謝劍昶 童國(guó)新 何穎 紀(jì)昊 胡青青 陳森江 高貝貝 蔡麗麗 黃進(jìn)宇*

盡管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）解除了血管狹窄、閉塞，但相關(guān)的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙（CMD）是普遍存在的，且和不良預(yù)后有相關(guān)性。PCI 術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流、慢血流是典型的CMD，但還有一些CMD 患者TIMI 血流＞3 級(jí)，需要冠狀動(dòng)脈造影的微循環(huán)阻力指數(shù)（AMR）、心臟MR、心肌核素掃描等檢查才能發(fā)現(xiàn)。AMR 檢查可以實(shí)現(xiàn)更快速、方便、安全、實(shí)時(shí)評(píng)估微循環(huán)功能。本研究將通過AMR 評(píng)估PCI 術(shù)中的微循環(huán)功能變化，以分析相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年7 月至2018 年12 月本院心內(nèi)科的穩(wěn)定性冠心病患者165 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均完成冠狀動(dòng)脈造影、藥物涂層支架植入、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲（IVUS）等檢查；術(shù)前均予以充分抗血小板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影或IVUS 影像不滿意、閉塞病變、支架內(nèi)狹窄、支架擴(kuò)張不理想、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射藥物等。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)所有患者的人口學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室資料、相關(guān)輔助檢查等。冠狀動(dòng)脈造影的影像按照定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）分別在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行分析，計(jì)算出術(shù)前、術(shù)后的QFR、血流速度和AMR。在導(dǎo)絲通過后進(jìn)行IVUS 檢查，分析管腔面積、斑塊負(fù)荷，并對(duì)斑塊的成分進(jìn)行iMAP-IVUS 分析，斑塊組成類型：纖維、脂質(zhì)、壞死、鈣化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到基線水平差異對(duì)結(jié)果分析有偏倚，對(duì)術(shù)前QFR、血流速度、AMR 進(jìn)行傾向得分匹配，匹配容差為0.02，共有92 例患者匹配成功。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)信息及冠狀動(dòng)脈造影資料分析 見表1。

表1 基礎(chǔ)信息及冠狀動(dòng)脈造影資料分析

2.2 冠狀動(dòng)脈功能學(xué)和腔內(nèi)影像學(xué)的分析 在冠狀動(dòng)脈功能學(xué)的分析中，無論是匹配前還是匹配后，惡化組患者術(shù)后的血流速度更慢（P＜0.01），AMR 值更高（P＜0.01）。在IVUS 影像數(shù)據(jù)分析中，在傾向得分匹配后惡化組斑塊負(fù)荷更高（P＜0.01），斑塊體積比更高（P=0.013），管腔面積更?。≒=0.011）。在成分分析中，惡化組脂質(zhì)成分更高（P=0.035），但在傾向得分匹配后，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.271）。見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈功能學(xué)和腔內(nèi)影像學(xué)分析

2.3 術(shù)后微循環(huán)功能惡化的多因素Logistics 回歸分析 斑塊負(fù)荷過高是PCI 術(shù)后微循環(huán)功能障礙的危險(xiǎn)因素（P=0.007）。見表3。

表3 術(shù)后微循環(huán)功能惡化的多因素Logistics回歸分析

3 討論

PCI 術(shù)后出現(xiàn)CMD 是常見的現(xiàn)象，和預(yù)后不良的相關(guān)性已經(jīng)得到證實(shí)，特別是在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中伴隨的無復(fù)流現(xiàn)象是導(dǎo)管室里的噩夢(mèng)。研究發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后TIMI 血流達(dá)到3 級(jí)也存在一定比例的微循環(huán)功能障礙。根據(jù)前期研究，確定IMR＞25 的最佳Cutoff 值是AMR＞250 mmHg·s/m［1］。在本研究中，術(shù)后AMR＞250 mmHg·s/m 的比例占55.15%。壓力導(dǎo)絲操作的復(fù)雜性、安全性限制其在PCI 術(shù)后評(píng)估微循環(huán)功能的廣泛應(yīng)用。

近年來，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）相關(guān)的FFR 表現(xiàn)出和導(dǎo)絲相關(guān)的FFR 良好的一致性。特別是FAVOR III China 研究為冠狀動(dòng)脈造影相關(guān)的FFR 指導(dǎo)PCI 治療提供了循證依據(jù)［2］。在CAG-FFR 的基礎(chǔ)上，CAG-IMR也實(shí)現(xiàn)和IMR 的一致性驗(yàn)證，準(zhǔn)確性在79.8%～87.2%［3-4］。CAG-IMR 預(yù)后不良預(yù)測(cè)價(jià)值在其他研究中得到證實(shí)，Angio-IMR 預(yù)測(cè)微循環(huán)功能障礙的最佳Cutoff 值為≥25.1，大于Cutoff 值和心血管死亡和心衰再住院率顯著相關(guān)［3］。

PROSPECT 研究發(fā)現(xiàn)，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征人群中，IVUS 檢測(cè)斑塊負(fù)荷＞70%，管腔面積＜4 mm2，形態(tài)符合薄帽纖維粥樣斑塊，是預(yù)測(cè)不良風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，已經(jīng)成為介入干預(yù)的部分指征［5］。易損斑塊引起不良預(yù)后的原因不僅在于斑塊的繼發(fā)性改變，還在于增加PCI相關(guān)的微循環(huán)功能損傷。斑塊在物理壓力作用下破裂，脂質(zhì)核心暴露，碎片栓塞，炎癥因子聚集，引起CMD。在近紅外光的識(shí)別下，富含脂質(zhì)成分的斑塊在PCI 術(shù)后更易出現(xiàn)心肌損傷［6］。在本研究中，用iMap-IVUS 為代表的射頻冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲影像對(duì)斑塊成分進(jìn)行識(shí)別，發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)成分和微循環(huán)功能障礙存在相關(guān)性，但在匹配后這一結(jié)果未能進(jìn)一步證實(shí)。未來需要更大樣本量進(jìn)行補(bǔ)充研究。

還有較多原因參與了PCI 相關(guān)的微循環(huán)功能障礙和不良預(yù)后。糖尿病、高低密度脂蛋白、高血壓等因素可能有相關(guān)性，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)［7-8］。在STEMI 的急診PCI 過程中，支架過度擴(kuò)張和無復(fù)流有相關(guān)性［9］，最近的一些研究對(duì)于支架擴(kuò)張程度和微循環(huán)功能障礙有更進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)。基于QFR 的AMR 在急診PCI 術(shù)中評(píng)估了不同支架擴(kuò)張程度對(duì)微循環(huán)及預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)支架過度擴(kuò)張（＞100%）是無復(fù)流和主要心血管不良事件MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而70%～80%的支架輕微擴(kuò)張不是其危險(xiǎn)因素［10］。本研究中，納入患者支架擴(kuò)張不小于80%，且無過度擴(kuò)張，以避免偏倚因素的干擾。

術(shù)前充分應(yīng)用抗血小板藥物可以減少PCI 相關(guān)的CMD，特別是替格瑞洛在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的廣泛應(yīng)用后，相比氯吡格雷在微循環(huán)保護(hù)上更具有優(yōu)勢(shì)［11-12］。術(shù)前靜脈應(yīng)用替羅非班的重要性也隨之下降，但在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射途徑上更有顯著意義［13］。冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射藥物（硝普鈉、尼可地爾、腺苷、維拉帕米、山莨菪堿等）可以短時(shí)間內(nèi)改善微循環(huán)功能，從而改善預(yù)后，特別是在急診PCI 術(shù)中預(yù)防和治療無復(fù)流現(xiàn)象［14］。本中心習(xí)慣使用尼可地爾、硝酸甘油、替羅非班等藥物作為冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥?？紤]到藥物應(yīng)用后短期內(nèi)會(huì)影響血流速度，本研究剔除了冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用藥物后的影響。

綜上所述，通過冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲和無壓力導(dǎo)絲的微循環(huán)功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，病變處的管腔面積過小，斑塊負(fù)荷過重與PCI 術(shù)后微循環(huán)功能惡化有相關(guān)性。斑塊負(fù)荷過高是微循環(huán)惡化的危險(xiǎn)因素。