壁胎盤、羊水指數(shù)≥10 cm 是臀位ECV 成功的保護(hù)性因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表1 72例臀位ECV影響因素分析

表2 Logistic回歸分析

2.3 成功組與失敗組的分娩方式比較 成功組中陰道分娩率為89.4%，剖宮產(chǎn)術(shù)率為10.6%。失敗組中有24例行剖宮產(chǎn)術(shù)，1 例行臀位陰道助產(chǎn)術(shù)。兩組孕婦剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4 5 例ECV 成功后經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的原因 2 例產(chǎn)檢中臀位復(fù)轉(zhuǎn)，平均分娩孕周39+5.5周。1 例妊娠晚期充分催引產(chǎn)失敗。1 例陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)急性胎心型胎兒宮內(nèi)窘迫，無羊水胎糞污染，新生兒未發(fā)生窒息、吸入性肺炎等。1 例相對頭盆不稱。

3 討論

目前研究［7］認(rèn)為，ECV 是降低以臀位為指征剖宮產(chǎn)率最安全有效的方法。隨著麻醉技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，ECV 總體成功率約58%，其中經(jīng)產(chǎn)婦約60%，初產(chǎn)婦約40%，并發(fā)癥發(fā)生率約6.1%［8］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)成功率為65.3%，失敗率為34.7%，其中ECV成功的47 例孕婦經(jīng)陰道分娩率為89.4%，均未發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂或受壓、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、新生兒窒息等并發(fā)癥。由此可見，臀位ECV 能夠促進(jìn)自然分娩，有效降低剖宮產(chǎn)率，是一項(xiàng)相對安全的操作。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，影響臀位ECV 成功的因素主要為羊水指數(shù)、臀先露方式、胎盤位置、子宮張力（P＜0.05）。多變量Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，子宮張力低、羊水指數(shù)≥10 cm、單臀先露、非前壁胎盤是影響ECV 成功的保護(hù)性因素（OR＞1，P＜0.05）?，F(xiàn)有大量證據(jù)表明，影響ECV 成功的因素為孕產(chǎn)次、羊水指數(shù)、胎盤位置、孕婦BMI、臀位類型、胎背方向、先露是否銜接、子宮張力和腹肌松弛度等［9］。也有些學(xué)者認(rèn)為影響ECV 成功的因素有產(chǎn)次、β2 受體激動劑的應(yīng)用、羊水指數(shù)、胎背方向、胎盤位置、子宮張力、孕周、孕婦BMI 等［10］。本研究發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)≥10 cm的ECV 成功率為86.7%，羊水指數(shù)＜10 cm 的ECV 失敗率達(dá)70.4%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明羊水指數(shù)≥10 cm 是影響手術(shù)成功的相關(guān)因素之一。其原因可能是羊水量會影響胎兒在宮內(nèi)的活動空間，羊水量多，胎位更容易被旋轉(zhuǎn)，ECV 的成功率也會相對高一些。有研究表明，完全臀先露孕婦ECV 的成功率低于單臀先露孕婦，可能是其操作步驟比較復(fù)雜［11］。本研究中單臀先露ECV 成功30 例，完全或不完全臀先露ECV 成功17 例、失敗16 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明單臀先露孕婦行ECV 更易成功。有學(xué)者認(rèn)為，前壁胎盤行臀位ECV 的成功率明顯低于側(cè)壁或后壁胎盤［12］。因前壁胎盤容易導(dǎo)致胎位捫及不清，增加了旋轉(zhuǎn)過程中的阻力，相比之下，其他方位的胎盤可能成功率更高，尤其是子宮后壁胎盤。

本研究在單純皮下注射硫酸特布他林下進(jìn)行臀位ECV，總成功率為65.3%，接近美國ECV 的成功率65%和國內(nèi)報(bào)道的ECV 的成功率39%～70%［13-14］。且未出現(xiàn)胎盤早剝、死胎、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。本研究中，子宮張力低的ECV 成功率高于子宮張力高者，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。多變量Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，子宮張力低與臀位ECV 的成功呈正相關(guān)（OR＞1，P＜0.05）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前30 min 使用硫酸特布他林可松弛腹壁肌肉、舒張子宮平滑肌、降低子宮肌張力、相對擴(kuò)大胎兒的活動空間，更有利于ECV 的實(shí)施［15］。WEILL 等［16］的研究也證實(shí)，宮縮抑制劑用于ECV，可提高其成功率，尤其是β 受體激動劑。既往研究認(rèn)為，孕婦肥胖與ECV 失敗率有關(guān)，BMI 高的孕婦ECV 成功率低，但也有研究發(fā)現(xiàn)孕婦體質(zhì)量并不是ECV 成功與否的重要預(yù)測因子［17］。本研究中，無論是孕前BMI 還是操作前BMI均未對結(jié)果產(chǎn)生明顯影響。而在實(shí)際操作過程中，皮下脂肪過厚會對胎位的判斷產(chǎn)生不利影響，會增加操作的難度，導(dǎo)致手術(shù)者加大操作力度，增加孕婦的不適感和緊張感，導(dǎo)致ECV 失敗。