葉天湛

(江門市人民醫(yī)院麻醉科,廣東省江門市 529000)

結(jié)直腸癌是臨床較常見的消化道惡性腫瘤,其早期多無特異性癥狀,容易被忽視,確診時腫瘤大多已經(jīng)侵犯漿膜,或轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、肝臟等,或侵犯周圍器官,發(fā)展為中晚期腫瘤[1]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常見手段,手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)。腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢,且臨床效果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng),在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[2]。良好的麻醉是手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ),適量增加麻醉藥物劑量在一定程度上可獲得較好的麻醉結(jié)果[3],但是藥物用量過大可能會造成麻醉藥物過多積蓄在體內(nèi),導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生。腦氧飽和度與術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦局部缺血、圍術(shù)期腦血管不良事件相關(guān),是反映腦氧供需與腦缺血關(guān)系的可靠指標(biāo)[4]。基于此,本研究通過聯(lián)合監(jiān)測術(shù)中腦氧飽和度與腦電雙頻指數(shù),進(jìn)一步加強(qiáng)全麻術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測管理質(zhì)量,旨在分析聯(lián)合監(jiān)測對結(jié)直腸癌根治術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)術(shù)前經(jīng)超聲檢查確認(rèn)無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;(2)術(shù)前經(jīng)腸鏡、病理檢查確診為結(jié)直腸癌,且均行擇期手術(shù);(3)術(shù)后可接受本研究所采取的客觀評價者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)存在交流、視覺或聽力障礙;(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛粘連;(3)合并精神分裂、抑郁等精神疾病或存在酗酒史、藥物濫用史;(4)有腹部大手術(shù)史;(5)并發(fā)腸梗阻、穿孔等急性疾病,術(shù)前接受過放療、化療者;(6)合并其他部位惡性腫瘤;(7)因其他原因無法放置腦氧電極。選取我院2018年1月1日至2020年1月1日收治的100例結(jié)直腸癌患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組(50例)與觀察組(50例)。其中對照組男31例,女19例;年齡39～76(57.86±3.05)歲;體重指數(shù)(22.55±1.72)kg/m2;分化程度:高分化13例,中分化27例,低分化10例;術(shù)后病理分期:Ⅲ期19例,Ⅱ期16例,Ⅰ期15例。觀察組男32例,女18例;年齡37～75(56.82±3.75)歲;體重指數(shù)(23.16±1.88)kg/m2;分化程度:高分化14例,中分化26例,低分化10例;術(shù)后病理分期:Ⅲ期20例,Ⅱ期17例,Ⅰ期13例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、分化程度、術(shù)后病理分期比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者對研究內(nèi)容知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均接受常規(guī)術(shù)前檢查:組織活檢、結(jié)腸鏡、盆腹腔CT/MRI、肺功能、左心功能、心臟彩超、胸部正側(cè)位X線片、常規(guī)腹部彩超、常規(guī)心電圖、腫瘤標(biāo)記物檢測[血清癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原(carbohydrate antigen, CA)125、CA199、CA72-4等]、血型鑒定、乙肝五項(xiàng)、免疫三項(xiàng)、凝血檢查、電解質(zhì)、肝腎功能、三大常規(guī)等。術(shù)前將可能對手術(shù)造成影響的基礎(chǔ)疾病加以控制,糾正患者的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、貧血狀態(tài),確保癌癥無其他臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常規(guī)禁飲禁食,開放靜脈通道,行全身麻醉,麻醉常規(guī)采用丙泊酚、瑞芬太尼,視術(shù)中情況選擇性使用麻黃堿、去氧腎上腺素。

1.2.2 腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) 建立氣腹,氣腹壓力控制在12～14 mmHg,置入腹腔鏡,根據(jù)鏡下觀察情況調(diào)整腹腔鏡焦距,在腹腔鏡監(jiān)視下,在腹部兩側(cè)分別將套管置入trocar孔,建立工作通道,然后再置入直徑1.2 cm套管,探查腹腔、病灶位置,同時判斷腹腔內(nèi)是否存在臟器轉(zhuǎn)移、腫瘤是否侵襲漿膜,以及確定腫瘤部位,充分暴露結(jié)腸系膜。將乙狀結(jié)腸系膜游離,再分離直腸間隙,將直腸斷端應(yīng)用腸鉗夾住,將氣腹暫時關(guān)閉,留取腫瘤組織,將結(jié)腸離斷,最后將病變處腸管離斷。再將斷端吻合后,縫合,完成手術(shù)。

1.2.3 術(shù)中監(jiān)測 對照組采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測,腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀及其電極探頭均由Covidien公司提供,型號為ISVISTA Monitoring System,腦電雙頻指數(shù)值為40～60。觀察組術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)+腦氧飽和度聯(lián)合監(jiān)測,腦氧飽和度監(jiān)測儀及其電極探頭均由Somanetics公司提供,型號為(INVOS5100BTM)INVOS cerebral oximeter sensors。腦氧飽和度僅僅是記錄,無法觀察絕對數(shù)值,術(shù)中保證腦氧飽和度≥95%。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)(麻醉起效時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中尿量及手術(shù)時間)、術(shù)中用藥情況(丙泊酚、瑞芬太尼、麻黃堿、去氧腎上腺素)、蘇醒期指標(biāo)(Ramsay鎮(zhèn)靜評分、自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間)、術(shù)后不同時間段簡易智能精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)量表評分與譫妄情況[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示,組間比較采用檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的麻醉起效時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中尿量及手術(shù)時間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)中用藥情況比較 觀察組患者的術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于對照組,麻黃堿、去氧腎上腺素使用率低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的術(shù)中用藥情況比較

2.3 蘇醒期指標(biāo)比較 觀察組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組,自主呼吸恢復(fù)時間與拔管時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的蘇醒期指標(biāo)比較 (x±s)

2.4 MMSE評分及譫妄情況比較 術(shù)前,兩組患者的MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后4 h、12 h MMSE評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);術(shù)后72 h內(nèi),觀察組患者譫妄發(fā)生率低于對照組(2.00%vs.22.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者的MMSE評分及譫妄情況比較

3 討 論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,目前其治療方式首選外科手術(shù)切除,該法能夠有效改善患者的預(yù)后[9]。良好的麻醉效果是手術(shù)安全的重要保障,而全身麻醉的麻醉深度與麻醉藥用量密切相關(guān)。傳統(tǒng)全身麻醉術(shù)通過監(jiān)測生命體征,再根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)給藥,導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物使用過量、過少的情況時有發(fā)生,患者的血流動力學(xué)參數(shù)波動明顯,麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。因此,需要更精準(zhǔn)地監(jiān)測麻醉深度,以提高麻醉質(zhì)量及手術(shù)安全性。

腦電雙頻指數(shù)是用于監(jiān)測麻醉深度的重要指標(biāo),在麻醉領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[11]。但臨床發(fā)現(xiàn),單純依靠腦電雙頻指數(shù)難以滿足實(shí)際需求,還應(yīng)聯(lián)合其他監(jiān)測指標(biāo),以幫助臨床醫(yī)生與麻醉醫(yī)師綜合評估麻醉質(zhì)量,進(jìn)而提高圍術(shù)期安全性。研究[12-13]顯示,腦氧飽和度是一項(xiàng)較重要的指標(biāo),與患者的腦部安全聯(lián)系較密切,與全麻手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生密切相關(guān)。無創(chuàng)近紅外光譜技術(shù)可以對細(xì)小的位置進(jìn)行檢測,通過監(jiān)測患者的局部腦氧飽和度,實(shí)時反映腦組織的氧供需關(guān)系。故聯(lián)合監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)和腦氧飽和度,可增加麻醉安全性。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于對照組,麻黃堿、去氧腎上腺素使用率低于對照組,Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組,自主呼吸恢復(fù)時間與拔管時間短于對照組(均P<0.05)。提示術(shù)中聯(lián)合監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)和腦氧飽和度,可有效減少麻醉藥物用量,改善鎮(zhèn)靜效果,且可縮短自主呼吸恢復(fù)與拔管時間。

譫妄是外科手術(shù)后(多為全身麻醉手術(shù)后)最常見的并發(fā)癥之一,其多發(fā)生于全麻手術(shù)后72 h內(nèi),是一種急性的、可逆的暫時性神經(jīng)功能紊亂狀態(tài),患者表現(xiàn)為明顯的意識紊亂、認(rèn)知功能障礙,且可能伴有睡眠-覺醒周期紊亂、精神活動力下降等癥狀。研究[14]顯示,11%～51%的患者在手術(shù)后會發(fā)生譫妄,而且其發(fā)生率隨年齡的增長而升高。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后4 h、12 h的MMSE評分均高于對照組,術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對照組(均P<0.05),提示聯(lián)合監(jiān)測腦氧飽和度與腦電雙頻指數(shù)可加快患者的智力狀態(tài)恢復(fù),降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)可能會導(dǎo)致大腦功能改變,但這種改變是可逆的,隨著藥物在體內(nèi)代謝清除,麻醉作用也會逐漸消失?？梢娀颊叩男g(shù)后蘇醒時間與麻醉藥的用量密切相關(guān)[15]。聯(lián)合監(jiān)測腦氧飽和度與腦電雙頻指數(shù)可以更精準(zhǔn)地把控麻醉深度,減少麻醉藥用量,降低麻醉對大腦的抑制作用,促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒,同時也避免麻醉過深引起的術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述,在結(jié)直腸癌根治術(shù)中,聯(lián)合監(jiān)測腦氧飽和度與腦電雙頻指數(shù),可減少術(shù)中麻醉藥物用量,改善鎮(zhèn)靜效果,縮短患者自主呼吸恢復(fù)時間與拔管時間,加速術(shù)后的智力恢復(fù),降低術(shù)后譫妄發(fā)生率,效果理想。