胡柏琦 馬駿*

缺血性腦卒中是由于腦動脈迅速或漸進性發(fā)生狹窄或閉塞，導致大腦區(qū)域血流灌注嚴重減少的一種神經(jīng)系統(tǒng)急癥［1］，腦卒中發(fā)生的主要危險因素之一即是高血壓［2］，其與動脈粥樣硬化關系密切，是腦卒中的危險因素［3-4］，積極有效控制血壓能將腦梗死的發(fā)病率降低50%左右［5］。血管緊張素Ⅱ 1 型受體拮抗劑能夠降低缺血性腦卒中患者的嚴重程度［6］。與其他ARB 類藥物相較，奧美沙坦與血管緊張素II 1 型受體的結合水平更高，起效更快，具有較強的降壓作用［7］。本文探討奧美沙坦酯對急性非心源性腦卒中合并原發(fā)性高血壓患者在不同降壓時機對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021 年6 月至2022 年11 月本院未溶取栓的急性缺血性腦卒中患者，且需符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性腦卒中的診斷標準：（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀體征持續(xù)＞24 h；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI 排除腦出血。納入標準：①發(fā)病72 h 內(nèi)入院；②有原發(fā)性高血壓病史；③入院首次血壓測量SBP ≥140 mmHg 和或DBP ≥90 mmHg，且SBP＜200 mmHg、DBP＜140 mmHg；④年齡≥18 歲；⑤本次發(fā)病時未行溶栓及取栓治療。排除標準：①經(jīng)CT 提示有腦出血或有腦卒中伴出血轉化；②有凝血功能障礙；③合并有重度心衰、重度慢性阻塞性肺疾病、重度肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴重內(nèi)科疾??；④繼發(fā)性高血壓；⑤有靜脈溶栓或機械取栓治療史；⑥進展性卒中；⑦心源性卒中。依據(jù)患者的用藥情況，將患者分為A 組（急性腦卒中發(fā)病72 h 內(nèi)開始使用奧美沙坦酯降壓）、B 組（急性腦卒中發(fā)病72 h 后開始使用奧美沙坦酯降壓）、C 組（住院期間未使用降壓藥物治療）。

1.2 方法 （1）收集資料：包括個人史（性別、年齡、職業(yè)、吸煙史、飲酒史）；基礎疾病（高血壓、糖尿病、腦卒中）；實驗室檢測（血常規(guī)、肝功能、血脂、腎功能、尿酸、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白等、凝血功能等）；影像學檢查（顱腦MRI、頭頸部CTA 或MRA）；腦卒中相關病情（發(fā)病時間、神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)、病灶特點、TOAST 分型）；血壓（入院時血壓、啟動降壓治療的時間）；相關神經(jīng)系統(tǒng)量表（NIHSS 評分及mRS評分）：入院時、出院時及隨訪3 個月時評估。（2）隨訪：對出院后患者進行3 個月隨訪，通過門診復診或電話聯(lián)系評估患者預后情況，預后情況由主要指標及次要指標組成。①主要指標：隨訪3 個月時的NIHSS 評分、mRS 評分及評分改變量；良好預后組為NIHSS 評分改善≥3 分或mRS 評分改善≥2 分；一般預后組為NIHSS 評分改善＜3 分或mRS 評分改善＜2 分。②次要指標：復發(fā)率（腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作復發(fā)）；死亡率（非意外事件死亡）；出血事件（消化道出血、腦出血、鼻出血等）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，若符合方差齊性，用F檢驗；否則，用welch 檢驗。偏態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，用Kruskal-Wallis 秩和檢驗，進一步多重比較用Bonferroni 法。計數(shù)資料以n（%）表示，用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。采用多因素Logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 215 例患者，有5 例失訪，共210例納入研究，其中男142 例，女68 例；年齡30～90（61.23±11.98）歲。

2.2 三組基線資料比較 見表1。

表1 三組基線資料比較

2.3 不同降壓時機對預后的影響 所有患者均未出現(xiàn)腦卒中復發(fā)或死亡事件。共有5 人發(fā)生出血情況，均為消化道出血表現(xiàn)，其中A 組1 人，B 組1 人，C 組3人。見表2。

表2 三組隨訪指標比較

2.4 腦卒中類型及降壓時機對預后的影響 在75例大動脈粥樣硬化型腦梗死中，15 例在發(fā)病72 h 內(nèi)啟動降壓，22 例發(fā)病72 h 后啟動降壓，38 例未啟動降壓治療。見表3。

表3 大動脈粥樣硬化型腦梗死的不同降壓時機組隨訪指標比較

2.5 基線收縮壓水平及降壓時機對預后的影響 根據(jù)患者入院時收縮壓水平，將其分為4 組：A2組：140 mmHg ≤SBP＜150 mmHg（n=47）、B2 組：150 mmHg ≤SBP＜160 mmHg（n=56）、C2 組：160 mmHg ≤SBP＜170 mmHg（n=56）、D2 組：SBP ≥170 mmHg（n=51），見表4。

表4 不同基線收縮壓水平不同降壓時機組隨訪指標比較

2.6 影響預后的單因素分析 見表5。

表5 影響預后的單因素分析

2.7 多因素分析 降壓時機、入院NIHSS 評分、入院mRS 評分、出院NIHSS 評分是影響預后的重要因素，見表6。

表6 影響預后的多因素分析

3 討論

本研究結果顯示，＞72 h 啟動降壓與72 h 內(nèi)降壓相比可能引起更好的預后，與目前的研究結果基本一致［8-9］，這可能與急性腦梗死早期腦血流量的自動調(diào)節(jié)功能相關。對于有高血壓的急性腦梗死患者，在發(fā)病的第一周里有三種常見的血壓波動模式：48 h 內(nèi)迅速下降，延遲48 h 后下降，或維持在持續(xù)高位［10］；也有研究表明血壓在患者入院后的前4 d 會自發(fā)迅速下降［11］。本研究納入的合并原發(fā)性高血壓患者，大多數(shù)在腦卒中發(fā)病前使用過降壓藥［12］。若在發(fā)病72 h 內(nèi)即啟動降壓治療，可能使血壓下降過快或過低而導致腦內(nèi)灌注不足，從而導致預后不佳。SHIN 等［13］研究認為在腦卒中發(fā)病后2 h 內(nèi)，收縮壓與功能預后呈非線性u 型關系，收縮壓在164 mmHg 時預后最差。在發(fā)病后8～24 h，收縮壓與功能預后間呈線性關系，收縮壓越高，功能預后越好。在發(fā)病后48～72 h，收縮壓與功能預后呈j 型關系，收縮壓在123 mmHg 時預后最差。根據(jù)所描述的圖形可知，在腦卒中發(fā)病后的72 h 內(nèi)將收縮壓維持在一個較高的水平，可能會帶來更好的預后。但在腦卒中發(fā)作后24 h 內(nèi)收縮壓軌跡與復發(fā)性血管事件的研究中，急性收縮壓升高組和持續(xù)高收縮壓組發(fā)生復合事件（復發(fā)性卒中、心肌梗死和全因死亡的復合事件）的風險均增加［14］，兩個研究結論存在矛盾。收縮壓與預后的關系并非呈單向變化趨勢，將發(fā)病后24 h 內(nèi)的時間進行更為細致劃分并監(jiān)測血壓的動態(tài)變化值得臨床進一步研究證實。

與心源性腦卒中相比，大動脈粥樣硬化型及小動脈閉塞型腦卒中存在高血壓的風險更大，且不同腦卒中亞型之間通過降壓藥物降低血壓的效果存在差異［15］。在本研究中，三種降壓時機對大動脈粥樣硬化型腦梗死的預后影響不大，這與國內(nèi)已發(fā)表的結果相符［16］。雖有研究表明大動脈粥樣硬化型腦梗死患者入院后首個24 h 內(nèi)的血壓變異較大會影響出院時的預后功能［17］，但大動脈粥樣硬化型腦梗死只影響患側腦血流自動調(diào)節(jié)功能［18］，且本研究中大多數(shù)大動脈粥樣硬化型腦梗死的早期降壓治療在發(fā)病24 h 后啟動。應謹慎在發(fā)病24 h 內(nèi)對大動脈粥樣硬化型腦梗死患者進行降壓治療。

由于大動脈粥樣硬化型腦梗死存在低灌注可能，升高血壓可以改善顱內(nèi)灌注阻止病情進展，但同時過高的血壓可能增加腦水腫、腦出血風險，因此腦卒中急性期的血壓控制相當棘手。目前國內(nèi)外已發(fā)表的文章以20 mmHg 為標準對基線收縮壓進行分層研究，但所得到的結果尚不一致［19-20］。本研究以10 mmHg 為分層標準，結果表明在收縮壓≥170 mmHg 水平時，與未降壓相比，＜72 h 啟動降壓更有利于改善預后；而在其他三個收縮壓水平，降壓時機對預后的影響無明顯差別。這可能與高水平基礎收縮壓與降壓治療間存在正向的相互作用有關［21］。因此早期對腦卒中合并嚴重高血壓的患者進行精準選擇并個體化降壓治療可能會改善預后。

本研究使用的降壓藥物為奧美沙坦酯，具有降壓作用強，起效快，長效，耐受性好等特點［22］，可以迅速、平穩(wěn)降低患者血壓水平及血壓變異指標［23］，從而減少血管內(nèi)皮細胞的損害，該作用在高齡、男性及代謝綜合征的患者中尤為顯著［24］。此外，其不僅能改善腦卒中的血流調(diào)節(jié)功能，還能改善凝血功能，延緩腎功能不全的進展［25］，抑制心肌重塑［26］。大部分合并原發(fā)性高血壓的腦卒中患者也存在多種器官臟器病變，包括腎損傷、心肌缺血、代謝綜合征等。因此，奧美沙坦酯更有利于多器官受累的腦梗死患者。

多因素分析結果提示降壓時機、入院NIHSS 評分、入院mRS 評分、出院NIHSS 評分是影響預后的重要因素，＞72 h 啟動降壓或未啟動降壓治療可能帶來更好的預后，出院NIHSS 評分越高可能導致預后較差。相關研究指出，NIHSS 評分是評估患者預后的獨立危險因素，當NIHSS 為＞7.5 時，預后不良的風險較高［27］，NIHSS評分≥10.5 與腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生相關［28］，嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥均會影響預后評定。同時，隨訪期間血壓高與卒中復發(fā)風險增加有關，降低血壓可降低卒中復發(fā)風險以及隨后的主要心血管事件［29］。因此需對出院時高NIHSS 評分的患者進行密切隨訪，積極康復功能鍛煉、規(guī)律服用卒中藥物、危險因素控制及血壓的管理顯得十分重要。