胡成琛 李國棟 李為民*

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）指排除食管胃底靜脈曲張破裂出血以外，以屈氏韌帶以上消化道引起的出血，常見出血病因有消化道潰瘍、上消化道腫瘤、急性胃黏膜病變、賁門撕裂癥、Dieulafoy 病變、胃腸手術(shù)后吻合口周病變等。ANVUGIB 早期行內(nèi)鏡檢查可及早明確出血病因，并對出血病灶給予微創(chuàng)、安全、高效的止血治療，較藥物保守治療明顯降低再出血率。當(dāng)前內(nèi)鏡止血成功率為76%～92%，其中初次止血成功率為84%，再次內(nèi)鏡止血成功率僅為5.76%［1］。因此，有效的初次內(nèi)鏡治療是ANVUGIB 治療的重點(diǎn)。對于內(nèi)鏡止血難以治愈或反復(fù)內(nèi)鏡止血后仍大量出血的患者，應(yīng)考慮行血管介入治療［2-3］，包括胃十二指腸動脈、胃左動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，對造影劑外溢或病變部位血管行血管加壓素、去甲腎上腺素或明膠海綿栓塞止血［4］。無論是內(nèi)鏡止血還是介入止血，術(shù)后均可出現(xiàn)治療失敗再出血的案例。因此，本文探討影響ANVUGIB行內(nèi)鏡止血和介入止血治療成敗的危險(xiǎn)因素，通過限制或避免危險(xiǎn)因素，提高止血療效，降低再出血和死亡率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019 年1 月至2022 年6 月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院108 例ANVUGIB 患者的臨床資料，均行內(nèi)鏡止血治療，14 例患者因首次內(nèi)鏡止血失敗，考慮內(nèi)鏡止血不成功行血管介入治療。ANVUGIB 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①癥狀與體征，若患者出現(xiàn)嘔血和黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立。②內(nèi)鏡檢查：無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，口服藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑；②資料不全的患者。內(nèi)鏡（或介入）止血成功指首次內(nèi)鏡（或介入）止血治療成功止血，且在住院期間未發(fā)生再出血；內(nèi)鏡（或介入）治療失敗定義為經(jīng)內(nèi)鏡（或介入）止血治療仍有持續(xù)出血或內(nèi)鏡（或介入）治療成功止血后出現(xiàn)再出血。再出血定義為經(jīng)初次止血治療，嘔血停止后再發(fā)嘔血，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色或鮮紅色血便，或大便轉(zhuǎn)黃后再發(fā)黑便，或經(jīng)大量補(bǔ)液及輸血治療血壓短時間穩(wěn)定后再次出現(xiàn)血壓下降，或通過內(nèi)鏡或外科手術(shù)證實(shí)再出血為治療失敗歸為失敗組。

1.2 方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、非甾體類藥物用藥史、激素類藥物用藥史；內(nèi)鏡止血前用藥情況（質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等）、內(nèi)鏡止血時間（從開始出血至內(nèi)鏡治療時間）、內(nèi)鏡治療前出血總量（嘔血及黑便總量）、輸血總量（輸注懸浮紅細(xì)胞量）、失血性休克發(fā)生情況；出血病因（消化道潰瘍、上消化道腫瘤、賁門撕裂癥等）、出血部位（食管、胃、十二指腸和吻合口）、出血分級（Forrest）、潰瘍直徑、內(nèi)鏡止血方式（包括金屬鈦夾夾閉止血、高頻電凝止血、高滲鈉-腎上腺素溶液注射、鈦夾夾閉+高滲鈉-腎上腺素溶液注射、1 ∶10,000 去甲腎上腺素冰鹽水噴灑、氬離子束凝固術(shù)）。內(nèi)鏡治療前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、血白蛋白、肌酐、尿素氮、凝血酶原時間、部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2或Fisher 精確檢驗(yàn)。多因素分析用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析 108 例接受內(nèi)鏡治療的ANVUGIB患者中男85 例、女23 例，年齡20～83 歲，首次內(nèi)鏡止血成功為86 例，內(nèi)鏡止血失敗22 例，其中14 例內(nèi)鏡止血失敗后行血管介入止血治療，1 例行外科手術(shù)治療，7 例拒絕治療自動出院。14 例血管介入治療患者中8 例介入止血成功，6 例止血失敗。ANVUGIB 患者出血病因包括十二指腸潰瘍49 例、胃潰瘍30 例、食管潰瘍1 例、上消化道腫瘤6 例、賁門撕裂癥18 例、急性糜爛出血性胃炎2 例及手術(shù)吻合口病變2 例。

2.2 內(nèi)鏡止血失敗的影響因素分析 單因素分析顯示，年齡、非甾體類藥物用藥史、激素用藥史、出血總量、出血病因、失血性休克、潰瘍直徑、血紅蛋白、白蛋白、凝血酶原時間、D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。Logistic 回歸分析顯示，失血性休克、潰瘍直徑ANVUGIB 內(nèi)鏡止血失敗的危險(xiǎn)因素（見表2）。

表1 內(nèi)鏡止血失敗單因素分析

表2 內(nèi)鏡治療失敗的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.3 介入治療失敗的危險(xiǎn)因素分析 白蛋白和血小板水平在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 介入治療組間危險(xiǎn)因素比較

3 討論

本研究顯示，高齡是影響內(nèi)鏡止血失敗的一個危險(xiǎn)因素。高齡患者胃黏膜退行性改變，黏膜防御機(jī)制減弱，胃黏膜血流減少，黏膜愈合能力下降，致止血困難。非甾體類藥物和激素類藥物使用也影響內(nèi)鏡止血效果。非甾體抗炎藥引起上消化道損傷是因環(huán)氧化酶（COX）抑制及黏膜前列腺素相對缺乏，致黏膜保護(hù)屏障減弱，進(jìn)而發(fā)生繼發(fā)性酸相關(guān)潰瘍。研究表明，非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素是老年人消化道出血的危險(xiǎn)因素，每年3.0%～4.5%老年患者因服用非甾體抗炎藥致胃腸道事件（包括出血、穿孔及梗阻等）［6-7］。消化道潰瘍作為本研究中最多見的ANVUGIB 病因，大潰瘍（直徑＞2 cm）一定程度影響內(nèi)鏡止血的成功率。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)大潰瘍（OR=2.01，95% CI：1.21～2.80）是內(nèi)鏡治療潰瘍性出血后再出血的重要預(yù)測因素［8］。在選擇內(nèi)鏡止血方案上，徐麗團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下鈦夾止血對IIa 和IIb 患者的止血有效率達(dá)93.75%［9］，本項(xiàng)目超1/3 的患者選擇內(nèi)鏡下鈦夾夾閉止血，但潰瘍累及大血管或存在凝血功能異常時，仍可致再出血發(fā)生。大量血液流失是內(nèi)鏡止血失敗的危險(xiǎn)因素之一，當(dāng)合并失血性休克內(nèi)鏡治療失敗率是血流動力學(xué)穩(wěn)定的78.45 倍。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的消化道出血，及時液體復(fù)蘇顯得比急診內(nèi)鏡更重要［5］。有效液體復(fù)蘇可糾正失血性休克，同時需要關(guān)注血紅蛋白、白蛋白、凝血酶原時間及D-二聚體指標(biāo)的變化。22 例內(nèi)鏡止血失敗患者中血紅蛋白和白蛋白較內(nèi)鏡成功組偏低，而凝血酶原時間和D-二聚體較成功內(nèi)鏡功組偏高。推測低白蛋白血癥與ANVUGIB所致的白蛋白丟失有關(guān)，ANVUGIB 老年患者合并低蛋白血癥可致死亡率增加［10-11］。隨著ANVUGIB 出血量增加，凝血酶原時間延長、D-二聚體增加，進(jìn)而DIC的發(fā)生率、再出血發(fā)生率及病死率可隨之升高?？傊焖儆行У募m正各項(xiàng)危險(xiǎn)因素可能是提高內(nèi)鏡下止血成功率的關(guān)鍵。

介入止血作為內(nèi)鏡止血失敗的首選治療方案之一，有研究顯示，影響介入止血的臨床因素包括血紅蛋白濃度、凝血功能障礙、造影劑外滲和多支血管栓塞等［12］。本研究認(rèn)為內(nèi)鏡止血失敗再行血管介入止血治療的成敗與白蛋白減少和血小板減少密切相關(guān)。血小板具有聚集、黏附的生理功能，與凝血因子相互聯(lián)系，在消化道止血過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用［13］。劉偉等［14］認(rèn)為血小板與ANVUGIB 危險(xiǎn)程度有關(guān)，多數(shù)死亡患者存在低血小板表現(xiàn)。因此，提高血小板和白蛋白水平，有利于血管介入治療成功止血。

綜上所述，內(nèi)鏡止血作為ANVUGIB 首選治療方案，積極輸血，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，是提高止血治療成功的關(guān)鍵；內(nèi)鏡止血失敗后行血管介入止血，需提前評估白蛋白和血小板水平，控制該危險(xiǎn)因素將提高介入止血的療效。