王照卿 韋寶堂 韓 琦 韋善華 龍振江 陳穎穎 韋永安

(河池市第一人民醫(yī)院骨科,廣西河池市 546300)

經(jīng)過多年發(fā)展,經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除技術(shù)日漸成熟并越來越流行。在腰5/骶1(L5/S1)節(jié)段,脊柱外科醫(yī)生往往更傾向于使用后路經(jīng)椎板間入路進(jìn)行椎間盤切除[1]。但經(jīng)椎板間入路常需要全身麻醉,對神經(jīng)組織牽拉和干擾較多,且不能進(jìn)行對側(cè)減壓,因此仍有眾多學(xué)者建議使用經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行L5/S1椎間盤切除[2]。經(jīng)椎間孔入路具有其獨特優(yōu)勢,包括可在局部麻醉下完成手術(shù)、安全性高、可處理極外側(cè)椎間盤突出、可進(jìn)行雙側(cè)減壓、手術(shù)費用相對較低等優(yōu)勢[3]。但由于高髂嵴遮擋、L5/S1椎間孔較小、骶1上關(guān)節(jié)突高尖、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大等解剖學(xué)特點,傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路在L5/S1椎間盤切除中存在較大困難,常需要切除部分上關(guān)節(jié)突進(jìn)行椎間孔成形[4]。

目前臨床上應(yīng)用較多的椎間孔成形技術(shù)主要包括透視下骨鉆和環(huán)鋸技術(shù),但這些方法存在效率低、風(fēng)險較高、透視次數(shù)多等問題[5]。近年來,出現(xiàn)了可視化椎間孔成形術(shù),具體包括椎間孔直視下動力磨鉆、鏡下骨刀、鏡下環(huán)鋸等技術(shù),可有效降低神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險,減少透視次數(shù)[6]。其中,鏡下環(huán)鋸技術(shù)由于操作簡便、手術(shù)效率高等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用[7]。以腰4椎體下緣為界,髂嵴最高點高于腰4椎體下緣定義為高髂嵴。我們嘗試將鏡下環(huán)鋸椎間孔成形技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡行L5/S1椎間盤切除,取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月至2021年12月我院收治的100例L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥患者為研究對象,均接受可視化環(huán)鋸椎間孔成形術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出癥[8],突出節(jié)段為L5/S1;(3)經(jīng)保守治療6周,臨床癥狀不緩解,具有手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在腰椎滑脫、腰椎峽部裂、腰椎失穩(wěn)、椎間隙明顯塌陷、黃韌帶顯著肥厚(厚度≥3 mm)、脊柱結(jié)核、脊柱感染、脊柱骨折等情況;(2)既往有脊柱手術(shù)治療史;(3)合并馬尾神經(jīng)綜合征;(4)合并糖尿病周圍神經(jīng)病變;(5)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等免疫系統(tǒng)疾病;(6)合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,如惡性腫瘤、慢性腎功能不全等。

根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),分別將基線資料相近的高髂嵴患者(高髂嵴定義為髂嵴最高點高于腰4椎體下緣)和正常髂嵴患者納入觀察組及對照組,每組50例。所有患者均表現(xiàn)為典型的腰痛伴下肢放射性疼痛。其中觀察組男29例,女21例;年齡(48.1±4.6)歲;病程3～33(20.8±3.6)個月;合并跖屈肌力減弱(Ⅳ級)5例;BMI(23.8±3.6)kg/m2。對照組男、女均為25例;年齡(51.6±5.3)歲;病程2～36(23.4±5.0)個月;合并跖屈肌力減弱(Ⅳ級)6例;BMI(24.0±4.0)kg/m2。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有手術(shù)均由我科同一團(tuán)隊醫(yī)師完成?；颊吒┡P于脊柱手術(shù)托架上,標(biāo)記棘突正中線及髂嵴線,透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。以目標(biāo)椎間隙為中心,于患側(cè)向外10～12 cm(對于觀察組患者,需向頭端傾斜角度更大以避開髂嵴)為椎間孔鏡穿刺點。用0.5%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉直至上關(guān)節(jié)突。以穿刺點為中心作8 mm長的手術(shù)切口,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級插入皮膚擴張器。沿皮膚擴張器插入可視化旋切工作套管,去除擴張器,置入椎間孔鏡(德國Joimax公司,型號:S168D),椎間孔鏡直視下旋切鋸除部分上關(guān)節(jié)突尖部腹側(cè)(對于觀察組患者,需擴大上關(guān)節(jié)突尖部切除范圍,并行上位椎體下關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分和骶1椎體后上緣切除以保證操作空間[9])。利用髓核鉗夾出所切除骨塊。取出椎間孔鏡,沿可視化旋切工作套管插入導(dǎo)桿,將可視化旋切工作套管替換為7.5 mm工作套管,取出導(dǎo)桿,插入椎間孔鏡。辨認(rèn)黃韌帶、后縱韌帶、椎間盤、神經(jīng)根及硬膜囊等組織,利用髓核鉗切除突出的椎間盤,射頻消融行椎間盤髓核成形術(shù)。探查確認(rèn)突出的椎間盤切除徹底后,拔出工作管道,縫合切口。本研究中觀察組的主要操作差異在于穿刺路徑向頭側(cè)傾斜角度更大和椎間孔成形范圍。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時間及住院費用等指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[10-11]。兩組均于術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查腰椎MRI觀察髓核摘除情況,尤其注意觀察是否存在頭端髓核殘留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量均明顯多于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);兩組患者的住院時間、住院費用比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 VAS評分比較 術(shù)前,兩組患者的VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月,兩組患者的VAS評分均低于術(shù)前,且觀察組上述各時點的VAS評分均比對照組高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的VAS評分比較 (x±s,分)

2.3 ODI評分比較 術(shù)前,兩組患者的ODI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月,兩組患者的ODI評分均低于術(shù)前,而觀察組上述各時點的ODI評分與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的ODI評分比較 (x±s,分)

2.4 并發(fā)癥情況比較 觀察組髓核頭端殘留5例、硬膜損傷2例,對照組髓核頭端殘留2例、硬膜損傷1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率(14.0%vs. 6.0%)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.778,P=0.182)。

3 討 論

由于高髂嵴遮擋、L5/S1椎間孔較小、骶1上關(guān)節(jié)突高尖、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大等解剖學(xué)特點,經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡椎間盤切除常被認(rèn)為是次選的手術(shù)方案[12]。由于高髂嵴的限制,穿刺路徑與身體縱軸的角度變小,行程變長,各方向擺動的自由度降低,尤其是在頭-尾維度,導(dǎo)致穿刺時常難以精準(zhǔn)化,工作管道難以進(jìn)入椎管,手術(shù)存在較大的困難[13]。解決方案之一是切除部分上關(guān)節(jié)突進(jìn)行椎間孔成形,必要時可擴大上關(guān)節(jié)突切除范圍,同時行上位椎體下關(guān)節(jié)突的部分切除。Choi等[14]建議當(dāng)髂嵴最高點高于腰5椎弓根中點時,需要切除部分上關(guān)節(jié)突進(jìn)行椎間孔成形。

可視化環(huán)鋸技術(shù)為新近出現(xiàn)的椎間孔成形技術(shù),特點是把環(huán)鋸置于工作套管和內(nèi)鏡之間,故而可在內(nèi)鏡直視下和工作套管的保護(hù)下進(jìn)行上關(guān)節(jié)突的部分切除。與透視下椎間孔成形技術(shù)相比,可視化技術(shù)具有對穿刺點精確度要求相對不高、避免反復(fù)透視、減少神經(jīng)損傷風(fēng)險等優(yōu)點;與環(huán)鉆、磨鉆等相比,環(huán)鋸手術(shù)具有成形范圍廣、手術(shù)效率高等優(yōu)點;因此,可視化環(huán)鋸技術(shù)極大程度地降低了椎間孔成形的難度[15]。本研究總結(jié)了鏡下環(huán)鋸椎間孔成形技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡L5/S1椎間盤切除的100例患者,未出現(xiàn)因椎間孔成形失敗而需要更改手術(shù)方式的情況,患者術(shù)后VAS評分和ODI評分均較術(shù)前有顯著改善。并發(fā)癥方面,3例患者發(fā)生了硬膜囊損傷,通過臨床跟蹤觀察,發(fā)現(xiàn)該3例患者均未有硬脊膜損傷帶來頭痛、手術(shù)切口滲液、下肢神經(jīng)癥狀和大小便功能障礙等問題。提示可視化鏡下環(huán)鋸椎間孔成形技術(shù)可有效而安全地應(yīng)用于經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡L5/S1椎間盤切除。此外,可視化環(huán)鋸也可明顯減少透視次數(shù),縮短手術(shù)時間。本研究中,觀察組患者的平均透視次數(shù)為11.7次,平均手術(shù)時間為80.6 min,均少于對照組(P<0.05)。

盡管可視化鏡下環(huán)鋸技術(shù)使椎間孔成形術(shù)變得更為簡單高效,但從臨床實際操作和文獻(xiàn)回顧來看,高髂嵴仍然是影響手術(shù)的不可忽視的重要因素[16]。目前,高髂嵴仍為一個相對模糊的概念,有關(guān)高髂嵴的定義目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Song等[17]將“高髂嵴”定義為“髂嵴最高點高于腰4椎弓根下緣”,根據(jù)患者的髂嵴最高點水平對納入的接受經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡L5/S1椎間盤切除治療的76例患者分組,發(fā)現(xiàn)髂嵴最高點高于腰4椎弓根下緣的患者的手術(shù)效果較差(P<0.05)。在本研究中,我們把高髂嵴定義為“髂嵴最高點高于腰4椎體下緣”,根據(jù)髂嵴最高點水平把患者分為觀察組和對照組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組患者的手術(shù)時間、透視次數(shù)和術(shù)中出血量均較對照組顯著增多(均P<0.05);兩組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月的VAS評分和ODI評分均較術(shù)前有明顯改善,但觀察組改善效果差于對照組(P<0.05)。此外,由于受髂嵴的限制,高髂嵴常導(dǎo)致工作管道難以到達(dá)L5/S1椎間盤上緣,術(shù)中需要靈活使用柔性角度抓鉗進(jìn)行突出椎間盤髓核的摘除,但柔性抓鉗在使用過程中不易控制方向,髓核摘除較困難,容易導(dǎo)致硬脊膜損傷或頭端髓核殘留。觀察組和對照組分別出現(xiàn)5例和2例頭端髓核殘留,提示可視化鏡下環(huán)鋸技術(shù)雖然降低了L5/S1節(jié)段經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除的手術(shù)難度,但對于高髂嵴患者仍需謹(jǐn)慎,要求手術(shù)操作者具備熟練的經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)和可視化鏡下環(huán)鋸技術(shù)。

但是,本研究具有一定的局限性。首先,本研究為回顧性研究,樣本量較小,隨訪時間較短,證據(jù)等級相對較低;其次,由于技術(shù)限制,未能對術(shù)后關(guān)節(jié)突切除的范圍和椎間孔面積進(jìn)行定量評估;第三,未對椎間盤突出的位置、是否鈣化等可能影響手術(shù)的因素進(jìn)行仔細(xì)分析。

綜上所述,經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡技術(shù)通過可視化環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形,可完成L5/S1節(jié)段的椎間盤切除。即使存在髂嵴阻擋,仍可完成椎間盤突出病變的摘除及椎管、神經(jīng)根管的擴大減壓。但從臨床手術(shù)實際操作來看,在高髂嵴患者中,穿刺定位、手術(shù)通道的建立、關(guān)節(jié)突的鏡下成形、鏡下摘除突出的椎間盤組織時的難度增大。如果對椎間孔鏡技術(shù)不成熟、經(jīng)驗不足,高髂嵴阻擋會導(dǎo)致椎間孔成型不充分,手術(shù)工作通道不能正常置于突出椎間盤位置,致使鏡下不能完全摘除突出的椎間盤組織和髓核,特別是對頭端突出的髓核摘除不徹底,手術(shù)操作時間長,出血量多,增加了手術(shù)風(fēng)險,尤其是對于高齡患者。手術(shù)操作者要具備豐富的經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下椎間盤切除的手術(shù)經(jīng)驗才能在高髂嵴患者開展L5/S1節(jié)段的手術(shù)。